徐燎宇　賈楊　陳陵　康乾

〔摘要〕 目的 構(gòu)建客觀、科學的基層中醫(yī)藥服務評價體系，為評價基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務能力在分級診療制度中所起作用提供參考依據(jù)。方法 通過文獻分析法及實地調(diào)研法，初步擬定基層中醫(yī)藥服務評價體系咨詢表，采用德爾菲法經(jīng)2輪專家咨詢調(diào)整各級指標，最終形成基層中醫(yī)藥服務評價體系。結(jié)果 構(gòu)建的基層中醫(yī)藥服務評價指標包括一級指標5項、二級指標35項，涵蓋了基層中醫(yī)藥服務的主要環(huán)節(jié)：服務保障、服務設(shè)施、服務人員、服務能力、服務績效，具有較高的可靠性和科學性。結(jié)論 建立合理的基層中醫(yī)藥考核評價體系，對于基層中醫(yī)藥發(fā)展有著重要意義。本研究構(gòu)建的基層中醫(yī)藥服務評價指標體系，能夠?qū)鶎娱_展中醫(yī)藥服務進行綜合考評，能從服務保障、服務設(shè)施、服務人員、服務能力和服務績效等5個方面科學客觀地反映基層中醫(yī)藥服務開展情況，具有較好的導向性。通過建立基層中醫(yī)藥服務評價指標，能夠有針對性地促進基層中醫(yī)藥服務能力提升，充分調(diào)動基層醫(yī)務人員開展中醫(yī)藥服務的積極性，更好地促進中醫(yī)藥服務在基層的推廣，進而增強城鄉(xiāng)居民對中醫(yī)藥服務的獲得感。

〔關(guān)鍵詞〕 德爾菲法;基層中醫(yī)藥;評價體系

〔中圖分類號〕R2;C93? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.030

〔Abstract〕 Objective To construct an objective and scientific evaluation system of traditional Chinese medicine （TCM） service at the grass-roots level， and provide a reference for evaluating the role of TCM service capacity of the grass-roots medical institutions in the hierarchical diagnosis and treatment system. Methods Through the literature analysis method and the field investigation method， a consultation table for the grass-roots TCM service evaluation system was preliminarily formulated. The Delphi method was used to adjust the indicators at all levels through two rounds of expert consultation， and finally the grass-roots TCM service evaluation system was formed. Results The constructed grass-roots TCM service evaluation indicators cover 5 first-level indicators and 35 second-level indicators. It covers the main links of grass-roots TCM services： service guarantee， service facilities， service personnel， service capacity and service performance， which are highly reliable and scientific. Conclusion It is of great significance for the development of grass-roots TCM to establish a reasonable assessment and evaluation system for grass-roots TCM. The evaluation system of grass-roots TCM service constructed in this study can comprehensively evaluate the development of TCM service at grass-roots level， which can reflect the development of TCM at the grass-roots level from five aspects， including service guarantee， service facilities， service personnel， service ability and service performance， which has a good guiding tendency. Through the establishment of evaluation index of grass-roots TCM service， it can promote the ability of grass-roots TCM service， fully mobilize the enthusiasm of grass-roots medical staff to carry out TCM service， better promote the promotion of TCM service at the grass-roots level， and then enhance the sense of acquisition of TCM service for urban and rural residents.

〔Keywords〕 Delphi method; grass-roots traditional Chinese medicine; evaluation system

發(fā)揮中醫(yī)藥服務優(yōu)勢，有助于提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，優(yōu)化資源配置，推動形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”合理就醫(yī)格局的形成。目前由于各方面原因，基層中醫(yī)藥服務還存在許多不完善的地方和亟待解決的問題。王高玲等[1]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)對中醫(yī)藥服務的認可度很高，但利用率較低，在預防保健和養(yǎng)生方面沒有發(fā)揮應有的優(yōu)勢。

通過文獻分析法和實地調(diào)研法，經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢的論證，以優(yōu)化基層中醫(yī)藥服務供給、提升中醫(yī)藥服務能力為目標，構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務評價體系，為評價基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務能力及其在分級診療制度中所起的作用提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1? 指標來源

采用文獻分析法，按照“檢索式I：（基層OR社區(qū)OR鄉(xiāng)鎮(zhèn)OR街道OR衛(wèi)生院）AND中醫(yī)AND指標”“檢索式II：適宜技術(shù)AND中醫(yī)AND 指標”在《中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)，中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（Sino Med）、中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫（CMCC）、中國科學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊全文庫、萬方數(shù)據(jù)系統(tǒng)、超星數(shù)字圖書館等中文數(shù)據(jù)庫進行檢索，匯總整理中醫(yī)藥服務評價相關(guān)的文獻資料和政策法規(guī)。參考《關(guān)于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃的通知》，梳理形成評價指標備選條目池。

1.2? 指標篩選

2019年2月至2019年3月期間，在不同地區(qū)選取60家具有代表性的基層中醫(yī)藥服務機構(gòu)，進行實地調(diào)研訪談，了解基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務發(fā)展現(xiàn)狀以及發(fā)展中的優(yōu)勢與不足。同時，根據(jù)調(diào)研情況對評價指標備選條目池進行初步篩選，形成基層中醫(yī)藥服務評價體系咨詢表，包括服務保障、服務設(shè)施、服務人員、服務能力、服務績效5個一級指標和38個二級指標。

1.3? 德爾菲專家咨詢

德爾菲專家咨詢法（Delphi method）[2]是通過專家匿名發(fā)表意見的方式，經(jīng)過數(shù)輪反復交流和修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后綜合專家意見作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的評價方法。德爾菲法操作簡便易行，具有很好的代表性和較強的實用性[3]。

選擇合適的專家是影響德爾菲法最終效果的一個重要因素[4]。本研究將專家人群聚焦于基層醫(yī)療機構(gòu)、高等醫(yī)學科研院所及中醫(yī)藥管理部門，篩選基層中醫(yī)藥健康領(lǐng)域中具有豐富理論和實踐經(jīng)驗的專家，充分考慮專家的地域分布，確保參加調(diào)查的專家具有較強的代表性[5-6]。最終篩選出50名符合條件的專家，包括行政管理人員、基層醫(yī)務人員、科研人員、教學工作人員以及其他中醫(yī)藥方面人員，以上專家從事中醫(yī)藥事業(yè)年限較長、經(jīng)驗豐富，均具有正高級或副高級職稱，具體標準見表1。

1.4? 統(tǒng)計方法

將德爾菲法的專家評分錄入Excel表格中，并用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，使用描述性統(tǒng)計分析來分析德爾菲法中各專家的基本情況進行可靠性分析，參考界值法[7-8]，根據(jù)每項指標的重要性得分計算均值、滿分率、變異系數(shù)的均數(shù)及標準差，結(jié)合專家提出的意見，經(jīng)課題組篩選確定最終保留指標條目。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值為均值與標準差的差值，得分高于界值的條目予以保留;變異系數(shù)界值為均值與標準差之和，得分低于界值的條目予以保留。為防止重要的指標被剔除，3個尺度均不符合的指標才考慮剔除。對于其他條目，根據(jù)全面性、科學性、可行性等原則，充分考慮專家提出的修改意見，經(jīng)課題組討論后決定條目取舍。

2 結(jié)果

2.1? 專家可靠性與權(quán)威性分析

第一輪專家咨詢共收回46份問卷，專家積極系數(shù)為92%。第二輪專家咨詢回收問卷44份，專家積極系數(shù)為88%。

專家權(quán)威程度取決于兩方面：一是專家對各指標重要性做出判斷的依據(jù)，即判斷系數(shù);一是專家對問題的熟悉程度，即熟悉程度系數(shù)，是用來計算衡量專家對回答問題的熟悉情況和專業(yè)程度。專家權(quán)威系數(shù)越高，說明最終結(jié)果的可信度與權(quán)威度越高。兩輪專家咨詢中，專家的判斷熟悉程度為0.94，專家的判斷依據(jù)為0.96，則專家的權(quán)威程度為0.95。

專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)體現(xiàn)，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高，說明專家評價的一致性越高[9-10]。結(jié)果顯示各級指標的變異系數(shù)為0.03-0.27，專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見較統(tǒng)一。

2.2? 兩輪專家咨詢的篩選結(jié)果

初步形成的基層中醫(yī)藥服務評價體系包括5個一級指標，其中服務保障包括6個二級指標，服務設(shè)施包括10個二級指標，服務人員包括7個二級指標，服務能力包括12個二級指標，服務績效包括3個二級指標。通過兩輪專家咨詢問卷中各指標的得分，分別計算出兩輪專家咨詢中各指標的均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)，見表2。

根據(jù)第一輪專家咨詢建議，對指標體系進行調(diào)整。刪除了兩個條目：1-6“接受上級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥對口支援的基層衛(wèi)生服務機構(gòu)占比（%）”，3-7“參加學歷教育的基層中醫(yī)藥人員人數(shù)年增長率（%）”。在服務保障中增加一個指標：1-6“制定實施中醫(yī)藥服務考評制度及人才激勵措施且職工滿意度達到85%以上的基層衛(wèi)生服務機構(gòu)占比（%）”。對1-3、3-5、4-1、4-5、5-1等5個指標進行修改。

在第二輪專家咨詢中，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)課題組綜合討論后，將2-7、2-8、2-9等3個指標合并為2-7“與養(yǎng)老機構(gòu)、療養(yǎng)院、康復醫(yī)院、護理院聯(lián)合開展中醫(yī)特色護理服務的基層衛(wèi)生服務機構(gòu)占比（%）”。由于專家未對一級指標提出修改意見，根據(jù)篩選標準，對一級指標不做刪除和修改，第二輪專家咨詢結(jié)果與第一輪結(jié)果一致，因此表中予以省略。

2.3? 構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務指標體系

綜合兩輪專家咨詢和結(jié)果分析，最終形成基層中醫(yī)藥服務指標體系，包括5個一級指標和35個二級指標。見表3。

3 討論

3.1? 制定基層中醫(yī)藥服務評價體系的必要性

中醫(yī)藥服務是基層開展醫(yī)療服務的有效途徑，但實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務能力不足，對中醫(yī)藥的重視程度不夠，缺少合理有效的評價體系，效果跟蹤評價配套不健全，不能客觀反映基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務現(xiàn)狀。用西醫(yī)的評價體系對中醫(yī)進行評價，考核標準模糊，績效評價不明確，不能體現(xiàn)中醫(yī)的特色，嚴重制約著基層中醫(yī)藥的發(fā)展。因此，建立合理的基層中醫(yī)藥考核評價體系，用切實可行的指標對基層開展中醫(yī)藥服務進行考核，建立數(shù)據(jù)平臺，正確評估基層中醫(yī)藥服務的發(fā)展，對于基層中醫(yī)藥發(fā)展有著重要意義。

3.2? 專家咨詢結(jié)果可靠性分析

本研究對相關(guān)政策文件和大量文獻的匯總與整理，制定了基層中醫(yī)藥服務評價體系咨詢表，選擇的專家均在基層中醫(yī)藥健康領(lǐng)域有豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，能從不同角度、不同層面對基層中醫(yī)藥服務內(nèi)容進行客觀評價，包括各級中醫(yī)藥行業(yè)主管部門專家、衛(wèi)生管理專家、各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)管理專家、臨床專家等。從結(jié)果來看，兩輪咨詢專家積極性、權(quán)威系數(shù)以及專家協(xié)調(diào)程度均較高，表明專家對本研究的開展較為支持，咨詢結(jié)果具有科學性與可靠性[11]。

3.3? 基層中醫(yī)藥服務評價體系的特點

本研究構(gòu)建的指標體系采用二級結(jié)構(gòu)，從服務保障、服務設(shè)施、服務人員、服務能力和服務績效5個方面來衡量基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務開展情況，能夠?qū)鶎娱_展中醫(yī)藥服務情況進行考評，具有較好的導向性。其中，服務保障主要從政策、機制及經(jīng)費等角度考察政府對基層中醫(yī)藥服務的保障力度。服務設(shè)施主要指提供中醫(yī)藥服務所需的基礎(chǔ)設(shè)施，包括服務機構(gòu)、服務科室、服務場地等。服務人員指基層醫(yī)療機構(gòu)直接或間接提供中醫(yī)藥服務的人員，包括醫(yī)師、護理人員等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。服務能力指基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務的能力程度，包括診療項目、診療人次、診療技術(shù)服務種類與項目、服務人次等。服務績效指對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務的績效水平進行全面評價，包括分值、滿意度、對居民中醫(yī)素養(yǎng)水平的提升作用等。

3.4? 構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務評價體系的意義

中醫(yī)藥服務簡單易行、療效確切，是基層醫(yī)療服務的重要組成部分。本指標體系以評價促進基層中醫(yī)藥健康服務水平為目標，涵蓋基層中醫(yī)藥服務的主要環(huán)節(jié)，能夠?qū)鶎又嗅t(yī)藥服務進行科學客觀的評價，確立了合理的激勵機制，能夠充分調(diào)動基層醫(yī)務人員開展中醫(yī)藥服務的積極性，更好地促進中醫(yī)藥服務在基層的推廣。通過建立基層中醫(yī)藥服務評價指標，可以政策導向、激勵機制、醫(yī)療服務及成果成效等方面反映基層中醫(yī)藥開展情況，從而更有針對性地提高基層中醫(yī)藥水平，真正發(fā)揮好中醫(yī)藥的優(yōu)勢作用，為更多的居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務，增強居民對中醫(yī)藥服務的獲得感。

4 小結(jié)

本研究建立了基層中醫(yī)藥服務評價體系，一方面為基層開展中醫(yī)藥服務提供了科學有效的評價標準，反映基層中醫(yī)藥的發(fā)展現(xiàn)狀，為提升基層中醫(yī)藥服務能力、切實推進分級診療提供參考依據(jù);另一方面，能夠規(guī)范和引導基層醫(yī)療機構(gòu)有序開展中醫(yī)藥服務，激勵基層衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)變態(tài)度，促進基層中醫(yī)藥服務的可持續(xù)發(fā)展。

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