郭柳娜，孟逸云

諸暨市中醫(yī)醫(yī)院,浙江311800

隨著我國居民生活方式的改變和人均壽命的提高，糖尿病病人逐年增加，患病例數(shù)居于全球首位[1]。糖尿病是以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病，累及多個器官或系統(tǒng)。糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，指的是在下肢神經(jīng)、血管病變的基礎(chǔ)上，足部出現(xiàn)潰瘍、感染、壞死等現(xiàn)象[2-3]。一旦并發(fā)糖尿病足，治療難度增大、恢復(fù)困難、致殘和死亡率高，嚴(yán)重影響病人的生命安全和生活質(zhì)量[4]。因此，應(yīng)當(dāng)采取干預(yù)措施減少糖尿病足的發(fā)生[5]。研究發(fā)現(xiàn)確定糖尿病足高危人群及危險程度，并在出院后持續(xù)干預(yù)和健康教育能降低糖尿病足發(fā)生率[6-8]。本研究在糖尿病足篩查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行2型糖尿病病人的延續(xù)護(hù)理，旨在減少糖尿病足的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月—2018年11月浙江省諸暨市中醫(yī)院治療的2型糖尿病病人146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為2型糖尿病[1]；②入組時未出現(xiàn)糖尿病足，無下肢皮膚、神經(jīng)、血管不良狀況，無足部潰瘍或壞疽等；③認(rèn)知和溝通能力正常；④知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)發(fā)生糖尿病足；②合并其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；③認(rèn)知障礙或精神異常；④有骨折、下肢血管炎或肌無力等腿部疾??；⑤無法進(jìn)行隨訪管理。使用多普勒超聲儀測量踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)，即踝動脈/肱動脈血壓比值，具有較高的敏感性,為臨床上常用的糖尿病足早期預(yù)測指標(biāo)[9]。根據(jù)ABI，將研究對象分為低ABI組(ABI<0.9)78例，高ABI組(ABI≥0.9)68例。將兩組病人按照住院號排序，分別使用隨機(jī)數(shù)字表法分為低1組39例、低2組39例和高1組34例、高2組34例，再采用拋硬幣法，將低1組和高2組合并為對照組73例，低2組和高1組合并為觀察組73例。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組

延續(xù)護(hù)理小組共7人，由1名糖尿病專科醫(yī)生、3名糖尿病專科護(hù)士及3名在糖尿病科室工作3年以上的護(hù)士(輔助護(hù)士)組成。根據(jù)臨床經(jīng)驗和查閱文獻(xiàn)，自制糖尿病治療和足部護(hù)理手冊，包括糖尿病病人血糖控制方法、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動、糖尿病足部護(hù)理基礎(chǔ)知識、自我護(hù)理方法及足部觀察內(nèi)容等。手冊中包含了足部護(hù)理操作視頻二維碼，可隨時掃描觀看。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)出院護(hù)理，出院前進(jìn)行健康教育，建立隨訪檔案，約定出院后每3個月復(fù)查1次。隨訪24個月。

觀察組實施基于ABI篩查的預(yù)防糖尿病足延續(xù)護(hù)理。在對照組出院護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立微信公眾號“控糖愛足”。保證觀察組病人關(guān)注該公眾號，定期推送預(yù)防糖尿病足相關(guān)知識、自我檢查、足部按摩和護(hù)理方法等，宣教形式主要以短視頻和圖片為主。將73例病人分為3組，每組24例或25例，每組由1名糖尿病?？谱o(hù)士和1名輔助護(hù)士負(fù)責(zé)，每2周固定1 d由醫(yī)護(hù)人員解答病人的問題，必要時電話溝通或微信視頻通話。根據(jù)ABI篩查結(jié)果確定延續(xù)護(hù)理方案：①篩查為高ABI者，每2周電話或微信回訪1次，發(fā)現(xiàn)異常及時指導(dǎo)病人前往醫(yī)院診查。門診復(fù)查每月1次，由糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行糖尿病足危險評估和風(fēng)險篩查，根據(jù)病人實際情況，采取“一對一”方式個性化健康教育。每2周向糖尿病?？漆t(yī)生匯報病人情況，共同制定針對性的診療護(hù)理計劃，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行和實施干預(yù)。當(dāng)病人ABI<0.9時，納入低ABI組延續(xù)管理。②篩查為低ABI者，每4周回訪1次，病人每2個月門診復(fù)查1次，并進(jìn)行糖尿病足評估和篩查，采取“一對一”或小組式健康教育。每個月向醫(yī)生匯報1次，修訂計劃。當(dāng)病人ABI≥0.9時，納入高ABI組延續(xù)管理。隨訪24個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組入院時和干預(yù)24個月空腹血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)；②統(tǒng)計24個月期間糖尿病足發(fā)生情況，包括下肢不良狀況及足部病灶。下肢不良狀況：皮膚異常(干燥、皸裂或真菌感染)、足部神經(jīng)異常(冷熱覺異常、下肢麻木或疼痛、觸覺或振動覺異常)、足部血管異常(足部動脈搏動異常)；足部病灶：潰瘍或壞疽。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

2.2 兩組空腹血糖和糖化血紅蛋白比較(見表2)

表2 兩組空腹血糖和糖化血紅蛋白比較

2.3 兩組糖尿病足發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組糖尿病足發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

糖尿病是一種慢性內(nèi)分泌疾病，具有病程長、并發(fā)癥多、病情反復(fù)的特點。有研究指出，發(fā)達(dá)國家約有2/3的糖尿病病人疾病管理不當(dāng)，而我國糖尿病控制不良狀況也令人堪憂[10]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人住院治療的時間有限，短期內(nèi)很難養(yǎng)成自我疾病管理習(xí)慣，若出院后沒有持續(xù)的延續(xù)護(hù)理和干預(yù)，遵醫(yī)行為會降低，會導(dǎo)致血糖波動和并發(fā)癥的出現(xiàn)，易誘發(fā)糖尿病足[11-12]。因此，將糖尿病病人的護(hù)理干預(yù)從醫(yī)院內(nèi)延伸到家庭，維持出院后的持續(xù)管理和護(hù)理支持，對降低糖尿病足的發(fā)生有重要意義[13-14]。

本研究針對出院的2型糖尿病病人采取基于ABI篩查的延續(xù)護(hù)理，從空腹血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)來看，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。從臨床結(jié)局來看，觀察組糖尿病足的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，充分說明了基于ABI篩查的延續(xù)護(hù)理對血糖的平穩(wěn)和糖尿病足臨床結(jié)局有積極意義。與陳思妍等[15]的研究結(jié)果一致，將糖尿病病人根據(jù)ABI分級后，根據(jù)病人的病情狀況，實施不同的護(hù)理管理和指導(dǎo)，更具有針對性和個體化[16]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，充分利用糖尿病?？谱o(hù)士的專業(yè)特長，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病足風(fēng)險評估，彌補(bǔ)了病人自我評估的不準(zhǔn)確性，有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，上報醫(yī)生，調(diào)整適宜的診療和護(hù)理計劃[17]。同時利用公眾號推送糖尿病健康教育知識，其中視頻形式有利于病人掌握足部護(hù)理操作過程，圖片形式也有利于病人直觀評價和鑒別足部狀態(tài)，以便病人及時向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)病情變化[18-19]。每周1次的微信群答疑保證了信息的更新，有利于病人明確正確措施，及時糾正錯誤，逐漸養(yǎng)成科學(xué)的自我護(hù)理方式[20-21]。而定期的電話溝通或微信視頻督促病人重視足部護(hù)理和觀察，起到院外持續(xù)護(hù)理支持和疾病管理的作用[22]。

4 小結(jié)

綜上所述，從臨床結(jié)局角度來看，基于ABI篩查的延續(xù)護(hù)理夠能穩(wěn)定血糖和降低糖尿病足的發(fā)生，對臨床結(jié)局有積極意義。但是本研究調(diào)查對象有限，且干預(yù)時間較短，糖尿病足的發(fā)生還有許多影響因素，需要持續(xù)深入研究和論證。