姚俊秀，肖毅，王強，孫雄山，楊永健1,*

1西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川瀘州 646000；2西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部三科，成都 610083；3西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科，成都 610083；4西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都 610083

《中國心血管病報告2018》指出，近30年來，我國血脂異?；疾÷拭黠@增高，成年人血脂異常的知曉率、治療率和控制率目前仍較低[1]。血脂異常是代謝綜合征的重要組成部分，也是促進動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生的一個重要危險因素。研究血脂異常的危險因素有利于預測血脂異常的發(fā)生及其早期干預[2]，更有利于動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治。

肝臟是全身能量平衡的中樞調節(jié)器，在葡萄糖和脂質代謝中起著重要作用。肝臟特異性或主要由肝臟分泌的信號蛋白可直接影響其他疾病，研究人員將此類信號蛋白稱為肝臟因子，目前發(fā)現(xiàn)肝細胞可分泌560多種肝臟因子[3]。越來越多的研究表明，肝臟因子可通過自分泌和(或)旁分泌的方式調節(jié)肝臟的能量代謝，并通過體循環(huán)影響遠處組織的代謝過程[4]。因此，研究肝臟因子在血脂異常中的作用可能為血脂異常的防治提供新的思路。已有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟因子血管生成素樣蛋白(angiopoietin like protein，ANGPTL)3、ANGPTL4、ANGPTL6、脂肪酸結合蛋白1(fatty acid binding protein 1，F(xiàn)ABP1)是肝臟脂質代謝的調節(jié)因子，但目前他們與血脂異常關系的臨床研究仍較少[3,5]。本研究檢測血清中的肝臟因子ANGPTL3、ANGPTL4、ANGPTL6、FABP1水平，并探討其與血脂異常的關系，以期為血脂異常的防治提供新的靶點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2020年3－10月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院患者122例(其中冠心病34例，心律失常25例，高血壓病17例，高血壓合并冠心病17例，心臟神經(jīng)官能癥12例)，根據(jù)其血脂水平及納入排除標準分為血脂異常者72例，血脂正常者50例，再將血脂異常者分為高膽固醇血癥15例、高甘油三酯血癥24例、低高密度脂蛋白血癥15例、混合型高脂血癥18例。診斷標準：總膽固醇(TC)≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L，三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L為血脂異常，不符合以上標準的則為血脂正常。納入標準：(1)根據(jù)《2016年中國成人血脂異常防治指南》[5]診斷為血脂異常和血脂正常者；(2)年齡18～70歲；(3)入院前均未接受過降脂治療及影響血脂的藥物治療。排除標準：(1)急性心肌梗死及腦卒中急性期；(2)各類肝炎病毒攜帶者及肝功能異常；(3)急性感染、糖尿病、膽管疾病、胰腺疾病、急慢性腸炎；(4)不易配合(智力、聽力、肢體活動明顯障礙)；(5)合并嚴重疾病，預期壽命不足1年。本研究經(jīng)過西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準[批件號：2020科研028(2020ky028)]，所有參與者均知情同意。

1.2 資料收集及血糖、血脂、肝臟因子的檢測測量所有研究對象的身高、體重，并計算其體重指數(shù)(BMI)，詢問年齡、煙酒嗜好。采集所有患者入院后空腹外周靜脈血，離心后取血清200 μl，置于-80 ℃的冰箱保存。采用Merck Millipore液相蛋白芯片檢測血清ANGPTL3、ANGPTL4、ANGPTL6、FABP1水平，檢測試劑盒購自Merck Millipore公司，檢測儀器為Luminex液相芯片儀MAGPX12157001，按照試劑說明書進行操作。采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖、血脂水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。對所有連續(xù)變量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用傾向性得分匹配(PSM)法控制本研究中存在的混雜因素，并用二元logistic回歸分析評估血脂異常的危險因素，采用多元線性回歸分析FABP1的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 血脂異常組與血脂正常組間性別、吸煙、飲酒、BMI、血糖等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血脂異常組的年齡、HDL-C水平明顯低于血脂正常組(P<0.05)，TC、LDL-C、TG水平明顯高于血脂正常組(P<0.05)(表1)。PSM后兩組間年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、血糖的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TC、TG、LDL-C、HDL-C分析結果與表1一致(表2)。

表1 PSM前研究對象的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of investigated populations before PSM

表2 PSM后研究對象的基線資料比較Tab.2 Comparison of baseline data of investigated populations after PSM

2.2 兩組血清肝臟因子水平比較 PSM前后結果均顯示血脂異常組的血清FABP1水平明顯高于血脂正常組(P<0.05)，而兩組血清ANGPTL3、ANGPTL4、ANGPTL6水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

表3 PSM前后研究對象的肝臟因子水平比較[M(Q1, Q3)]Tab.3 Comparison of hepatokines before and after PSM between the investigated populations [M(Q1, Q3)]

2.3 血脂異常危險因素的logistic回歸分析 進行二元logistic回歸分析前，以TC為因變量，以BMI、血糖、年齡、TG、LDL-C、HDL-C、FABP1為自變量構建多元線性回歸模型，Durbin-Watson值為1.957，說明本研究的122個樣本相互獨立；方差膨脹因子(VIF)值均<2，說明各自變量間不存在共線性問題。PSM前二元logistic回歸分析結果顯示，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗P>0.05，觀察數(shù)據(jù)與回歸模型擬合狀況良好，結果可真實反映原始變量間的真實關系。未校正混雜因素時，F(xiàn)ABP1為血脂異常的危險因素(OR=1.009，P<0.05)，年齡不再是血脂異常發(fā)生的影響因素(P>0.05)。校正性別、吸煙、飲酒、BMI、血糖后，F(xiàn)ABP1仍然為血脂異常的獨立危險因素(OR=1.009，P<0.05)。PSM后二元logistic回歸分析結果顯示，未校正混雜因素時，F(xiàn)ABP1為血脂異常的危險因素(OR=1.011，P<0.05)，校正年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、血糖后，F(xiàn)ABP1仍然為血脂異常的獨立危險因素(OR=1.011，P<0.05)(表4、圖1)。

圖1 PSM前后研究對象血脂異常危險因素的logistic回歸分析Fig.1 Logistic regression analysis of risk factors for dyslipidemia in investigated populations before and after PSM and after correction of confounding factors

表4 PSM前后研究對象血脂異常危險因素的logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for dyslipidemia in investigated populations before and after PSM

2.4 FABP1的影響因素分析 以FABP1為因變量，年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、血糖、尿素氮、肌酐及肌酐清除率為自變量，進行多元線性回歸分析，由于TC與LDL-C間存在顯著相關性，故將二者進行降維成一個指標(TC+LDL-C)后再進行多元線性回歸分析，Durbin-Watson值為1.793，VIF值<5；多元線性回歸分析結果提示，TG與FABP1呈顯著正相關(β=0.291，P<0.05)，TC+LDL-C、血糖與FABP1呈顯著負相關(β=-0.443、-0.268，P<0.05)，年齡、BMI、HDL-C與FABP1無明顯相關性(表5)。

表5 FABP1的多元線性回歸分析Tab.5 Multiple linear regression analysis of FABP1

3 討 論

血脂異常是代謝綜合征的重要組成部分，也是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性腦卒中的重要危險因素。2012年全國調查結果顯示，中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.4%，較2002年明顯上升[6]。TC或LDL-C升高是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素。膽固醇水平升高將導致2010－2030年我國心血管疾病增加約920萬例[7]。此外，我國兒童及青少年高TC患病率也明顯增高[8]，加重了未來成人血脂異常及相關疾病的負擔。血清TG水平增高或HDL-C水平降低與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生也存在一定的相關性[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，TG升高很可能通過影響低密度脂蛋白(LDL)或高密度脂蛋白(HDL)的結構而引起動脈粥樣硬化[6]，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加[10]。血清HDL-C水平與ASCVD的發(fā)病風險呈負相關[11]。因此，積極研究血脂異常的危險因素，可為臨床更好地預測其發(fā)生并進行有效控制開辟新的思路，有利于我國ASCVD的防控。

ANGPTL3、ANGPTL4、ANGPTL6為ANGPTL家族成員。ANGPTL3僅由肝臟表達和分泌，可抑制氧化組織中的脂蛋白酯酶(LPL)，是富含三酰甘油的脂蛋白(TRL)代謝的重要調節(jié)因子[12]。Gusarova等[13]利用ANGPTL3的全人源單克隆抗體(REGN1500)處理血脂正常的C57BL/6小鼠，可明顯抑制ANGPTL3對LPL的抑制作用，從而降低血漿TG水平。Angptl3基因遺傳功能喪失性突變可引起家族性低β脂蛋白血癥，其血漿中極低密度脂蛋白(VLDL)、LDL、HDL、TG及TC水平均降低[14]，提示ANGPTL3失活可降低血脂，可能成為高脂血癥治療的潛在靶點，但在人類非遺傳性高脂血癥中未見ANGPTL3與血脂異常相關的報道。ANGPTL4主要在肝臟和脂肪組織中表達，少量在骨骼肌和心臟中表達[15]。ANGPTL4在調節(jié)能量穩(wěn)態(tài)和TG代謝中起重要作用[16-17]。ANGPTL4主要通過抑制LPL發(fā)揮作用，從而抑制脂肪儲存[18]。動物研究發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4基因敲除小鼠TG水平下降，而通過轉基因技術使小鼠體內(nèi)ANGPTL4過表達后可觀察到TG水平明顯升高，但人類的ANGPTL4在TG代謝中是否具有同樣的作用尚未明確[19]。ANGPTL6又稱血管生成素相關生長因子(AGF)，主要由肝臟分泌到循環(huán)中，可參與葡萄糖、脂質和能量代謝[20-21]。動物研究發(fā)現(xiàn)，ANGPTL6敲除小鼠出現(xiàn)了明顯的肥胖和胰島素抵抗，轉基因過表達ANGPTL6的小鼠可通過增加能量消耗而拮抗肥胖和胰島素抵抗[20]；但在一項非糖尿病受試者研究中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中的ANGPTL6與血脂異常無明顯相關性[22]。本研究中ANGPTL在血脂正常組與血脂異常組間未見明顯差異，可能與樣本量偏少、研究人群中缺少家族性高脂血癥者、血脂水平增高程度不明顯，以及受試者人群總體BMI不高有關。前期研究均是在動物實驗或特殊人群中發(fā)現(xiàn)ANGPTL與代謝性疾病存在相關性，甚至還存在動物實驗與人類臨床研究結果截然不同的情況，因此ANGPTL在一般血脂紊亂人群或代謝性疾病中是否能有相應的改變?nèi)杂写M一步驗證。

FABP1又稱為肝臟FABP或L-FABP1，屬于FABP家族成員，主要表達于肝臟，也可表達于腸和腎臟，在肝細胞質中含量較豐富，與長鏈脂肪酸和其他脂質配體結合后可調節(jié)脂肪酸及其他脂質配體的攝取、轉運和代謝[23-24]。人類FABP1基因位于染色體2p11.2區(qū)[25]。FABP1在調節(jié)肝臟脂質代謝以及脂肪酸的氧化和酯化過程中均起著重要作用。當饑餓或糖分供應不足時，F(xiàn)ABP1與脂肪酸結合并將其運輸?shù)礁渭毎€粒體外膜與過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPAR-α)結合，從而調節(jié)下游靶蛋白線粒體外膜的肉堿脂酰轉移酶1(CPT1)的表達，促進活化的脂肪酸與線粒體外膜上的肉堿合成脂酰肉堿，通過線粒體內(nèi)膜的肉堿-脂酰肉堿轉位酶的作用進入線粒體進行β氧化代謝提供能量[26-28]。脂肪酸β氧化過程中生成的乙酰輔酶A又是合成膽固醇的原料來源之一。當機體過多攝入飽和脂肪酸時，會刺激肝臟羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶活性增強，導致膽固醇合成增加。當飽食或糖分供應充足時FABP1攝取脂肪酸后轉運至肝細胞內(nèi)質網(wǎng)中與醇類酯化成TG、磷脂、膽固醇酯等。肝臟通過微粒體TG轉移蛋白(MTP)將載脂蛋白B(ApoB)與TG、膽固醇酯組裝成VLDL分泌入血[27]。肝細胞合成TG后，如果存在中毒、營養(yǎng)不良、必需脂肪酸缺乏、膽堿缺乏及蛋白質缺乏，則不能形成VLDL分泌入血，TG會聚集在肝細胞質中，導致脂肪肝的發(fā)生。前期研究發(fā)現(xiàn)下調FABP1的表達可預防脂肪酸誘導的肝細胞脂肪變性和損傷[29]。白蛋白啟動子驅動的Cre重組酶(Alb-Cre)介導的FABP1缺失小鼠可抑制高飽和脂肪酸誘導的脂肪變性和纖維化[30]。因此降低FABP1水平可減少肝臟TG的合成，進而避免TG在肝臟中的聚集引起非酒精性脂肪肝及相應的炎癥改變，推測可通過降低FABP1的水平來減輕非酒精性脂肪肝的進一步加重，但對已經(jīng)發(fā)生的非酒精性脂肪肝是否有保護作用尚未見報道。另有研究發(fā)現(xiàn)，在17～30歲肥胖及胰島素抵抗人群中高甘油三酯血癥與血清FABP1水平呈顯著正相關[31]，表明FABP1在肝臟脂質代謝中起重要作用。也有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ABP1參與了腸上皮細胞對脂肪酸的攝取及脂質的基底外側分泌，同時也是腸細胞增殖所必需的，在調節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境平衡方面有特殊作用[32]。本研究PSM前后均發(fā)現(xiàn)FABP1在血脂異常組中表達增多，回歸分析結果顯示FABP1為血脂異常的獨立危險因素，推測可能與FABP1攝取脂肪酸增多而引起血脂異常有關。進一步進行FABP1的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ABP1與TG呈顯著正相關，與TC、LDL-C呈顯著負相關，與前期研究結果[31]一致，說明血清TG升高可促進FABP1的表達增多，而FABP1升高更偏重于促進脂肪酸的酯化，導致TG的生成增多，進而使脂肪酸氧化代謝減少，減少膽固醇合成的原料來源。本研究還發(fā)現(xiàn)，血糖與FABP1呈負相關，推測可能與體內(nèi)有足夠的血糖為機體提供能量時，可抑制FABP1的生成，進而減少FABP1通過攝取脂肪酸并進行氧化而為機體提供能量有關。糖脂代謝是個錯綜復雜的過程，有多種因素參與其調節(jié)并相互影響，其機制仍有待進一步研究證實。

綜上所述，本研究結果提示FABP1與血脂異常密切相關，結合前期動物及人類臨床研究中均提示FABP1與血脂異常存在密切相關性，該指標有望成為高脂血癥尤其是高甘油三酯血癥的生物標志物。但本研究也存在一些不足之處：研究對象僅局限于本地區(qū)的成年人，樣本量較小，缺乏青少年、多區(qū)域及多種族居民的數(shù)據(jù)分析，下一步將擴大研究人群進一步證實FABP1在血脂異常發(fā)生中的作用，為血脂異常和動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治提供新思路。