崔紅英，李增慧

（1秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院CT室 河北 秦皇島 066300）

（2秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河北 秦皇島 066300）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠是指在女性進(jìn)行剖宮產(chǎn)之后，孕囊、胚胎在子宮切口瘢痕處發(fā)生著床，這種現(xiàn)象在以往并不多見，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)切口部妊娠的發(fā)生率也在迅速地上升之中。剖宮產(chǎn)切口部妊娠一旦漏診或誤診，將有可能引起產(chǎn)婦大出血、休克、子宮丟失等嚴(yán)重的不良后果，因此對(duì)于該病需給予盡早的準(zhǔn)確診斷，從而才能對(duì)臨床治療方案提供有價(jià)值的參考信息，改善患者預(yù)后[1-2]。本研究通過分析剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征，旨在進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI診斷水平，為臨床個(gè)體化治療提供可靠的參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2020年12月間臨床疑診剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者56例，所有患者均為先行B超檢查考慮瘢痕妊娠，然后再進(jìn)行核磁檢查，所有病例均經(jīng)清宮術(shù)后病理檢查確診。56例剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者的平均年齡為（32.17±4.52）歲，平均停經(jīng)時(shí)間（52.32±9.48）d；患者主要癥狀為陰道出血（41例），其中3例為大出血（即日出血量在300 mL以上），出血時(shí)間平均為（5.54±2.08）d；其他臨床表現(xiàn)包括下腹痛、β-HCG水平升高等，超聲檢查提示子宮前壁瘢痕處有不均勻回聲團(tuán)塊或孕囊。所有患者均具有剖宮產(chǎn)史，其中33例剖宮產(chǎn)一次，20例剖宮產(chǎn)兩次，3例剖宮產(chǎn)三次。

1.2 檢查方法

采用飛利浦1.5T MRI掃描儀進(jìn)行檢查。平掃行盆腔橫斷面T1WI、T2WI和T2WI抑脂序列掃查，矢狀面、冠狀面行T2WI掃查。增強(qiáng)掃描行橫斷面、矢狀面與冠狀面T1WI掃查。掃描序列和參數(shù)如下：快速自旋回波（TSE）T1WI序列，重復(fù)時(shí)間1 150 ms，回波時(shí)間14 ms，回波鏈數(shù)5；TSE T2WI序列，重復(fù)時(shí)間3 500 ms，回波時(shí)間80 ms，回波鏈數(shù)20；抑脂采用SPAIR序列。經(jīng)肘靜脈注入0.2 mmol/kg的Gd-DTPA作為對(duì)比劑，流率為2.0 mL/s。以上序列矩陣為256×256，層厚均為5 mm，進(jìn)行無間隔掃描。

1.3 圖像特征分析

由具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師對(duì)以下MRI圖像特征進(jìn)行雙盲分析：（1）剖宮產(chǎn)切口部妊娠的類型，依據(jù)孕囊種植深度和朝向分為外生型和內(nèi)生型兩種，前者是指孕囊種植于切口瘢痕內(nèi)部而朝向子宮肌層生長(zhǎng)，后者是指孕囊種植于切口瘢痕表面而朝向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。（2）孕囊的類型，可分為囊狀、包塊狀兩種。（3）孕囊的大小，系孕囊最大長(zhǎng)徑×最大寬徑，于矢狀面測(cè)三次并取平均值。（4）孕囊的血供，于孕囊周圍可見豐富的血管流空影、增強(qiáng)孕囊顯著強(qiáng)化為孕囊血供豐富，否則為孕囊血供缺乏。（5）孕囊與瘢痕接觸面長(zhǎng)度，于矢狀面測(cè)三次并取平均值。（6）著床處瘢痕最小厚度，于矢狀面測(cè)三次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)加以分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者M(jìn)RI檢查陽性32例，陽性率57.1%；剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征表現(xiàn)為妊娠物在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處種植；32例陽性病例中，外生型為19例，內(nèi)生型為13例，孕囊著床處瘢痕最小厚度、接觸面長(zhǎng)度、孕囊大小和血供等方面在外生型、內(nèi)生型患者間存在顯著性差異（P＜0.05）；孕囊的類型則無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征分析橫縱表頭對(duì)調(diào)下較好

3 討論

剖宮產(chǎn)切口部妊娠的治療方法包括超聲引導(dǎo)下清宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲氨蝶呤（MTX）全身化療及局部用藥、宮腔鏡手術(shù)等等。臨床研究顯示，外生型采取清宮術(shù)的術(shù)中出血量明顯較內(nèi)生型更多，臨床上發(fā)生大出血的幾率要更大[3]。臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)切口部妊娠多主張個(gè)體化治療，這與及早的診斷和術(shù)前充分的評(píng)估息息相關(guān)，影像學(xué)在其中可起到關(guān)鍵性的作用，但同時(shí)隨著對(duì)治療要求的提升，也給影像學(xué)檢查提出了更高的要求。

B超在剖宮產(chǎn)切口部妊娠的診斷中是一種重要的輔助手段，其本身診斷剖宮產(chǎn)切口部妊娠的符合率也已不低，而在B超基礎(chǔ)上對(duì)疑診剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者進(jìn)行MRI檢查，可更進(jìn)一步提高檢出率[4]。超聲在剖宮產(chǎn)切口部妊娠的診斷中有其診斷標(biāo)準(zhǔn)且通過B超能對(duì)剖宮產(chǎn)切口部妊娠類型作出初步判斷，從而對(duì)臨床治療可起到一定的指導(dǎo)作用。MRI對(duì)于機(jī)體軟組織具有出色的分辨能力和較大的觀察視野，因此在對(duì)上述信息的掌握方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已有學(xué)者建議將MRI作為剖宮產(chǎn)切口部妊娠的常規(guī)檢查手段，以達(dá)到比超聲更高的診斷準(zhǔn)確率。剖宮產(chǎn)切口部妊娠在MRI影像上具有其特征性的表現(xiàn)，可對(duì)瘢痕處妊娠物種植進(jìn)行很好的顯示，MRI圖像中孕囊的形態(tài)可呈囊狀或包塊狀，前者邊界清楚，囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)可有斑片狀實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化，為少部分胚胎或絨毛組織，在部分病例中可見囊內(nèi)出血；后者則邊界模糊，與子宮肌層缺少清晰的界限，增強(qiáng)掃描下為不規(guī)則強(qiáng)化表現(xiàn)，提示囊壁與較多的絨毛、蛻膜、出血凝塊組織相混合，這種情況下常需與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或不全流產(chǎn)等相互鑒別，可依據(jù)MRI影像特征對(duì)瘢痕與包塊之間的關(guān)系進(jìn)行分析來進(jìn)一步闡明。

除了通過MRI來對(duì)剖宮產(chǎn)切口部妊娠作出明確診斷外，通過MRI顯示的一些信息，還有助于臨床評(píng)估切口瘢痕的損傷程度并對(duì)發(fā)生子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)做出警示，如瘢痕厚度不足2 mm時(shí)則在行清宮術(shù)中就容易引發(fā)子宮破裂，造成大出血，臨床對(duì)此在治療時(shí)需格外留意。外生型剖宮產(chǎn)切口部妊娠瘢痕厚度平均就在2 mm上下，據(jù)統(tǒng)計(jì)還有超過56%的外生型病例瘢痕厚度是在2 mm以下的[5]，這提示我們，在針對(duì)外生型剖宮產(chǎn)切口部妊娠進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)盡可能采取積極的治療措施，例如子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡下孕囊清除及瘢痕修補(bǔ)，可盡量降低子宮破裂發(fā)生率和保留病人的生育能力。本文中，內(nèi)生型孕囊著床處瘢痕最小厚度為（4.18±1.45）mm，顯著大于外生型（P＜0.01），提示內(nèi)生型的治療相對(duì)更簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)更小，一般可在氨甲喋呤化療或子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合清宮術(shù)，效果相對(duì)也較好。MRI觀察指標(biāo)中接觸面長(zhǎng)度反映了孕囊與瘢痕接觸面的大小，一般接觸面長(zhǎng)度越大表明絨毛深入肌層的可能性越高，意味著從瘢痕處將孕囊予以剝離的難度更高，子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。本研究中外生型的接觸面長(zhǎng)度顯著大于內(nèi)生型（P＜0.05），也進(jìn)一步說明了外生型治療難度和風(fēng)險(xiǎn)均大于內(nèi)生型。本研究結(jié)果顯示78.9%的外生型孕囊血供豐富，所占比例明顯高于內(nèi)生型（P＜0.01），分析是由于外生型孕囊與瘢痕和肌層接觸面大，其周圍新生血管更豐富的原因，但是外生型孕囊大小顯著較內(nèi)生型的?。≒＜0.01），其反映了外生型孕囊在子宮肌層的生長(zhǎng)在很大程度上是受限的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)切口部妊娠MRI具有特征性表現(xiàn)，其中外生型、內(nèi)生型在多個(gè)MRI影像學(xué)特征方面存在著明顯差異，對(duì)臨床實(shí)施個(gè)體化治療對(duì)改善臨床結(jié)局具有重要的指導(dǎo)意義。