孫子然，者 琦，韓紅梅

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病病人踝關(guān)節(jié)遠端的足部血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變，導(dǎo)致足部供血不足、感覺異常，常合并感染、潰瘍、壞疽，甚至截肢等。糖尿病在我國的發(fā)病率逐年增高，糖尿病足的發(fā)病率也隨之增高，其中50歲以上的病人糖尿病足發(fā)病率高達8.1%，糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)病人的年死亡率達11%，截肢病人死亡率甚至達22%，糖尿病足已經(jīng)成為糖尿病病人致殘和致死的主要原因[1]。有研究顯示，科學(xué)且有效的足部護理干預(yù)措施可以提高足部潰瘍的治愈率[2]。同時，中西醫(yī)結(jié)合護理遵循辨證施護原則，能提高護理質(zhì)量，降低病人截肢率[3]。有多項研究顯示中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足潰瘍療效優(yōu)于單純西醫(yī)護理[4-13]，但由于大部分研究的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)質(zhì)量水平偏低且樣本量小等因素影響單個研究的可信性，故本研究檢索中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足的RCT研究文獻，并進行系統(tǒng)評價和Meta分析，旨在評價中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足的療效轉(zhuǎn)歸，為臨床護理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象均為糖尿病足病人。②研究類型均為RCT。③試驗組為中西醫(yī)結(jié)合護理，對照組為單純西醫(yī)常規(guī)護理。④結(jié)局指標(biāo)為臨床療效。治愈：足部潰瘍創(chuàng)面完全愈合，皮膚顏色恢復(fù)正常；顯效：足部潰瘍創(chuàng)面顯著縮小，皮膚顏色明顯改善；有效：潰瘍創(chuàng)面縮小，皮膚顏色改善；無效：足部潰瘍創(chuàng)面及皮膚顏色無變化。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻。②研究類型沒有明確交代或非RCT研究。③療效標(biāo)準(zhǔn)不一致的文獻。④無法從文獻中提取出有效的結(jié)局數(shù)據(jù)或無法獲取全文的文獻；⑤重復(fù)的文獻。

1.2 文獻檢索

關(guān)鍵詞包括：“糖尿病足OR糖尿病足病OR糖尿病肢端壞疽OR糖尿病下肢血管病變OR糖尿病下肢神經(jīng)病變”AND“中西醫(yī)護理”AND“隨機對照OR隨機OR RCT”，計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索日期自建庫至2020年11月12日，同時輔以手工檢索法及文獻追溯。

1.3 質(zhì)量評價

遵循Cochrane 5.0系統(tǒng)評價手冊中的偏倚風(fēng)險質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究人員獨立對每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行文獻質(zhì)量評估，交叉核對，如遇分歧則雙方協(xié)商或請第3方進行決定。全部滿足質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較小，為A級；部分滿足質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性是中度，為B級；完全不滿足質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏移的可能性較大，為C級。

1.4 資料提取

由2名研究人員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行全文閱讀，并對文獻的一般情況(包括作者、年份、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等)、研究對象的一般資料(包括性別、年齡、糖尿病病程)以及文獻質(zhì)量進行提取和評估，如遇分歧，則請第3方進行仲裁。

1.5 建立比例優(yōu)勢比模型

1.6 統(tǒng)計分析

應(yīng)用Stata 14軟件，采用兩步法有序Logistic回歸進行Meta分析，即首先計算單項研究效應(yīng)量(lnor)及其標(biāo)準(zhǔn)誤(selnor),再計算合并效應(yīng)量，以比值比(odds ratio,OR)對療效等級進行描述并計算其95%置信區(qū)間(CI)。在選擇Meta統(tǒng)計模型前，對納入文獻進行同質(zhì)性檢驗，按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，若P>0.05，I2<50%，則表示各研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.05，I2>50%,則表示各研究間異質(zhì)性大，選擇隨機效應(yīng)模型，并行敏感性分析探尋異質(zhì)性存在的原因。當(dāng)納入的文獻數(shù)量為10篇及以上時，需要通過繪制Begg′s漏斗圖或Egger′s檢驗來評價文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻125篇，剔除重復(fù)文獻后獲得41篇，通過閱讀文題后排除綜述、系統(tǒng)評價等研究類型不符的文獻3篇，再經(jīng)過閱讀摘要排除研究內(nèi)容不吻合、干預(yù)措施/對照措施不一致的文獻18篇，最后經(jīng)過閱讀全文內(nèi)容排除結(jié)局指標(biāo)不符、非RCT、無法獲取數(shù)據(jù)的文獻10篇，最終納入10篇文獻[4-13]，均為定量研究。涉及846例病人。文獻篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本情況及質(zhì)量評價結(jié)果

所有納入文獻均為RCT且非盲，大部分文獻描述了研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)，試驗組干預(yù)措施采用常規(guī)西醫(yī)護理結(jié)合中醫(yī)護理中的至少1種(包括中藥足浴、中藥調(diào)治、穴位按摩、情志調(diào)護、飲食調(diào)護、健康教育)，對照組采用單純西醫(yī)常規(guī)護理或溫水足浴。兩組研究對象的一般資料(包括性別、年齡、病程)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。文獻基本情況見表1。對納入的文獻進行質(zhì)量評價，其中，3篇文獻描述了產(chǎn)生隨機分配序列的方法，所有文獻均沒有描述分配方案是否隱蔽以及是否盲法，無其他偏倚風(fēng)險，10篇文獻質(zhì)量均為B級。方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見圖2、圖3。

表1 納入文獻的基本情況

圖2 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

圖3 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價各項占比圖

2.3 Meta分析結(jié)果

對納入研究的10篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，提示異質(zhì)性可接受(Q檢驗，P=0.219>0.10，I2=24.4%<50%)，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。合并lnor為1.032，OR=e1.032=2.81,95%CI(2.16,3.65)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.71，P<0.001)。表明與單純西醫(yī)護理相比，中西醫(yī)結(jié)合護理療效提高一個以及一個以上等級的可能性增加了181%。見圖4。

圖4 兩組療效比較的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚檢驗結(jié)果

采用Begg′s漏斗圖和Egger′s檢驗來評價納入文獻是否存在發(fā)表偏倚，以其lnor值為橫坐標(biāo),SE(lnor)值為縱坐標(biāo)，發(fā)現(xiàn)不是所有研究均勻分布在對稱軸的兩側(cè),提示存在發(fā)表偏倚的可能性(見圖5)。同時，Egger=0.007<0.05，意味著本研究選擇的10篇文獻存在發(fā)表偏倚，需要繼續(xù)通過剪補法對以上的非對稱漏斗圖進行處理(見圖6)。其中，正方形的4個點表示未來需要納入的文獻效應(yīng)量情況，結(jié)合以上的漏斗圖，表明需要繼續(xù)納入結(jié)果接近作者賈曉偉等[7-8，12-13]研究結(jié)果類似的4篇文獻，以保證漏斗圖的對稱，消除發(fā)表偏倚。同時，為了保證研究結(jié)果的穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析，見圖7。顯示無任何一項研究對本次Meta分析結(jié)果造成很大的干擾，說明本次研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

圖5 發(fā)表性偏倚檢驗的漏斗圖

圖6 剪補法后的倒漏斗圖

圖7 敏感性分析圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究中有3篇原始研究對隨機分配方法進行了描述，其中1項為雙色球法，2項為隨機數(shù)字表法，其余研究只提及“隨機”二字；所有研究未對是否進行隨機方案隱蔽進行明確說明；所有研究均沒有實施盲法。建議后期研究者開展RCT研究時應(yīng)注意盲法和分配隱藏的實施以及對隨機分配序列的描述，以提高RCT研究質(zhì)量。

3.2 有序數(shù)據(jù)的Meta分析

Meta分析是一種匯總多個原始研究結(jié)果并進行總體分析評價的研究方法，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究[14]。在臨床實踐中，有很多結(jié)局指標(biāo)使用有序資料進行測量，其結(jié)果常為多分類并且有序的等級資料，例如本研究中的療效評價采用治愈、顯效、有效、無效。連續(xù)型資料和二分類資料已經(jīng)有比較完善的Meta分析方法，但是對于有序數(shù)據(jù)使用經(jīng)典的Meta分析方法則較難處理[15-16]。根據(jù)《Cochrane手冊》[17]，可將有序資料轉(zhuǎn)化為二分類資料或連續(xù)數(shù)據(jù)進行分析處理，但由于有序資料的相對順序和等級不能改變，各等級之間隱含著不能用具體數(shù)值表達的數(shù)量大小概念，因此，轉(zhuǎn)化為二分類或連續(xù)資料會降低統(tǒng)計效能[18]，導(dǎo)致結(jié)果可信度降低，因此，本研究使用有序Logistic回歸對有序數(shù)據(jù)進行Meta分析。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合護理對糖尿病足病人療效的影響

本研究通過對納入的10篇文獻進行Meta分析，結(jié)果表明采用中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足病人的療效優(yōu)于采用單純西醫(yī)護理，提示護理工作者需要重視中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)糖尿病足病人的應(yīng)用觀察。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性

本研究的優(yōu)勢為運用有序Logistic回歸對有序資料進行統(tǒng)計分析，考慮到結(jié)果的多分類形式和有序性；局限性為本研究只納入中文文獻，可能會因文獻收錄不全而導(dǎo)致偏倚結(jié)果的發(fā)生；納入的10篇文獻質(zhì)量均為B級，存在中度偏倚風(fēng)險，且均沒有采用盲法，導(dǎo)致盲法偏倚為高風(fēng)險偏倚；各項原始研究持續(xù)時間不同、干預(yù)措施不統(tǒng)一、樣本含量普遍較小等因素均可能導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)的變化，故可能存在一定的臨床異質(zhì)性；各項原始研究結(jié)局指標(biāo)單一，不能從多角度對糖尿病足的療效進行評價。

4 結(jié)論

本研究使用有序Logistic回歸對中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足病人療效的影響進行有序數(shù)資料Meta分析，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合護理糖尿病足的療效優(yōu)于單純西醫(yī)護理。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。