吳靜 張昊 劉小娜 李潔瓊

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院 1.腫瘤外科；2.乳腺外科； 3.護理部，陜西 西安 710061)

乳腺癌是女性常見腫瘤性疾病，在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率均排名第一[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國乳腺癌年發(fā)病人數(shù)高達30.4萬人，死亡人數(shù)約7萬人[2]，且發(fā)病率以每年3%的增速增長[3]。近年來，隨著手術、放化療等治療手段的進步和發(fā)展，乳腺癌5年生存率已達到80%以上[4]。但有研究[5]顯示，乳腺癌患者在治療期間，常常會出現(xiàn)對乳腺癌進展或復發(fā)的擔憂和困擾，即癌癥復發(fā)擔憂或癌癥復發(fā)恐懼，嚴重的復發(fā)擔憂不僅會影響患者疾病恢復進程，還會進一步降低其生活質(zhì)量，影響其社會功能[6]。此外，在疾病的發(fā)現(xiàn)和診治階段，乳腺癌患者還需承受疾病帶來的困擾，以及社會和家庭等各方面的壓力，極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負性情緒，嚴重影響患者治療依從性和疾病預后[7]。目前，針對乳腺癌患者復發(fā)擔憂、焦慮、抑郁干預的主要方法有正念減壓[8]、團體認知行為治療[9]等，尚存在缺乏多中心、大樣本調(diào)查，干預療效不確切，疾病針對性不強等問題。感恩拓延—建構理論(Gratitude broaden-build theory)[10]是由心理學家Fredrickson提出的一種積極心理學范疇的心理干預理論，該理論認為感恩是一種積極的心理情緒反應，具有其獨特的適應性，不僅能夠拓延個體瞬間的思維及行為，糾正和緩釋消極情緒，還具有建構個體積極心理資本的長期作用，能夠有效提高個體的抗挫折能力和社會、環(huán)境適應性，近年來被廣泛應用于恐懼、焦慮、抑郁等心理疾病的治療中[11]，并在重大軀體疾病、慢性疾病所伴發(fā)的情緒障礙的干預中展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢[12]。本研究擬探究基于感恩拓延—建構理論的護理干預對乳腺癌術后患者感恩水平、復發(fā)擔憂及負性情緒的影響，以期為其針對性心理干預提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年9月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科住院治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲。(2)經(jīng)臨床及病理確診為乳腺癌。(3)無其他臟器轉(zhuǎn)移灶。(4)行手術治療。(5)術后病情穩(wěn)定、意識清楚、溝通交流能力正常。(6)知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：(1)乳腺癌非原發(fā)病灶。(2)既往有神經(jīng)精神疾病史，或患有嚴重心理、認知功能障礙。(3)合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病。最終納入140例患者，以患者ID號后3位為編號，采用隨機數(shù)表法，將其隨機分為對照組和干預組各70例。兩組患者一般資料比較， 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 入院后進行常規(guī)護理、宣教及針對性治療，出院時進行常規(guī)宣教和指導，具體包括疾病知識宣教、用藥指導、心理指導、圍術期注意事項、傷口護理、健康行為指導、飲食宣教、定期電話隨訪等。每日護理查房時及時與患者及其家屬溝通，主動解答其疑問，滿足其合理需求。

1.2.2干預組 在對照組常規(guī)治療、護理、宣教的基礎上實施基于感恩拓延—建構理論的護理干預。

1.2.2.1干預小組的成立與培訓 成立包括1名腫瘤外科主任醫(yī)師、1名副主任護士、1名心理治療師和4名主管護師在內(nèi)的干預小組。邀請本院精神心理衛(wèi)生科教授對干預小組成員進行感恩拓延—建構理論培訓，培訓內(nèi)容包括：(1)積極心理學基礎。(2)感恩拓延—建構理論的內(nèi)涵。(3)感恩拓延—建構理論的功能。(4)感恩拓延—建構理論的臨床應用案例。(5)感恩拓延—建構理論干預方案的構建與實施。(6)實施干預中常見問題及處理。培訓結束后進行理論及實踐考核，小組成員考核成績?yōu)椋簝?yōu)秀4人，良好3人，均具備參與干預小組資格。干預小組成員共同討論制定感恩拓延—建構理論干預方案，并分工實施方案內(nèi)容。

1.2.2.2基于感恩拓延—建構理論護理干預的實施 實施分為出院前和出院后2個階段，其中出院前干預1周，出院后干預12周。實施計劃，見表2。

表2 基于感恩拓延—建構理論的護理干預計劃

1.2.3評價工具

1.2.3.1一般資料調(diào)查問卷 自行編制，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、病變部位、術式。

1.2.3.2感恩水平問卷(The gratitude quesionnaire-6，GQ-6) 由McCullough等[13]于2002年編制，用于評估個體感恩特質(zhì)的個體差異，Cronbach′s α系數(shù)為0.853，魏昶等[14]于2011年將其漢化修訂，并用于評估青少年的感恩特質(zhì)情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.810。本研究采用魏昶版問卷，共包含6個題項，采用Likert 7級評分法，從 “非常的不同意”至“非常的同意”分別賦分1～7分，其中3、6題反向記分，總分范圍為6～42分，評分越高說明個體越具有感恩特質(zhì)，即感恩水平越高。本研究干預前后問卷總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.812和0.837。

1.2.3.3癌癥復發(fā)擔憂量表(Concerns about recurrence scale，CARS) 由Vickberg[15]于2003編制，用于評估女性癌癥患者復發(fā)擔憂情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.870，蔡建平等[16]于2018年將其漢化修訂，用于評估乳腺癌患者復發(fā)擔憂情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.922。本研究采用蔡建平版量表，共包含治療的擔憂(5個條目)、女性特征的擔憂(7個條目)、死亡的擔憂(3個條目)、健康的擔憂(6個條目)、角色的擔憂(3個條目)，共5個維度24個條目，采用Likert 4級評分法，從“一點也不”至“非?！狈謩e賦分0～4分，各維度分及總分范圍分別為0～20分、0～28分、0～12分、0～24分、0～12分和0～96分，評分越高說明患者癌癥復發(fā)擔憂水平越高。本研究干預前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.863和0.857。

1.2.3.4焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 由Zung[17]于1971年編制，用于測評普通人群焦慮發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.801，陶明等[18]于1994年將其漢化修訂，并用于測評我國神經(jīng)癥病人的焦慮發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.816。本研究采用陶明等漢化修訂版量表，共包含20個條目，采用Likert 4級評分法，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”分別賦分1～4分，其中5、9、13、17、19題反向計分。最終得分×系數(shù)1.25為量表總分，總分越高說明受試對象焦慮癥狀越嚴重。本研究干預前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.832和0.821。

1.2.3.5抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS) 由Zung[19]于1965年編制，用于測評普通人群抑郁發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.769，王春芳等[20]于1986年將其漢化，并用于測評我國普通人群抑郁發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.824。本研究采用王春芳等漢化版量表，共包含20個條目，采用Likert 4級評分法，從“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”分別賦分1～4分，其中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題反向計分。最終得分×系數(shù)1.25為量表總分，總分越高說明受試對象抑郁癥狀越嚴重。本研究干預前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.805和0.819。

1.2.4質(zhì)量控制 (1)嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象。(2)為避免沾染，對照組、干預組患者分別在一、二病區(qū)接受治療和護理，干預組團體干預在二病區(qū)會議室進行，住院期間患者不得外出，避免兩組患者發(fā)生接觸。(3)由于干預組干預時間較長，為提高研究對象的配合程度和保證干預效果，出院前干預部分，要求患者每次干預后記錄干預日記，出院后干預部分，要求患者將每次感恩活動的進行情況以照片或文字的形式上傳至微信群聊。

1.2.5資料收集方法 采用問卷調(diào)查的方法，應用問卷星電子問卷于干預前后分別進行1次調(diào)查，問卷前的指導語部分向研究對象解釋本研究目的、意義、知情同意書及問卷填寫方法，問卷內(nèi)容包括一般資料調(diào)查問卷(僅在第1次問卷中填寫)、感恩水平問卷、癌癥復發(fā)擔憂量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表。由研究對象自行掃描二維碼進行匿名填寫，為保證結果的可靠性和完整性，后臺設置“同一手機只能填寫1次，所有題目全部完成方可提交”。共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷140份，問卷有效回收率為100%。

2 結果

2.1干預前后兩組患者感恩水平評分比較 干預前，對照組和干預組患者感恩水平評分分別為(16.31±4.26)分和(17.19±4.34)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.211，P=0.228)；干預后，干預組患者感恩水平評分為(23.47±5.15)分，顯著高于對照組(18.74±4.64)分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=5.709，P<0.001)。

2.2干預前后兩組患者癌癥復發(fā)擔憂評分比較 見表3。

分

2.3干預前后兩組患者焦慮和抑郁評分比較 見表4。

表4 干預前后兩組患者焦慮和抑郁評分比較 分

3 討論

3.1基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠提高乳腺癌術后患者感恩水平 本研究結果顯示，干預后干預組患者感恩水平評分顯著高于對照組的評分(t=5.709，P<0.001)，與龔文姜等[21]對腹膜透析患者的研究結果相似，說明基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠提高乳腺癌術后患者感恩水平?？赡艿脑蚴?，在本研究的護理干預中，通過觀看感恩視頻環(huán)節(jié)的干預，乳腺癌術后患者能夠?qū)ι钪辛钇涓袆印⒏卸鞯乃查g產(chǎn)生回憶，有利于其當前積極心理情緒的建構；而當患者意識到生活中的感動回憶源自于他人的幫助和恩惠后，就會對身邊的家人、朋友和醫(yī)護人員產(chǎn)生感恩認知和感恩意識，進而又重拾起戰(zhàn)勝疾病的決心和積極生活的希望[22]。感恩雜記環(huán)節(jié)中，通過記錄令其感動的人和事，進一步深化了患者的感恩意識，同時還培養(yǎng)了一種常思感恩的習慣和樂觀積極的感恩情緒，將情感付諸文字的方法，也讓使患者的感恩情緒有了寄托[23]。感恩意識強調(diào)知恩，而感恩情緒則強調(diào)感恩，知恩和感恩的共同作用減少了罹患乳腺癌的負性事件對患者生活態(tài)度的影響[24]。最后，感恩表達和感恩拜訪的干預則將患者知恩和感恩的內(nèi)化情感外顯為報恩行動，產(chǎn)生感恩行為，從而使得患者感恩水平整體提升。

3.2基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠降低乳腺癌術后患者復發(fā)擔憂水平 本研究結果顯示，干預后干預組患者復發(fā)擔憂評分顯著低于對照組評分(t=10.470，P<0.001)，說明基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠降低乳腺癌術后患者復發(fā)擔憂水平。其可能的原因是，該理論指導下的護理干預提高了乳腺癌術后患者的感恩水平。而Johnson等[25]的研究表明，感恩是心理彈性的重要組成部分，心理彈性越好的癌癥患者，其復發(fā)擔憂水平越低[26]。此外，罹患乳腺癌并進行手術治療對于患者來說也是一種創(chuàng)傷事件，而感恩是個體創(chuàng)傷后成長的重要輔助因素，對經(jīng)歷創(chuàng)傷的個體發(fā)揮著緩沖和保護作用，感恩體驗越強的個體，越能發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷中的益處，其獲得的創(chuàng)傷后成長就越多[27]，姚玲玉等[28]的研究還進一步表明創(chuàng)傷后成長水平越高的乳腺癌患者，其癌癥復發(fā)擔憂水平越低。近期的研究還發(fā)現(xiàn)，基于感恩拓延—建構理論的護理干能夠提高癌癥患者總體幸福感[29]，而總體幸福感水平越高的患者越能感受到滿足和希望，越對未來充滿美好的預期，故其復發(fā)擔憂水平也越低。

3.3基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠降低乳腺癌術后患者焦慮、抑郁等負性情緒水平 本研究結果顯示，干預后干預組患者焦慮、抑郁評分顯著低于對照組(t=8.960，P<0.001；t=10.540，P<0.001)，與王瑾[30]對擴心病患者的研究結果相似，說明基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠降低乳腺癌術后患者焦慮、抑郁等負性情緒水平。感恩拓延—建構理論有三大功能，即拓展功能、建構功能和緩釋功能，而對于負性情緒的調(diào)節(jié)作用多與其建構功能和緩釋功能有關。在其建構功能的作用發(fā)揮中，通過勵志講座和興趣培養(yǎng)，建構了乳腺癌術后患者的正性心理資本，幫助患者接受患癌的事實，增強其抵抗病魔的信心，促進其心理成長，增加其獲得感和幸福感[31]，從而降低了焦慮、抑郁等負性情緒水平。而其緩釋功能的作用發(fā)揮則依賴于其感恩水平的提高，感恩水平的提高能夠緩解焦慮、抑郁等負性情緒滯留對乳腺癌術后患者帶來的影響，還能對負性情緒起到修復、糾正和緩釋的作用[32]，使患者感受到更多的積極情緒，用積極情緒的獲得去抵抗因為罹患乳腺癌而導致的焦慮、抑郁等負性情緒，提升其對康復的希望和對生活的信心。

4 小結

本研究以感恩拓延—建構理論為基礎，建構護理干預方案并應用于乳腺癌術后患者，研究結果顯示基于感恩拓延—建構理論的護理干預能夠通過提高乳腺癌術后患者感恩水平，減少其復發(fā)擔憂，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒。不足之處在于單中心研究、樣本量偏少，僅對干預前后進行問卷評價，未能探討該方案是否對患者產(chǎn)生遠期效果，其遠期效果仍有待繼續(xù)研究討論。