曾慶波，張念清，余婷，何龍平，林青偉，鐘林翠，鄧星平，宋景春*

1解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330002；2南昌市洪都中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330000

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1-2]。美國(guó)每年約有170萬(wàn)膿毒癥患者，其中26.5萬(wàn)人死于膿毒癥[3]。我國(guó)每年約有300萬(wàn)例膿毒癥患者，其中重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)的膿毒癥患病率約為37.3%，住院死亡人數(shù)約100萬(wàn)例[4]。凝血功能障礙是膿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，約32%的膿毒癥患者可能進(jìn)展為凝血功能障礙，而合并凝血功能障礙的膿毒癥患者病死率明顯增高[5-6]。因此，早期識(shí)別凝血功能障礙對(duì)膿毒癥的治療及預(yù)后至關(guān)重要[7]。2017年，國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)(ISTH)以傳統(tǒng)凝血指標(biāo)如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)，通過(guò)積分制制訂了膿毒癥性凝血病(septic coagulopathy，SIC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的主要優(yōu)勢(shì)在于普及性強(qiáng)，便于臨床應(yīng)用，但識(shí)別凝血障礙的靈敏度不高，且未納入針對(duì)凝血功能異常的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)。

組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC)與血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的指標(biāo)[7]，而反映凝血系統(tǒng)活化的標(biāo)志物凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)及反映纖溶活性的纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的凝血分子標(biāo)志物，這些指標(biāo)均采用高敏化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，具有靈敏度高、檢測(cè)速度快等優(yōu)點(diǎn)。但目前尚無(wú)關(guān)于凝血分子標(biāo)志物t-PAIC、TM、TAT、PIC用于診斷SIC的研究。本研究采用凝血分子標(biāo)志物t-PAIC、TM、TAT、PIC對(duì)SIC進(jìn)行診斷，以探討SIC的最佳診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年5月－2019年10月收治的172例膿毒癥患者，其中男110例，女62例，年齡(64.9±18.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis 3.0)：感染+SOFA≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在已知的先天性凝血功能障礙；(2)慢性肝功能不全；(3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)合并其他引起血小板變化的疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)，以及服用引起凝血功能異?；蛑卵“鍦p少的藥物。

1.2 分組情況 根據(jù)膿毒癥患者的凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，依據(jù)2017年ISTH發(fā)布的SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[(1)血小板計(jì)數(shù)：(100～150)×109/L為1分，<100×109/L為2分；(2)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)：1.21.4為2分；(3)SOFA：SOFA≥2為2分，SOFA=1為1分。將以上3項(xiàng)的評(píng)分相加，總分≥4分即可診斷為SIC]將172例患者分為普通膿毒癥(sepsis alone，SA)組(104例)與SIC組(68例)。以TM界值11.5 TU/ml將172例患者分為TM≤11.5 TU/ml組(83例)和TM>11.5 TU/ml組(89例)。本研究獲得解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：LC2018028)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 儀器及試劑 HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套化學(xué)發(fā)光試劑購(gòu)自日本Sysmex公司；ACL-TOP700全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑購(gòu)自美國(guó)沃芬公司；BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。ABL90 FLEX血?dú)夥治鰞x購(gòu)自上海雷度米特醫(yī)療有限公司。

1.3.2 凝血分子標(biāo)志物及常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè) 膿毒癥患者入科2 h內(nèi)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)取外周靜脈血2 ml，室溫下以3000 r/min離心10 min后，按HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀說(shuō)明書步驟，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)TM、TAT、t-PAIC、PIC的發(fā)光強(qiáng)度，計(jì)算被測(cè)樣本TM、TAT、t-PAIC、PIC濃度。將2 ml枸櫞酸抗凝血離心后，采用ACL-TOP700全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)及INR。PLT檢測(cè)：所有患者入科2 h內(nèi)采用EDTA抗凝管取外周靜脈血3 ml，在BC-6900全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀上測(cè)定。血乳酸(Lac)檢測(cè)：所有患者入科2 h內(nèi)用肝素化注射器取橈動(dòng)脈血0.5 ml，排凈注射器內(nèi)空氣，立即在ABL90 FLEX血?dú)夥治鰞x上測(cè)定。

1.3.3 平均動(dòng)脈壓(MAP)、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分 測(cè)量血壓值，按如下公式計(jì)算平均動(dòng)脈壓。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。按1985年版的急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)量表計(jì)算APACHE Ⅱ；按2017年版的SOFA量表計(jì)算SOFA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用單樣本S-W法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析SIC的影響因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析TM診斷SIC的效能，采用Kaplan-Meier生存分析法比較不同TM分組患者的生存情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、MAP、合并疾病及ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與SA組比較，SIC組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、ICU病死率及乳酸水平增高，PT、INR延長(zhǎng)，PLT降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組膿毒癥患者基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data of sepsis patients between the two groups

2.2 兩組凝血標(biāo)志物比較 SIC組TM、TAT及t-PAIC水平高于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組PIC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組膿毒癥患者凝血標(biāo)志物水平比較[M(Q1, Q3)]Tab.2 Comparison of coagulation markers between the two groups of sepsis patients [M(Q1, Q3)]

2.3 SIC影響因素的logistic回歸分析 以SIC為因變量(有=1，無(wú)=0)，TM、TAT、t-PAIC、Lac、PIC、

MAP及年齡為自變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TM、TAT、t-PAIC及Lac升高是發(fā)生SIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析顯示，TM及Lac升高是發(fā)生SIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表3)。

表3 Logistic回歸分析SIC發(fā)生的危險(xiǎn)因素Tab.3 Logistic regression analysis for patients with sepsisinduced coagulopathy

2.4 ROC曲線分析TM對(duì)SIC的診斷效能 TM診斷SIC的ROC曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI 0.601～0.763，P<0.001)；當(dāng)TM的界值為11.5 TU/ml時(shí)，敏感度為72.1%，特異度為61.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.2%，陰性預(yù)測(cè)值為77.1%。TM聯(lián)合SOFA診斷SIC的AUC為0.817，敏感度為67.6%，特異度為84.6%(圖1)。

圖1 ROC曲線分析TM對(duì)SIC的診斷效能Fig.1 Effect of TM on the diagnosis of sepsis-induced coagulopathy by ROC

2.5 生存分析 生存分析結(jié)果顯示，TM>11.5 TU/ml組的死亡風(fēng)險(xiǎn)是TM≤11.5 TU/ml組的3.61倍(95%CI 1.925～5.594)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2)。

圖2 TM≤11.5 TU/ml組與TM>11.5 TU/ml組膿毒癥患者的生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier-analysis demonstrating survival of patients with sepsis by TM

2.6 SOFA聯(lián)合TM診斷與ISTH-SIC診斷SIC的病死率比較 本組172例膿毒癥患者中符合ISTHSIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者68例，其病死率為47.1%(32/68)，不符合ISTH-SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者104例，病死率為21.2%(22/104)。符合SOFA≥2且TM＞11.5 TU/ml的患者89例，其病死率為47.2%(42/89)，不符合該標(biāo)準(zhǔn)者83例，病死率為14.5%(12/83)。

3 討 論

促凝物質(zhì)大量釋放、抗凝機(jī)制受損及纖溶系統(tǒng)功能相對(duì)抑制是SIC發(fā)生的重要機(jī)制，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是SIC發(fā)生的啟動(dòng)因素[9-10]。內(nèi)皮細(xì)胞襯于血管表面，是內(nèi)毒素的首要攻擊靶點(diǎn)。膿毒癥發(fā)生時(shí)機(jī)體大量釋放內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致炎癥-凝血通路過(guò)度激活，引起凝血功能紊亂。同時(shí)由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹且間隙增大，引起毛細(xì)血管通透性增高，從而發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，加重了組織器官的灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙[11-12]。因此，內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物的升高有助于早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥性凝血功能障礙[13-16]。

本研究結(jié)果顯示，SIC組的APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、病死率及乳酸水平均明顯高于SA組，說(shuō)明膿毒癥患者在出現(xiàn)明顯凝血功能障礙時(shí)就已出現(xiàn)了嚴(yán)重的器官功能障礙。本研究還發(fā)現(xiàn)SIC組的TM、t-PAIC及TAT均較SA組明顯升高，說(shuō)明SIC患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并已啟動(dòng)凝血系統(tǒng)；但兩組PIC并無(wú)明顯差異，說(shuō)明PIC難以區(qū)分膿毒癥不同階段纖溶活動(dòng)的強(qiáng)弱[17]。多因素logistic回歸分析顯示，TM及Lac水平升高是SIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較單因素logistic分析剔除了TAT及t-PAIC兩個(gè)指標(biāo)，提示膿毒癥早期Lac升高時(shí)伴發(fā)的微循環(huán)障礙是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損害的重要因素，TAT升高代表的凝血活化是內(nèi)皮損傷后的后續(xù)病理生理過(guò)程，t-PAIC反映的嚴(yán)重內(nèi)皮損害往往合并器官功能障礙[18]。本課題組既往研究采用TM聯(lián)合TAT判斷膿毒癥患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml時(shí)膿毒癥患者的病死率增高[14]。本研究則發(fā)現(xiàn)采用TM診斷SIC的曲線下面積為0.685時(shí)，TM界值為11.5 TU/ml；TM>11.5 TU/ml組的死亡風(fēng)險(xiǎn)是TM≤11.5 TU/ml組的3.61倍；TM的正常值為3.8～13.3 TU/ml，提示當(dāng)TM尚在正常范圍時(shí)患者就已出現(xiàn)了有病理學(xué)意義的內(nèi)皮損傷。本研究嘗試采用SOFA聯(lián)合TM診斷SIC，與現(xiàn)行SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH-SIC比較，SOFA聯(lián)合TM可以診斷出更多的SIC患者，且未符合SOFA聯(lián)合TM診斷患者的病死率低于ISTH-SIC診斷陰性者，提示SOFA聯(lián)合TM評(píng)估SIC預(yù)后的準(zhǔn)確程度優(yōu)于ISTH-SIC標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，TM>11.5 TU/ml時(shí)膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，聯(lián)合SOFA≥2可為診斷SIC提供參考。本研究的局限性是樣本量偏少，下一步可擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心前瞻性隊(duì)列研究。