潘杭雨，劉丹，郎吉萍，戴秋月，郭志剛

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 510515

心腦血管疾病是人類健康的第一大殺手，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的首要病因[1]。2016年，全球1/3死亡者的病因是心血管疾病，其中超過75%發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，給這些國(guó)家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。降低危險(xiǎn)因素、提高保護(hù)因素是預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化的重要措施。高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)作為一種血清蛋白，一直以來被認(rèn)為是心血管疾病的重要保護(hù)因素之一。流行病學(xué)研究表明，血漿低高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)和高低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproteincholesterol，LDL-C)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的主要危險(xiǎn)因素[3]。Boden等[4]發(fā)現(xiàn)，血漿中HDL-C每升高10 mg/L，心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)可降低2%～3%。目前一致認(rèn)為，膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)(reverse cholesterol transport，RCT)，即膽固醇從外周組織及細(xì)胞中流出轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟經(jīng)膽道排泄是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的主要機(jī)制，而膽固醇通過HDL從巨噬細(xì)胞中流出是RCT的關(guān)鍵步驟[5]。近年來，越來越多的研究提示動(dòng)脈粥樣硬化與免疫反應(yīng)也存在密切聯(lián)系。在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)后形成泡沫細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而且在斑塊病灶中還可發(fā)現(xiàn)樹突細(xì)胞，以及與其共定位的T淋巴細(xì)胞。HDL促進(jìn)膽固醇外流的作用也調(diào)控了參與動(dòng)脈粥樣硬化的免疫細(xì)胞的一系列反應(yīng)，包括單核-巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等[6]。因此，HDL可通過影響免疫反應(yīng)而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程產(chǎn)生影響，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。本文以HDL為重點(diǎn)，結(jié)合多項(xiàng)文獻(xiàn)研究闡述其與免疫反應(yīng)的相互作用關(guān)系，以期為動(dòng)脈粥樣硬化的防治提供新的策略。

1 HDL概述

HDL是脂質(zhì)與蛋白質(zhì)的非共價(jià)準(zhǔn)球形復(fù)合物，其水合密度為1063～1210 g/L[7]。HDL顆粒的基本結(jié)構(gòu)包括酯化的膽固醇核心和由磷脂、游離膽固醇(free cholesterol，F(xiàn)C)、載脂蛋白組成的單層結(jié)構(gòu)外殼[8]。HDL顆粒具有不同比例的不同脂質(zhì)：三酰甘油(triglycerides，TG)、膽固醇酯(cholesterol ester，CE)、FC及磷脂。部分HDL顆粒缺乏脂質(zhì)或無脂質(zhì)[9]。隨著對(duì)HDL研究的深入，鑒定出了幾種特定的HDL，約70%的HDL由載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)組成，而由ApoA-Ⅱ組成者占15%～20%[7]。缺乏脂質(zhì)的ApoA-Ⅰ主要在肝臟和小腸中合成，分泌入血漿后與三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ATPbinding cassette transporter A1，ABCA1)相互作用產(chǎn)生前體β-HDL[10]。ABCA1將細(xì)胞內(nèi)的FC轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜，并流出至缺乏脂質(zhì)的ApoA-Ⅰ形成盤形HDL。卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT)可酯化HDL表面的FC，使HDL形態(tài)由盤形轉(zhuǎn)變?yōu)榍蛐?，成為成熟的HDL。在人類H D L 中的C E 可通過膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP)轉(zhuǎn)移至富含TG的脂蛋白，間接通過LDL受體在肝臟中清除，或直接通過選擇性攝取作為HDL中CE肝受體的B類Ⅰ型清道夫受體(scavenger receptor class B type Ⅰ，SR-BⅠ)，而在肝臟中清除[9]。

如前所述，HDL最為人所熟知的功能是通過促進(jìn)膽固醇從巨噬細(xì)胞中流出而促進(jìn)RCT。HDL還具有抗炎、抗氧化、抗凋亡及促進(jìn)一氧化氮(nitric oxid，NO)產(chǎn)生等作用[11]。一項(xiàng)在冠心病患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型冠心病或急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的HDL無法刺激內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶激活途徑及NO的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致HDL的內(nèi)皮抗炎及修復(fù)作用受損[12]。因此，HDL促進(jìn)NO的產(chǎn)生可能在抗動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用。此外，胰島β細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)水平失衡被認(rèn)為是胰島β細(xì)胞衰竭的重要原因。HDL可通過降低胰島β細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量，改善其分泌胰島素的功能，從而在血糖調(diào)節(jié)及緩解2型糖尿病中發(fā)揮作用[13]。

2 HDL與免疫反應(yīng)

人體免疫反應(yīng)主要分為兩大部分：獲得免疫和固有免疫。獲得免疫是機(jī)體應(yīng)對(duì)特異性抗原時(shí)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，通過抗原遞呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)加工抗原并產(chǎn)生大量的T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞受體和免疫球蛋白來識(shí)別抗原；固有免疫是出生后即具備的天然防御系統(tǒng)，參與的免疫成分主要有吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、溶菌酶和補(bǔ)體等，對(duì)外來抗原起到非特異性防御作用。目前已有大量研究證實(shí)，獲得免疫和固有免疫中的一些成分參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程，后續(xù)內(nèi)容將主要針對(duì)目前已有較多基礎(chǔ)或臨床研究證明的與HDL和動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)相關(guān)的免疫機(jī)制進(jìn)行闡述。

2.1 HDL與獲得免疫 在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中發(fā)現(xiàn)的多種APC提示獲得性免疫反應(yīng)可發(fā)生于斑塊病灶中[14]。大量研究發(fā)現(xiàn)，多種獲得免疫中的關(guān)鍵因素參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程，如定位于細(xì)胞膜上的脂筏，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的鞘氨醇-1-磷酸(spinghosine-1-phosphate，S1P)，以及在高膽固醇血癥小鼠中發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生促炎因子γ-干擾素和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的輔助性T細(xì)胞1(helper T cell 1，Th1)均可發(fā)揮促動(dòng)脈粥樣硬化作用[14-16]。而三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體G1(ATPbinding cassette transporter G1，ABCG1)及ABCA1在巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞中表達(dá)也證實(shí)了HDL和ApoA-Ⅰ可參與APC調(diào)節(jié)膽固醇內(nèi)穩(wěn)態(tài)的過程[17]。

2.1.1 HDL與脂筏 脂筏是含有高濃度膽固醇、鞘磷脂和與多種生物學(xué)過程相關(guān)的蛋白質(zhì)的細(xì)胞膜微結(jié)構(gòu)域，目前認(rèn)為其參與調(diào)節(jié)了LDL的轉(zhuǎn)胞吞作用、血管壁細(xì)胞的凋亡、免疫細(xì)胞的激活與炎癥反應(yīng)、蛋白酶的激活以及斑塊的穩(wěn)定性等一系列與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的關(guān)鍵事件。定位于APC脂筏中的主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ(major histocompatibility complex Ⅱ，MHC Ⅱ)類分子，在抗原遞呈和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮了重要作用[17]。脂筏能將MHC Ⅱ肽復(fù)合物聚集于APC表面，減少活化T細(xì)胞所需的抗原量，因此，破壞APC表面的脂筏結(jié)構(gòu)可抑制MHCⅡ介導(dǎo)的低濃度抗原遞呈[18]。脂筏的功能與其含有的脂質(zhì)成分息息相關(guān)，增加或減少細(xì)胞膜中膽固醇的含量會(huì)改變脂筏的結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步導(dǎo)致脂筏依賴的信號(hào)通路發(fā)生改變[19]。HDL和ApoA-Ⅰ可促進(jìn)膽固醇從細(xì)胞中流出，使脂筏中膽固醇的含量發(fā)生變化，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞及其他APC的功能發(fā)生重要改變，并對(duì)抗原遞呈產(chǎn)生影響，抑制了APC激活T細(xì)胞的功能[16-17](圖1)，而ApoA-Ⅰ與ABCA1結(jié)合激活的信號(hào)通路在該效應(yīng)中可能起主要作用[14]。有研究證實(shí)，當(dāng)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞暴露于HDL或ApoA-Ⅰ時(shí)，可導(dǎo)致脂筏豐度降低，從而廣泛抑制多種脂筏依賴的炎癥反應(yīng)[20]。CD40及其配體CD40L可激活多條炎癥信號(hào)通路，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病灶的發(fā)生發(fā)展。CD40通過募集它的適配蛋白TNF受體相關(guān)因子(TNF receptor-associated factor，TRAF)形成蛋白復(fù)合物，進(jìn)一步激活下游促炎信號(hào)通路，而TRAF-6在被配體激活后主要定位于脂筏中。ApoA-Ⅰ可通過ABCA1依賴的膽固醇外流調(diào)節(jié)TRAF-6進(jìn)入脂筏，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)的活化，減輕CD40L誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)[21]?？傊?，HDL和ApoA-Ⅰ可通過調(diào)節(jié)膽固醇的外流改變脂筏的功能進(jìn)而影響免疫細(xì)胞，從而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生影響。

圖1 HDL調(diào)節(jié)脂筏膽固醇含量對(duì)抗原遞呈細(xì)胞功能的影響Fig. 1 Influence of HDL regulating cholesterol content of lipid rafts on the function of antigen presenting cells

2.1.2 HDL與鞘氨醇-1-磷酸 脂筏中的鞘脂產(chǎn)生鞘氨醇，再被鞘氨醇激酶磷酸化后產(chǎn)生S1P。游離的或與白蛋白結(jié)合的S1P均容易被降解，而與HDL結(jié)合的S1P較穩(wěn)定，提示HDL-S1P可能是發(fā)揮生物學(xué)功能的主要形式[16]。在巨噬細(xì)胞中，有S1P受體1(S1P receptor 1，S1PR1)和S1P受體2(S1P receptor 2，S1PR2)兩種受體，S1P可通過S1PR1抑制脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)介導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，且可使促炎的M1巨噬細(xì)胞亞型向抗炎的M2亞型轉(zhuǎn)變；還可通過S1PR2抑制巨噬細(xì)胞的遷移和向炎癥部位的聚集[14]。正常情況下S1PR2在內(nèi)皮細(xì)胞中幾乎不表達(dá)，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，S1PR2的表達(dá)增加，且其過表達(dá)可激活NF-κB依賴的黏附分子的產(chǎn)生[22]，因此S1P在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中的作用具有兩面性：一方面，S1P具有抗細(xì)胞凋亡、抗炎、舒張血管、維持內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的作用，且可降低血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)的表達(dá)；另一方面，S1P能夠促進(jìn)淋巴細(xì)胞的激活，并促進(jìn)血栓形成[23]。最近有研究表明，在LDL-R-/-的小鼠中，移植缺乏鞘氨醇激酶2的骨髓可使得內(nèi)源性S1P水平升高1.5～2.0倍，與野生型小鼠相比，實(shí)驗(yàn)組小鼠的病灶絕對(duì)大小、壞死核心區(qū)域面積和斑塊管腔比均明顯降低[24]。S1P可能是HDL發(fā)揮心血管保護(hù)作用的基礎(chǔ)，且有研究認(rèn)為HDL是與載脂蛋白M結(jié)合的S1P的主要載體[25]。Lee等[26]發(fā)現(xiàn)，HDL相關(guān)S1P可通過刺激S1PR1和SR-BⅠ受體蛋白的分子間相互作用來影響S1P介導(dǎo)的細(xì)胞代謝改變，如可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的升高。Keul等[22]發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈疾病患者中，由于S1P缺陷可使HDL-S1P水平較健康人低20%(P<0.05)，導(dǎo)致HDL功能障礙進(jìn)而引起NO依賴的動(dòng)脈血管舒張功能受損；而在健康人中，HDL能夠依賴HDL-S1P有效地抑制TNF-α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。除冠狀動(dòng)脈疾病外，HDL-S1P含量減少還可導(dǎo)致一系列疾病，如2型糖尿病、慢性腎病，提示HDL-S1P可作為HDL的一種重要組分影響HDL的正常功能，并可在疾病中發(fā)生改變[22]。

2.2 HDL與固有免疫 蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示，HDL顆粒存在56種蛋白質(zhì)，包括載脂蛋白和免疫調(diào)節(jié)蛋白，因此HDL可能參與了固有免疫并介導(dǎo)抗炎和抗感染效應(yīng)[27-28]。HDL可抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，包括細(xì)胞間黏附分子-1、VCAM-1及E-選擇素。此外，HDL還可抑制促炎細(xì)胞因子和化學(xué)因子的表達(dá)[29-30]。Taborda等[31]分析了HDL對(duì)膽固醇結(jié)晶和其他天然免疫激活物的免疫調(diào)節(jié)活性的影響，發(fā)現(xiàn)HDL能夠在不影響免疫細(xì)胞表面模式識(shí)別受體表達(dá)的情況下，通過Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)和炎癥小體介導(dǎo)對(duì)天然免疫刺激化合物的免疫抑制作用，導(dǎo)致白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)和IL-6的產(chǎn)生減少，提示HDL可調(diào)節(jié)不同天然免疫激活物誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答，從而影響炎癥反應(yīng)。炎癥小體、炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的急相蛋白及外源性病原體的產(chǎn)物等均可誘導(dǎo)炎性因子的產(chǎn)生，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體固有免疫反應(yīng)，并對(duì)免疫細(xì)胞產(chǎn)生影響，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展。HDL可抑制與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的炎癥相關(guān)成分，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2.2.1 HDL與核苷酸寡聚化結(jié)構(gòu)域(NOD)樣受體(NLR)蛋白3炎癥小體 NLR是炎癥反應(yīng)的重要組成部分，目前共發(fā)現(xiàn)了5種NLR炎癥小體，其中NOD樣受體蛋白3(NOD-like receptor protein 3，NLRP3)炎癥小體與多種自身炎癥疾病相關(guān)，包括痛風(fēng)和動(dòng)脈粥樣硬化[31]。NLRP3炎癥小體可能是連接脂蛋白代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抑制巨噬細(xì)胞中NLRP3炎癥小體的關(guān)鍵成分可完全阻滯膽固醇結(jié)晶介導(dǎo)的IL-1β的產(chǎn)生[32]。氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、氧化型高密度脂蛋白(ox-HDL)和HDL對(duì)NLRP3及其下游[如含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1(caspase-1)、IL-1β、IL-18]的表達(dá)具有調(diào)控作用，其中ox-LDL和ox-HDL可增加NLRP3的表達(dá)，并激活NLRP3下游細(xì)胞因子和caspase-1，進(jìn)一步誘導(dǎo)IL-1β和IL-18的分泌；而在HDL的作用下，NLRP3及其下游炎性細(xì)胞因子的表達(dá)降低[32]。Thacker等[33]發(fā)現(xiàn)，用重組HDL制劑(reconstituted HDL，rHDL)處理單核細(xì)胞和原代巨噬細(xì)胞可降低膽固醇結(jié)晶誘導(dǎo)的IL-1β的產(chǎn)生(P<0.01)；分別用rHDL和天然HDL處理單核細(xì)胞，與未經(jīng)處理的對(duì)照組相比，IL-1β的分泌分別降低70%和60%(P<0.001)，提示rHDL和天然HDL均可通過減少IL-1β和NLRP3等炎癥小體關(guān)鍵基因的表達(dá)而發(fā)揮對(duì)IL-1β分泌的抑制效應(yīng)。由于HDL和ApoA-Ⅰ分別通過ABCG1和ABCA1介導(dǎo)膽固醇的外流，因此在缺乏ABCA1或ABCG1的樹突細(xì)胞中，ApoA-Ⅰ和HDL介導(dǎo)的膽固醇外流減少，導(dǎo)致膽固醇積累的小鼠表現(xiàn)出NLRP3炎癥小體激活，但其活化機(jī)制尚未確定[34]。上述研究正向或反向地說明了HDL可減少NLRP3的表達(dá)與激活，并進(jìn)一步抑制炎性因子的產(chǎn)生及炎癥反應(yīng)。

2.2.2 HDL與血清淀粉樣蛋白 血清淀粉樣蛋白(serum amyloid A，SAA)是急性時(shí)相血清中HDL的載脂蛋白[35]。在急性炎癥反應(yīng)中，SAA急劇升高，而在動(dòng)脈粥樣硬化等慢性炎癥中，其水平在一定程度上也高于基線水平。在炎癥過程中，肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白可取代HDL中的ApoA-Ⅰ、ApoA-Ⅱ和其他酶等，產(chǎn)生富含SAA和血清磷脂酶A2(serum phospholipase A2，sPLA2)的缺乏保護(hù)作用的功能障礙型HDL[16](圖2)。SAA激活的巨噬細(xì)胞刺激IL-8和單核細(xì)胞趨化蛋白-1的釋放，其功能是分別募集中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞至炎癥部位。其他一些已知與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的細(xì)胞因子的分泌也增加，而HDL可減弱此炎癥效應(yīng)，可能是由于隔絕了具有促炎效應(yīng)的不與脂質(zhì)結(jié)合的SAA[36-37]。在心臟組織中，SAA誘導(dǎo)VCAM-1、NF-κB、TNF-α和促凝組織因子的mRNA表達(dá)明顯上調(diào)，而在動(dòng)脈粥樣硬化模型ApoE-/-小鼠中，與單用SAA處理的小鼠比較，使用HDL預(yù)處理的小鼠血管動(dòng)脈粥樣硬化和脂質(zhì)氧化損傷程度更輕，表明HDL可降低SAA介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷[38]。SAA可通過NLRP3介導(dǎo)的caspase-1刺激巨噬細(xì)胞分泌IL-1β，而HDL能夠抑制巨噬細(xì)胞中SAA介導(dǎo)的IL-1β的轉(zhuǎn)錄和分泌[39]。目前關(guān)于SAA對(duì)HDL功能的影響尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，在炎癥時(shí)HDL與SAA的相互作用增強(qiáng)，可導(dǎo)致HDL與脂肪細(xì)胞表面的蛋白多糖結(jié)合，從而限制HDL與細(xì)胞膜的相互作用，并抑制其促進(jìn)膽固醇外流的能力[40]；而另有研究報(bào)道，在SAA水平較高的患者中，HDL具有更強(qiáng)的抗氧化能力[41]。總之，SAA作為一種急性時(shí)相蛋白在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的慢性炎癥中發(fā)揮了一定的作用，而HDL能夠在一定程度上減輕其帶來的炎癥效應(yīng)。

圖2 功能型HDL向功能障礙型HDL的轉(zhuǎn)變機(jī)制Fig.2 Mechanism of transition from functional HDL to dysfunctional HDL

2.2.3 HDL與LPS LPS通過分泌衰老相關(guān)因子(如NF-κB)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與多種老年退行性疾病密切相關(guān)[42]。研究發(fā)現(xiàn)，LPS可誘導(dǎo)衰老巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，而衰老巨噬細(xì)胞可沉積于血管內(nèi)皮下，并促進(jìn)彈性纖維的降解，使斑塊纖維帽變薄，降低其穩(wěn)定性，最終促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展[43-44]。HDL能夠與LPS和其他細(xì)菌產(chǎn)物結(jié)合并中和毒力，是HDL抑制炎癥反應(yīng)的一個(gè)主要機(jī)制。HDL可促進(jìn)LPS與LPS結(jié)合蛋白(LPS-binding protein，LBP)的相互作用，有助于LPS的清除；高濃度LBP可抑制白細(xì)胞對(duì)LPS的反應(yīng)，而HDL可抑制高濃度LBP的抑制活性，維持白細(xì)胞對(duì)LPS的敏感性，從而誘導(dǎo)對(duì)革蘭陰性菌的早期炎癥反應(yīng)[45]。另外，HDL可促進(jìn)HDL受體SR-BⅠ與HDL-LPS復(fù)合物結(jié)合并介導(dǎo)復(fù)合物的清除[14,45]。有學(xué)者在小鼠體內(nèi)預(yù)注射rHDL使其血漿HDL-C水平升高2倍，然后再給小鼠注射LPS，結(jié)果顯示，HDL-C升高小鼠的血漿TNF-α濃度-時(shí)間曲線下面積為(194±132) U/(ml.h)，僅為對(duì)照組小鼠[(1126±582) U/(ml.h)]的17%(P<0.03)，且存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)[46]。相反，在ApoA-Ⅰ敲除小鼠的膿毒血癥模型中，由于HDL-C水平較低，中和LPS毒性的能力受損，從而促進(jìn)了炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生[14]。與HDL緊密相連的ApoA-Ⅰ主要通過上調(diào)一種能夠促進(jìn)炎癥基因mRNA衰減的RNA結(jié)合蛋白——tristetraprolin而抑制巨噬細(xì)胞中LPS誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[21]。TLR在動(dòng)脈粥樣硬化病變過程中可啟動(dòng)NLRP3炎癥小體，使后者被膽固醇結(jié)晶激活，產(chǎn)生IL-1β[47]。LPS是TLR4的一個(gè)主要配體，由于TLR定位在脂筏中，因此，當(dāng)HDL和ApoA-Ⅰ引起脂筏的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變時(shí)，可抑制LPS介導(dǎo)的細(xì)胞活化[6]。

3 HDL作為動(dòng)脈粥樣硬化的治療靶點(diǎn)

目前，治療動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)典藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸等，近幾年也出現(xiàn)了一些針對(duì)新靶點(diǎn)的藥物如CETP抑制劑、過氧化物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑、內(nèi)皮酯酶抑制劑、LCAT調(diào)節(jié)子等[3]。HDL是降低ASCVD患病風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一，且具有調(diào)節(jié)免疫的作用，因此，將HDL作為ASCVD的治療靶點(diǎn)也是研究的一大熱點(diǎn)。考慮到HDL的保護(hù)作用，如提高循環(huán)中的HDL含量可增強(qiáng)其促進(jìn)RCT及免疫調(diào)節(jié)的功能，從而減輕動(dòng)脈粥樣硬化中的免疫反應(yīng)。如前所述，HDL可通過細(xì)胞膜上的脂筏實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)，因此，當(dāng)HDL含量增加時(shí)，由于脂筏的作用可抑制免疫細(xì)胞的活化，從而減輕炎癥反應(yīng)。

靜脈輸注HDL是最符合人體生理的一種直接升高HDL水平的治療方法。rHDL是來源于ApoA-Ⅰ并從血漿中純化得到的試劑，不僅可以快速升高循環(huán)中HDL的水平，而且其中的ApoA-Ⅰ還能夠與不同的磷脂重組，而這些磷脂可能產(chǎn)生特定的生物學(xué)作用[48]。ApoA-Ⅰ Milano(AIM)是目前知名度最高的rHDL，是載脂蛋白的一種變體，最早在米蘭鄉(xiāng)村的一小部分人群中發(fā)現(xiàn)。2006年，Nicholls等[49]納入47例30～75歲的ACS患者，隨機(jī)分組接受安慰劑(n=11)與AIM(n=36)治療，并使用血管內(nèi)超聲檢測(cè)血管變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AIM組外彈性膜體積與基線相比縮小4.8%[基線時(shí)為(343.8±92.5)×10-6L，隨訪時(shí)為(324.5±97.3)×10-6L，P=0.006]，粥瘤的體積縮小10.9%[基線時(shí)為(163.4±54.3)×10-6L，隨訪時(shí)為(145.6±46.9)×10-6L，P<0.0001]，且二者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.62，P<0.0001)，但由于粥樣硬化的消退伴隨著外彈性膜的逆向重構(gòu)，導(dǎo)致管腔大小無明顯改變[基線時(shí)為(180.1±68.3)×10-6L，隨訪時(shí)為(178.9±76.6)×10-6L，P=0.59]。另一種rHDL——CSL111是由人血漿ApoA-Ⅰ和大豆磷脂酰膽堿結(jié)合而成，在化學(xué)和生物學(xué)上與天然HDL相似[50]。Tardif等[50]通過隨機(jī)對(duì)照研究納入183例患者，并使用血管內(nèi)超聲評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，發(fā)現(xiàn)短期的CSL111輸注并未明顯降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積(安慰劑組為158.3×10-6L，實(shí)驗(yàn)組為151.0×10-6L，P=0.48)，但斑塊特征指數(shù)及冠狀動(dòng)脈積分卻明顯改善(P=0.01，P=0.03)。近年來，CSL111的替代物——CSL112的臨床Ⅱa期試驗(yàn)結(jié)果表明，穩(wěn)定的ASCVD患者單次輸注CSL112具有明確的安全性，并能夠增強(qiáng)RCT早期階段關(guān)鍵生物標(biāo)志物的表達(dá)[48]。在一項(xiàng)納入44例動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，CSL112與標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板療法聯(lián)用對(duì)血小板的聚集無明顯影響，因此認(rèn)為CSL112不會(huì)影響急性心肌梗死患者標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療的止血效果或增加心肌梗死后亞急性期出血的風(fēng)險(xiǎn)[51]。

然而，并非所有臨床研究都能得出理想的陽性結(jié)果。Nicholls等[52]開展的MILANO-PILOT研究對(duì)122例使用他汀類藥物治療的ACS患者每周靜脈注射MDCO-216(一種新型HDL類似物)或生理鹽水安慰劑，6周后通過血管內(nèi)超聲評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MDCO-216治療后斑塊減少0.21%，而對(duì)照組斑塊減少0.94%(P=0.07，95%CI -0.07～1.52)；MDCO-216組標(biāo)準(zhǔn)化總動(dòng)脈粥瘤體積減少6.4×10-6L，而對(duì)照組減少7.9×10-6L(P=0.67，95%CI -5.6～8.7)。從檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)可以看出，在他汀藥治療的背景下，MDCO-216并不能明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的消退。該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究(CARAT研究)，通過對(duì)比CER-001(含有重組人ApoA-Ⅰ與鞘磷脂的rHDL制劑)與安慰劑在ACS患者中的療效，發(fā)現(xiàn)CER-001并未減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變[53]。因此，對(duì)于不同種類rHDL制劑的效果應(yīng)當(dāng)保持中立客觀的態(tài)度。

4 總結(jié)與展望

目前已有大量研究證實(shí)，HDL對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起著重要的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，其促進(jìn)RCT、抗氧化、抗血栓形成等效應(yīng)均為降低ASCVD患病風(fēng)險(xiǎn)的作用機(jī)制，而HDL對(duì)免疫炎癥反應(yīng)的抑制是其中的一個(gè)重要部分。目前的動(dòng)物及體外實(shí)驗(yàn)表明HDL可通過多種機(jī)制，如影響獲得免疫中的脂筏、S1P等，以及影響固有免疫中的NLRP3、SAA、LPS等來發(fā)揮其抗炎作用，并顯示出較好的效果。但目前仍缺乏通過這些機(jī)制發(fā)揮作用的臨床藥物，因此，將基礎(chǔ)研究真正運(yùn)用于臨床也是研究的另一大方向。同時(shí)，對(duì)于HDL的免疫調(diào)節(jié)作用有許多方面仍處于探索階段，需要開展更多的研究加以闡明。