楊敏芳，何年安

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，合肥 230001

成人繼發(fā)性腸套疊可由炎癥、憩室、腫瘤等明確的病理性因素導(dǎo)致，臨床相對(duì)少見。盡管超聲檢查較易發(fā)現(xiàn)腸套疊包塊，但由于引起腸套疊的致病因素多樣[1-3]，由超聲檢查做出準(zhǔn)確的病因診斷相對(duì)較困難，易導(dǎo)致漏診或誤診。成人繼發(fā)性腸套疊較少見，文獻(xiàn)報(bào)道的病例均較少或?yàn)閭€(gè)案報(bào)道，引起成人腸套疊的繼發(fā)因素及其超聲特征的文獻(xiàn)報(bào)道也較少。本研究對(duì)54例成人繼發(fā)性腸套疊的聲像圖特征進(jìn)行分析，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月－2020年9月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的因腹痛或便血等癥狀就診的54例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的成人繼發(fā)性腸套疊患者的臨床與聲像圖資料。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞、GE、Siemens、P h i l i p s 等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～7.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，先進(jìn)行全腹超聲掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后再行縱切、橫切及斜切等多方位掃查，必要時(shí)改變體位掃查。觀察腫塊的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲特點(diǎn)，記錄聲像圖特點(diǎn)并攝片保存。分析患者性別、年齡、繼發(fā)病因所在位置、超聲腸套疊包塊大小及內(nèi)部回聲特點(diǎn)等，通過將術(shù)后病理診斷與聲像圖表現(xiàn)對(duì)照，分類總結(jié)不同病因?qū)е碌睦^發(fā)性腸套疊的聲像圖特點(diǎn)，尤其注意分析腫塊內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的聲像圖表現(xiàn)。依據(jù)最終病理診斷結(jié)果將本組54例患者分為良性組36例，惡性組18例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量以例(%)表示；兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

良性組與惡性組年齡、性別、腸套疊位置、包塊最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，惡性組的低回聲表現(xiàn)比例較高(表1)。良性組的致病因素主要有腸炎、腸憩室、腸旺熾性血管增生、腸脂肪瘤、腸息肉、腸管狀絨毛膜腺瘤，其中實(shí)性病因如腸旺熾性血管增生(圖1A)、腸脂肪瘤(圖1B)及腸息肉、腸管狀絨毛膜腺瘤(圖1C)表現(xiàn)為套筒內(nèi)或遠(yuǎn)端見界限清晰的高及低回聲團(tuán)塊；囊性病變腸憩室表現(xiàn)為套筒內(nèi)的無回聲包塊；炎性病變患者表現(xiàn)為套筒處腸壁彌漫性均勻性增厚，腸壁回聲較均勻(圖1D)，套筒內(nèi)可見形態(tài)規(guī)則的小淋巴結(jié)(圖1E)。惡性組的致病因素主要有胃腸間質(zhì)瘤、結(jié)腸癌、淋巴瘤，其中胃腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為套筒旁見低回聲區(qū)(圖1F)；結(jié)腸癌表現(xiàn)為套筒內(nèi)腸壁厚薄不均，呈偏心性(圖1G)；淋巴瘤表現(xiàn)為套筒內(nèi)及周邊見多發(fā)界限欠清的低回聲結(jié)節(jié)(圖1H、I)。

表1 兩組腸套疊患者臨床特征及超聲表現(xiàn)比較Tab.1 Comparison of clinical features and ultrasound findings between the intussusception patients of two groups

圖1 不同病因繼發(fā)性腸套疊的聲像圖特征Fig.1 Ultrasound images of secondary intussusception with different causes

3 討 論

腸套疊是指部分腸管或鄰近腸系膜(套入部)呈套管式進(jìn)入鄰近腸管(鞘部)的腸腔內(nèi)[4]，超聲短軸表現(xiàn)為“同心圓征”或“靶環(huán)征”，長軸表現(xiàn)為“套筒征”或“假腎征”[5]。腸套疊多見于嬰幼兒，約有95%的腸套疊無明確病因，又稱原發(fā)性腸套疊，可能與嬰幼兒回盲部系膜尚未完全固定、活動(dòng)度較大有關(guān)；約5%的腸套疊為繼發(fā)性，多見于成人。

繼發(fā)腸套疊的致病因素多樣，本組患者中，良性病因有結(jié)腸炎、腸憩室、腸旺熾性血管增生、脂肪瘤、腸息肉、腸管狀絨毛膜腺瘤，惡性病因有結(jié)腸癌、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤。此外，既往報(bào)道的病因還有腸系膜囊腫[6]、腸系膜淋巴結(jié)炎[1]、腸道寄生蟲[7]及腸道囊性纖維化[8]等。

由于繼發(fā)性腸套疊病因多樣，其聲像圖表現(xiàn)也各異，除共有的“靶環(huán)征”“套筒征”聲像圖表現(xiàn)外，套筒內(nèi)外聲像圖細(xì)節(jié)往往是明確病因的重要線索。通過對(duì)本組病例的聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為某些特異的聲像圖表現(xiàn)對(duì)明確病因有重要價(jià)值，主要包括：(1)腸旺熾性血管增生、腸道脂肪瘤[9]、息肉及管狀絨毛膜腺瘤聲像圖主要表現(xiàn)為套筒征伴有邊界清晰的高回聲及等回聲團(tuán)塊，壓之可變形；(2)本研究中的結(jié)腸炎患者病程較短，多為數(shù)日，聲像圖表現(xiàn)為腸壁彌漫性增厚，回聲減低，套筒內(nèi)可見小淋巴結(jié)；(3)結(jié)腸癌所致的繼發(fā)腸套疊表現(xiàn)為套筒征伴有局部不均勻增厚的低回聲腸壁，不規(guī)則，偏心性；(4)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤聲像圖顯示套筒內(nèi)部或外部有多個(gè)較低回聲腫大淋巴結(jié)，淋巴瘤累及的淋巴結(jié)髓質(zhì)消失或變形移位，淋巴門受壓，偏心改變，彩超探及豐富血流信號(hào)，血供以門型、爪型多見，故偏心的門樣血流信號(hào)有助于診斷。本研究中17例為急診患者，鑒于急診患者通常沒有腸道準(zhǔn)備，腹腔積氣較多，給尋找病因造成困難，且部分腸套疊病程長，呈可復(fù)性，導(dǎo)致超聲檢查呈假陰性結(jié)果。

綜上所述，成人繼發(fā)性腸套疊的病因多樣，超聲檢查易于發(fā)現(xiàn)腸套疊的存在，但對(duì)于致病因素的診斷易漏診及誤診。超聲檢查不能僅滿足于做出腸套疊這一診斷，應(yīng)在套筒內(nèi)部及周邊仔細(xì)尋找有無異常回聲，并緊密結(jié)合臨床病史與相關(guān)檢查認(rèn)真分析，盡最大可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)病因，以輔助臨床制定治療方案。