柯志通，陳昶春，李華明

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524500)

重型顱腦外傷是指傷后昏迷至少6 h，病情嚴(yán)重，發(fā)展快，需及時(shí)行緊急搶救及糾正休克治療，并行抗感染，盡早制定手術(shù)治療方案降低顱內(nèi)壓，清除顱內(nèi)病灶，如骨瓣開顱減壓術(shù)可起到快速清除及降低顱內(nèi)壓作用[1]。傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)去除6 cm×8 cm骨瓣，雖然也可完成治療操作，但效果局限，顱內(nèi)壓降低程度低，降低速度慢，不利于解除患者生命威脅。大骨瓣開顱減壓術(shù)去除10 cm×12 cm骨瓣，可擴(kuò)大減壓范圍，快速降低顱內(nèi)壓，利于壞死腦組織清除，提高治療效果，但該術(shù)式增加創(chuàng)傷性，是否增加術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)需深入研究[2]。為此，本次研究對(duì)大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷的效果和對(duì)顱內(nèi)感染率的影響進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2017年12月～2020年6月期間收治的療重型顱腦外傷患者155例作為資料，隨機(jī)分組，其中77例為對(duì)照組，78例為觀察組，均經(jīng)MRI或顱腦CT檢查確診，GCS評(píng)分3～8分，伴瞳孔單側(cè)或雙色散大[3]?；颊呋蚣覍僦?，簽署同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男41例，女36例，年齡20～70歲，平均(41.06±3.62)歲，受傷時(shí)間2～10 h，平均(5.86±1.03)h，受傷原因：高空墜落24例，重物砸傷30例，交通事故23例；觀察組男40例，女38例，年齡20～71歲，平均(41.42±3.86)歲，受傷時(shí)間2～10 h，平均(5.81±1.05)h，受傷原因：高空墜落26例，重物砸傷31例，交通事故21例；排除嚴(yán)重合并傷及其他器官損傷患者、神經(jīng)及血液等系統(tǒng)疾病患者、其他病因?qū)е禄杳曰颊叩取山M基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組：傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓術(shù)治療，全身麻醉，選擇顳頂或顳額切口，形狀為馬蹄形，去除6 cm×8 cm骨瓣，血腫和腦挫傷病灶清除，止血破裂血管，放置引流管，檢驗(yàn)硬腦膜，縫合硬腦膜。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。

1.2.2觀察組：大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，全身麻醉，選擇顴弓上或眼外眥與外耳道連線，耳屏前1 cm，作為切口起始端，沿耳廓后上方，相互延伸，直至頂結(jié)節(jié)至正中線旁2 cm，沿正中線向前至前額部發(fā)際下，必要時(shí)可延伸至眉間，切開皮下組織，去除10 cm×12 cm骨瓣，懸吊一圈硬腦膜，放射狀切開，顯露額葉前中部、底部、顳葉底部及顳極，血腫和腦挫傷病灶清除，止血破裂血管，放置引流管，人工腦膜及顳筋膜修補(bǔ)。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。

1.3觀察指標(biāo)：測定患者術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后4 d、術(shù)后6 d、術(shù)后8 d患者顱內(nèi)壓變化；評(píng)價(jià)兩組療效：顯效：恢復(fù)良好、正常工作和學(xué)習(xí)，CT檢查基本正常；有效：生活基本自理，但存在輕度神經(jīng)和精神障礙癥狀；無效：長期昏迷、病情無明顯改善。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。觀察術(shù)后并發(fā)癥率，包含外傷性腦膨出、腦梗死、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦積水等。

2 結(jié)果

2.1兩組顱內(nèi)壓變化比較：術(shù)前兩組顱內(nèi)壓高且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 d、術(shù)后4 d、術(shù)后6 d、術(shù)后8 d，觀察組顱內(nèi)壓持續(xù)降低，且均顯著低于對(duì)照組各時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓變化比較

2.2兩組療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)，觀察組有效率為92.31%，對(duì)照組為76.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效評(píng)價(jià)[例(%)]

2.3兩組并發(fā)癥率比較：并發(fā)癥率比較，兩組外傷性腦膨出、腦脊液漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腦梗死、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率為1.28%、1.28%、2.56%，顯著低于對(duì)照組的9.09%、9.09%、10.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥率比較[例(%)]

3 討論

顱腦外傷主要是指患者受到暴力的直接或間接作用，導(dǎo)致明顯的腦實(shí)質(zhì)損傷，出現(xiàn)血腫、顱內(nèi)水腫等，部分患者意識(shí)障礙或昏迷[4-5]。重型顱腦外傷具有發(fā)病率、致殘率及死亡率高特征，受傷后引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，顱內(nèi)壓升高，需及時(shí)行手術(shù)治療，確保降低顱內(nèi)壓，清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，解除患者危險(xiǎn)狀態(tài)[6-7]。傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓手術(shù)雖然重視血腫及壞死腦組織清除，但存在骨窗小問題，難以充分暴露額極、顳極及腦底部，清除及降低顱內(nèi)壓效果有限，而且限制外側(cè)裂靜脈回流，引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。大骨瓣開顱減壓手術(shù)雖然增加切口長度，但為術(shù)中操作創(chuàng)造有利條件，確保充分暴露，徹底清除血腫及壞死組織，而且可進(jìn)一步增加腦內(nèi)代償空間，降低顱內(nèi)高壓，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如促使顳葉鉤回疝自行復(fù)位，預(yù)防急性腦膨出，獲得良好效果[8]。但需要注意，雖然擴(kuò)大去骨瓣面積越大，顱腔代償容積越大，降低顱壓效果越好，然而受到顱腦生理功能限制，去骨瓣范圍不可無限制擴(kuò)大，否則加重病情，增加不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓持續(xù)降低，且均顯著低于對(duì)照組各時(shí)間段；療效評(píng)價(jià)，觀察組有效率為92.31%，對(duì)照組為76.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腦梗死、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率為1.28%、1.28%、2.56%，顯著低于對(duì)照組的9.09%、9.09%、10.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示大骨瓣開顱手術(shù)治療可促使患者顱內(nèi)高壓快速降低，獲得良好的療效，恢復(fù)正常狀態(tài)，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣。

綜上所述，大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷的效果較好，且術(shù)后顱內(nèi)感染率及其他并發(fā)癥率低，屬于安全可靠的手術(shù)方案。