胡安妮，任夢曉，汪小華，杜 華*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽 230031；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院

維持血糖達(dá)標(biāo)是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的有力措施，當(dāng)前我國糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率僅為31.7%～39.7%[1]。血糖控制現(xiàn)狀令人堪憂。飲食治療是最經(jīng)濟(jì)、有效的控制血糖方式，其中低碳水化合物飲食(low-carbohydrate diet,LCD)是有效改善血糖的飲食模式之一。相關(guān)研究顯示，短期內(nèi)LCD降糖效果優(yōu)于低脂飲食(low fat diet,LFD)等其他糖尿病飲食，但其長期作用未顯現(xiàn)[2-3]，其中維持LCD依從性可能是影響降糖效果的重大因素之一[4]。病人堅(jiān)持LCD的依從性可能與推薦的碳水化合物攝入量、替代食物的可及性、干預(yù)持續(xù)時(shí)間以及病人在執(zhí)行飲食計(jì)劃過程中的不良體驗(yàn)等因素有關(guān)[5-8]。本團(tuán)隊(duì)前期研究中，曾將LCD方案編成“6字口訣”，即“每餐1兩主食，每天1斤蔬菜；2把堅(jiān)果(50～60 g)；3勺油；4種情況進(jìn)食水果；5種蛋白質(zhì)；6 g鹽”，使該方案的宣教簡單易記、直觀可行[9]。與指南推薦的LFD方案的最大差異在于LCD方案的核心內(nèi)容是將碳水化合物含量豐富的主食減半，替換相當(dāng)能量的堅(jiān)果。由于混合方法在研究病人治療依從性方面有獨(dú)特優(yōu)勢，不僅可定量評(píng)估依從性情況，還可通過質(zhì)性訪談了解病人依從性差異的個(gè)人和社會(huì)因素[10]。本研究采用混合方法研究中的解釋性順序研究，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較兩組病人三大宏量營養(yǎng)素分配情況和食用堅(jiān)果依從性，繼而通過質(zhì)性研究探討病人在實(shí)施LCD過程中的感知評(píng)價(jià)，整合量性與質(zhì)性結(jié)果，共同闡釋2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人執(zhí)行基于堅(jiān)果的LCD方案的依從性，為進(jìn)一步優(yōu)化該飲食方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 量性研究

選取2019年5月—2019年10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診T2DM≥1年；②入組前半個(gè)月內(nèi)降糖藥物和胰島素?zé)o改變；③年齡40～80歲[11]；④意識(shí)清楚、可正常交流者；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律食用堅(jiān)果時(shí)間等于或超過每周4 d[12]；②對(duì)食物(尤其堅(jiān)果)過敏或處于其他飲食治療者；③牙齒較少，咀嚼困難者；④合并其他嚴(yán)重疾病；⑤同時(shí)參加多項(xiàng)研究者。

1.1.2 質(zhì)性研究

根據(jù)目的抽樣法，選取2019年5月—2019年10月參與完成3個(gè)月LCD干預(yù)的T2DM病人作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診T2DM≥1年；②完成3個(gè)月LCD干預(yù)并接受相關(guān)飲食健康宣教；③無其他嚴(yán)重生理或心理疾病，能夠正常進(jìn)行溝通；④愿意接受訪談并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽力和語言表達(dá)障礙者；②不愿接受錄音者。該研究已通過倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(ECSU-201800095)。

1.2 樣本量計(jì)算方法

1.2.1 量性研究

1.2.2 質(zhì)性研究

根據(jù)信息飽和原則，納入干預(yù)組完成3個(gè)月LCD管理的病人23例。

1.3 研究方法

本研究采用混合方法研究中的解釋性順序研究，先進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析病人堅(jiān)持飲食治療的依從性情況，后根據(jù)研究目的對(duì)干預(yù)組病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，整理質(zhì)性結(jié)果，對(duì)量性結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充說明。

1.3.1 量性研究干預(yù)內(nèi)容

1.3.1.1 干預(yù)組

經(jīng)過1周洗脫期后，干預(yù)組實(shí)施LCD方案，具體內(nèi)容為每餐50 g(1兩)主食，每天500 g(1斤)蔬菜；50～60 g(2把)杏仁；3勺油；4種情況進(jìn)食水果(血糖穩(wěn)定時(shí)、選擇低升糖指數(shù)水果、兩餐之間食用、水果熱量計(jì)入總熱量 )；5種蛋白質(zhì)(1杯牛奶、1個(gè)雞蛋、1份魚或蝦肉、1份豆制品、1份瘦肉)；6 g鹽。本研究在“六字口訣”的基礎(chǔ)上制作了飲食教育手冊(cè)，重點(diǎn)指導(dǎo)干預(yù)組病人限制每日主食攝入量為每餐50 g(1兩)，減少的主食所提供的能量由每天50 g杏仁替代。并配合圖文，進(jìn)行一對(duì)一LCD飲食內(nèi)容宣教。干預(yù)時(shí)間為12周。

1.3.1.2 對(duì)照組

實(shí)施低脂飲食和飲食健康宣教，保證其在干預(yù)期間不攝入任何堅(jiān)果。LFD方案根據(jù)膳食指南[14-16]進(jìn)行制定。采用“六字口訣”的LFD方案[9]，即每天保證攝入“50 g(1斤)蔬菜、每餐100 g(2兩)主食、3勺油、4種情況進(jìn)食水果、5種蛋白質(zhì)、6 g鹽”。于病人入組前，進(jìn)行一對(duì)一LFD飲食內(nèi)容宣教。干預(yù)時(shí)間為12周。

1.3.2 質(zhì)性研究方法

采用半結(jié)構(gòu)、面對(duì)面深入訪談的方法收集資料。根據(jù)研究目的，檢索文獻(xiàn)和咨詢糖尿病臨床專家后初步擬定訪談提綱，并在訪談過程中不斷修改和完善提綱內(nèi)容。訪談提綱如下：①您平常的飲食習(xí)慣是怎樣的？②您在執(zhí)行低碳水化合物飲食方案過程中有什么不良感受？③您是如何執(zhí)行低碳水化合物飲食方案的？④哪些原因會(huì)阻礙您對(duì)該方案的執(zhí)行？⑤該飲食方案對(duì)您控制病情具體有什么幫助？訪談前向受訪者說明訪談的意義、目的，征得受訪者的同意。訪談時(shí)間與地點(diǎn)由受訪者自主選擇，確保在病人空閑且精力充沛的時(shí)間進(jìn)行。研究者在訪談過程中如實(shí)做好錄音和筆錄，及時(shí)記錄受訪者的面部表情和肢體語言。每次訪談時(shí)間控制在25～40 min。按A～W順序?qū)κ茉L者進(jìn)行編號(hào)。

1.3.3 量性研究評(píng)估工具

①一般資料調(diào)查表：在查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，由本研究小組自行編制，內(nèi)容主要包括性別、年齡等社會(huì)人口學(xué)資料和病程、使用藥物等臨床資料。②3 d飲食日記記錄表[17]：病人每月選取1周進(jìn)行1次3 d飲食記錄，將3 d內(nèi)(包括2個(gè)工作日和1個(gè)休息日)每天攝入的所有食物名稱以及估算的質(zhì)量完整地記錄下來。運(yùn)用飲食分析軟件(飛華營養(yǎng)軟件v2.72版)計(jì)算出病人平均每天的營養(yǎng)攝入量，包括總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物提供的熱卡及供能比，以評(píng)估研究對(duì)象相應(yīng)飲食方案執(zhí)行情況。③每周食用杏仁記錄表[9]：借助杏仁攝入的記錄表(主要包括每次食用的量、每周食用的包數(shù))，來衡量病人食用杏仁的依從性。每周食用杏仁量≥4包為依從性良好，每包50～60 g[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 量性研究

1.4.2 質(zhì)性研究

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，反復(fù)聆聽錄音，將錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并結(jié)合現(xiàn)場筆記進(jìn)行分析推理。按照Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)閱讀和分析，編碼、歸類、提煉出各層主題。研究者按照研究目的進(jìn)行整合，加入自己的理解和反思，進(jìn)一步提煉和升華主題，最終形成對(duì)T2DM病人實(shí)施LCD方案阻礙因素的深層次解析。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

2.1.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

(續(xù)表)

2.1.2 兩組三大宏量營養(yǎng)素供能比較(見表2)

表2 兩組三大宏量營養(yǎng)素比較

2.1.3 干預(yù)組杏仁食用依從性情況及每周食用杏仁包變化趨勢(見表3、圖1)

表3 干預(yù)組食用杏仁依從性情況 (n=23)

圖1 干預(yù)組每周食用杏仁包變化趨勢

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果

盡管研究人員認(rèn)為通過“六字口訣”宣教的LCD方案簡單易行，但部分病人還是認(rèn)為該方案在執(zhí)行過程中存在一定的難度。本研究訪談的23例病人中，3例明顯存在對(duì)LCD方案依從性不佳的問題，其余病人在執(zhí)行LCD過程中存在一定困難，但依從性未出現(xiàn)明顯影響，可能與本研究的隨訪頻度較高有關(guān)?，F(xiàn)將影響LCD執(zhí)行的阻礙因素總結(jié)如下。

2.2.1 認(rèn)知失準(zhǔn)

對(duì)LCD的相關(guān)認(rèn)知失準(zhǔn)，導(dǎo)致病人對(duì)該方案認(rèn)可度不高。訪談中發(fā)現(xiàn)大部分病人都存在對(duì)LCD了解較刻板或表淺。如個(gè)案G：“我對(duì)LCD不是很懂，我覺得就是不吃甜的東西?！眰€(gè)案C：“飲食方案用堅(jiān)果替換部分米飯，堅(jiān)果有很多油脂，容易長胖！”有病人通過電視、手機(jī)等信息平臺(tái)獲取知識(shí)，對(duì)多吃堅(jiān)果會(huì)帶來嚴(yán)重副作用表示擔(dān)憂。個(gè)案E：“電視上說這個(gè)杏仁吃多了會(huì)中毒，飲食活動(dòng)結(jié)束，我就不吃了?！?/p>

2.2.2 飲食內(nèi)容繁雜

老年或低文化程度病人認(rèn)為飲食方案內(nèi)容略繁雜。由于本研究納入的老年病人較多，可能對(duì)本方案的理解存在一定問題。如個(gè)案Q：“你們的‘六字口訣’記起來挺方便，做起來就比較煩，平時(shí)家里買菜就吃這些，搭配的不豐富，還要算量，做起來比較困難?！?/p>

2.2.3 飲食習(xí)慣固化

有病人明確表示既往飲食習(xí)慣，即主食攝入較多的習(xí)慣一時(shí)難以改變。個(gè)案M：“飲食習(xí)慣已經(jīng)形成了，只能部分改變，強(qiáng)行減少主食，總感覺沒吃飽?！眰€(gè)案D：“吃飯不是一時(shí)半會(huì)就能減掉一半，得慢慢適應(yīng)，一下子只吃半碗飯，感覺心慌?！?/p>

2.2.4 家庭支持欠缺

家庭支持是影響病人執(zhí)行LCD管理的重要因素，家人的言行支持能制約病人的不健康飲食行為。訪談中發(fā)現(xiàn)家庭成員對(duì)LCD管理的認(rèn)識(shí)同樣模糊，這使他們對(duì)病人的飲食管理甚至起反作用。個(gè)案O：“兒子媳婦說別人都能吃的，你為什么就不能吃？我聽他們這么一說，也不注意飲食了，平常吃的也沒多控制。”

2.2.5 社交飲食影響

中青年病人作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，往往由于工作應(yīng)酬放棄糖尿病飲食。由于本研究的受試者多為老年病人，僅1例42歲的受試者反映此問題。個(gè)案P：“做生意的人經(jīng)常有應(yīng)酬，很難做到每天都堅(jiān)持LCD飲食，只能盡量堅(jiān)持。”

2.2.6 經(jīng)濟(jì)考量

本研究訪談23例受試者，其中有13例病人表示長期購買杏仁(或其他堅(jiān)果)可能不太現(xiàn)實(shí)，有限的經(jīng)濟(jì)收入無法長期購買堅(jiān)果作為日常食物，繼續(xù)減少攝入主食，并以杏仁替代對(duì)病人是種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如個(gè)案O：“這個(gè)飲食方案挺好但是繼續(xù)堅(jiān)持的活不可能一直去買堅(jiān)果吃，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)蠻重?！眰€(gè)案B：“參加研究3個(gè)月感覺這個(gè)杏仁是蠻好的，現(xiàn)在是你們免費(fèi)給我們的，要是自己這么經(jīng)常去買，可能就做不到了。”

2.2.7 未提供計(jì)量模具

由于缺少計(jì)算分量的模具，導(dǎo)致研究對(duì)象不知如何定量分配的食物數(shù)量。個(gè)案A：“感到太煩了，1兩、2兩不好把握，一般沒有這個(gè)概念，我只知道，這么多就是1碗，你要非常精確，我做不到的呀！”個(gè)案C：“我覺得最好還是提供一些具體的稱重工具，這樣子我們用起來就比較方便?！?/p>

2.2.8 健康狀況不佳

由于個(gè)人健康狀況導(dǎo)致LCD方案執(zhí)行受限。本研究中有病人提出在實(shí)施LCD管理過程中，病人會(huì)因?yàn)樽陨斫】祮栴}而影響實(shí)施。個(gè)案D：“我可能是比較缺水的體質(zhì)，感覺堅(jiān)果太硬太干了，每天還吃那么多，我老喝水也不行。”此外，由于杏仁是質(zhì)地較硬的堅(jiān)果，對(duì)受試者的咀嚼能力是一種挑戰(zhàn)。盡管在研究篩選病人時(shí)，已排除牙齒脫落或咀嚼功能存在問題的人群，但對(duì)于年齡較大的病人來說仍是影響繼續(xù)堅(jiān)持的阻力。如個(gè)案H：“前幾周吃下來還可以，后面天天吃，我這牙就不大行了，后來我弟弟就教我打成粉吃，這才堅(jiān)持下來。”

3 討論

3.1 T2DM病人執(zhí)行LCD方案依從性情況

3.1.1 三大宏量營養(yǎng)素供能比符合標(biāo)準(zhǔn)

為了確定病人對(duì)推薦飲食的依從性，本研究根據(jù)干預(yù)前后受試者3 d飲食記錄，評(píng)估兩組病人每日攝入總熱量及三大宏量營養(yǎng)素?zé)崃勘仁欠穹细髯燥嬍硺?biāo)準(zhǔn)?；€時(shí)，干預(yù)組碳水化合物攝入量高于對(duì)照組，這也導(dǎo)致干預(yù)組每日總熱量高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脂肪與蛋白質(zhì)的供能比在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)結(jié)束時(shí)干預(yù)組碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)比例由最初的59∶22∶19轉(zhuǎn)變?yōu)?1∶39∶20，碳水化合物的供能比符合LCD要求[18]；而干預(yù)組三大宏量營養(yǎng)素的供能比維持基線時(shí)比例，達(dá)到LFD標(biāo)準(zhǔn)[14-16]，即表明兩組病人均表現(xiàn)出很好的飲食依從。碳水化合物在我國居民的膳食結(jié)構(gòu)中占據(jù)很大比重，過度限制碳水化合物的極低碳水化合物飲食模式不符合我國人群飲食習(xí)慣，也不符合指南推薦的“飲食模式需滿足病人飲食習(xí)慣和偏好”這一要求[19]。本研究未對(duì)碳水化合物進(jìn)行非常嚴(yán)格的限制，僅要求碳水化合物供能比降至45%以下，滿足LCD標(biāo)準(zhǔn)即可。通過簡單的“六字口訣”，強(qiáng)調(diào)主食減半，為受試者提供免費(fèi)的杏仁以補(bǔ)充總熱量。能量分析結(jié)果表明，本研究干預(yù)組的受試者其三大宏量營養(yǎng)素比例達(dá)到LCD要求，與前期研究結(jié)果保持一致，說明該LCD方案對(duì)于受試者是可接受且可執(zhí)行的。

3.1.2 食用杏仁依從性情況

本研究通過給受試者發(fā)放杏仁食用記錄表，根據(jù)受試者自我報(bào)告情況，評(píng)估食用杏仁的依從性。根據(jù)前期研究中的規(guī)定[9]，按量食用杏仁每周4包或以上視為依從性良好。按照此標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)組23例病人中，僅有3例病人依從性不佳，病人食用杏仁依從率達(dá)到86.96%。有研究通過自我報(bào)告食物記錄表評(píng)估飲食依從性，并檢測客觀生物標(biāo)志物(血漿酮體和尿肌酐比值)進(jìn)行確證[20]。但由于條件限制，本研究未能做到客觀評(píng)估，后續(xù)研究會(huì)進(jìn)一步完善。12周干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組共脫落7例，脫落率為23.33%；對(duì)照組共脫落5例，脫落率為15.63%。干預(yù)組脫落率略高于對(duì)照組組，因?yàn)閷?duì)照組僅實(shí)施指南推薦的低脂飲食，三大宏量營養(yǎng)素比例符合常規(guī)飲食習(xí)慣；而干預(yù)組強(qiáng)調(diào)要減少精制的碳水化合物，輔以杏仁補(bǔ)充脂肪，這種飲食模式與受試者常規(guī)飲食習(xí)慣相差較大，加之杏仁較為堅(jiān)硬，對(duì)于參與本研究的老年糖尿病病人而言是一種挑戰(zhàn)。在長期LCD干預(yù)研究中亦發(fā)現(xiàn)，2年干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組受試者由研究開始的70例脫落至28例，對(duì)照組由74例減少至40例，干預(yù)組依從性低于對(duì)照組[21]。

3.2 LCD方案執(zhí)行過程中的阻礙因素

3.2.1 基于病人飲食偏好構(gòu)建LCD方案

飲食相對(duì)來說是一種低變異因素，其根植于傳統(tǒng)文化和生活方式，要求病人偏離其飲食喜好，長久堅(jiān)持LCD管理方案并保持良好依從性存在較大困難，這也符合本研究中部分病人的反映。本課題組前期研究顯示，基于病人飲食習(xí)慣制定的寬松式LCD方案(碳水化合物供能比占總熱量39%)可有效改善T2DM病人的糖化血紅蛋白(HbA1c)，且由于只是適度減少主食的攝入，因而病人配合程度較高，飲食依從性表現(xiàn)良好[17]。因此，針對(duì)我國T2DM病人的LCD方案不能過多限制米面等碳水化合物的攝入，而先要評(píng)估病人的日常飲食偏好，針對(duì)性地指導(dǎo)病人選擇合適的食物來替代部分碳水化合物，緩慢減少碳水化合物的攝入量，逐漸增加替代食物如杏仁的量，讓病人逐漸適應(yīng)和接受，減少被迫接受LCD的情緒抵抗。

3.2.2 強(qiáng)化LCD內(nèi)容教育指導(dǎo)，簡化教育方式，提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)

飲食教育作為飲食管理的重要內(nèi)容，是幫助病人規(guī)范飲食行為的橋梁。LCD教育的重點(diǎn)內(nèi)容在于讓病人掌握三大宏量營養(yǎng)素?cái)z入比、熟悉常見富含碳水化合物的食物等。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)T2DM病人缺乏對(duì)飲食管理的基本認(rèn)識(shí)，對(duì)“三大營養(yǎng)成分?jǐn)z入量占總熱量的比例”這類基本問題的知曉率最低[22]。本研究訪談中的部分病人對(duì)LCD的認(rèn)識(shí)同樣存在誤區(qū)，導(dǎo)致錯(cuò)誤執(zhí)行飲食計(jì)劃，進(jìn)而影響血糖控制。因此，提高病人對(duì)LCD治療的正確認(rèn)識(shí)是亟待解決的問題。研究者應(yīng)根據(jù)病人的接受能力及存在的問題給予針對(duì)性的科學(xué)指導(dǎo)，將飲食教育貫徹病人治療的始終，全面提高病人的飲食管理能力。此外，對(duì)飲食教育內(nèi)容接受困難者，要豐富教育手段，同時(shí)要盡量簡化飲食教育的內(nèi)容，用病人可理解的語言進(jìn)行闡述，增加飲食教育的可接受度。還要盡可能給受試者提供一些計(jì)量工具，如電子秤、量取食鹽的勺子等，以方便其較為準(zhǔn)確地估計(jì)食物量。另外，研究者在訪談中還了解到，目前有部分病人的飲食信息來源缺乏科學(xué)性和準(zhǔn)確性，誤以為杏仁有毒，多吃有害身體健康，故不敢多吃、長期吃。杏仁可分為甜杏仁和苦杏仁兩大類，其中甜杏仁不含或僅含少量苦杏仁甙，無毒或毒性極弱，藥用食用皆可，日常飲食中食用甜杏仁不會(huì)對(duì)健康造成影響[23]。在過去20年里，杏仁消費(fèi)量顯著增加，杏仁已經(jīng)從1種零食轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持機(jī)體健康的基本食物[24]。

3.2.3 關(guān)注病人身心健康，加強(qiáng)多元支持

T2DM作為一種身心疾病，其病程長、并發(fā)癥多，需長期用藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病人健康狀況差，常導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的出現(xiàn)，這均不利于糖尿病的有效控制[25]。病人不良身心狀況也會(huì)影響病人對(duì)糖尿病飲食方案的執(zhí)行。家屬對(duì)病人信念、情感和行為的大力支持，可增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的管理。同時(shí)，家屬與病人一同參與糖尿病飲食管理，通過家屬的監(jiān)督和情感支持，可有效規(guī)范糖尿病病人的飲食管理行為[26]。本研究中，糖尿病病人家屬對(duì)于飲食管理的重要性以及如何控制飲食和選擇食物同樣缺乏認(rèn)識(shí)，甚至錯(cuò)誤指導(dǎo)病人，對(duì)病人的LCD管理造成干擾。因此，應(yīng)重視對(duì)家屬的飲食指導(dǎo)，不斷提高對(duì)糖尿病飲食的科學(xué)認(rèn)識(shí)，掌握相關(guān)飲食技能，要求家屬對(duì)病人的飲食管理進(jìn)行監(jiān)督。此外，家庭是T2DM病人重要的社會(huì)支持資源，病人在堅(jiān)持LCD管理過程中，需購買杏仁或其他堅(jiān)果，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相應(yīng)增加，故而需要家庭成員給予經(jīng)濟(jì)上的支持與幫助，以便病人更好的接受和堅(jiān)持LCD管理。另外，還要重視病人的社會(huì)支持，充分調(diào)動(dòng)并積極爭取可能的社會(huì)支持來源，積極引導(dǎo)病人的親屬、朋友等參與到病人的飲食管理中來，發(fā)揮各自的能動(dòng)作用，支持與配合病人飲食治療方案的實(shí)施。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)解釋性順序研究方法，開展量性與質(zhì)性研究，共同探討T2DM病人對(duì)基于堅(jiān)果的LCD方案的依從性，發(fā)現(xiàn)大部分病人飲食依從性良好，但尚存在一定阻礙因素。應(yīng)從構(gòu)建LCD飲食方案內(nèi)容、加強(qiáng)LCD教育指導(dǎo)以及加強(qiáng)多元支持等方面促進(jìn)LCD方案的實(shí)施，為更好地促進(jìn)T2DM病人血糖達(dá)標(biāo)提供簡單、科學(xué)的干預(yù)方式。本研究的局限性在于：①僅根據(jù)研究目的深入挖掘影響LCD依從性的阻礙因素，而未探討其促進(jìn)因素；②僅針對(duì)干預(yù)組進(jìn)行質(zhì)性訪談，而忽略對(duì)照組在飲食管理過程中的真實(shí)感受。未來將進(jìn)一步探索，以彌補(bǔ)本研究的不足。