石珂，張海玲，儲愛琴，錢榮，張?zhí)?，林圣美，管曉紅

腎移植是目前治愈終末期腎病的有效途徑[1]。研究表明，腎移植術后受者存在疲乏、手顫、情緒波動、記憶力差、煩躁等多種癥狀的困擾[2]，亦存在心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥的威脅[3]。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導致腎移植受者死亡的主要原因，這與腎移植受者移植術后肥胖等因素有關[4]。體力活動干預可增加腎移植受者運動量、控制體質量、降低血壓，提高心肺適能，降低心血管風險，進而提高存活率[5-8]。體力活動是指骨骼肌產(chǎn)生的任何身體活動，它能使能量消耗達到基礎水平以上[9]。指南建議腎移植受者進行體力活動，并把體力活動作為術后重點隨訪項目[10]。國外有關腎移植受者體力活動的研究存在樣本量不足、干預方法不統(tǒng)一，效果存有差異的問題，對臨床實踐缺乏有效的指導[11]。我國有關腎移植受者體力活動的研究較少，且多為體力活動現(xiàn)狀及其影響因素等的調查性研究，臨床尚缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范[12-13]。本文基于循證的方法對腎移植受者體力活動方案進行評價和整合，旨在為臨床醫(yī)護人員對腎移植術后受者體力活動指導提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1循證問題的確立 基于“體力活動干預對腎移植術后受者是否安全、有效？”“如何指導腎移植受者進行體力活動？”的臨床問題，按照PIPSOT模式[14]轉化為循證問題。

1.2文獻檢索策略 以腎移植受者/腎移植術后，體力活動、體能鍛煉、體能訓練、康復訓練、有氧運動、阻力訓練為中文關鍵詞，kidney transplant recipients，kidney transplant patients，kidney recipients，renal recipients，renal transplant patients，renal transplant recipients，exercise training，exercise therapy，physical training，physical rehabilitation，resistance trai-ning，aerobic training，exercise program，physical activity，physical activities為英文關鍵詞，按照6S證據(jù)模型，檢索uptodate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute Library、指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南庫、PubMed、OVID、Medline、Cochrane Library、Embase、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關于腎移植受者體力活動的所有證據(jù)，包括臨床決策、指南、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識，檢索時限為2009年1月至2021年3月。文獻納入標準：①研究對象為腎移植受者；②研究內(nèi)容為腎移植受者各類體力活動；③研究類型包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、推薦實踐和專家共識等；④發(fā)表語種限定為中文或英文。文獻排除標準：①無法獲取全文的文獻；②指南解讀版本或者指南簡要版本；③質量評價低的文獻。

1.3文獻質量評價方法 ①指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)(AGREEⅡ)[15]進行評價；②系統(tǒng)評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AMSTAR2)[16]進行評價；③證據(jù)總結、臨床決策、推薦實踐，根據(jù)文獻類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的標準[17]進行質量評價；④隨機對照研究、類實驗研究和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的標準(2016)版[18]進行評價。本研究選取2名完成循證護理學系統(tǒng)培訓的碩士研究生進行文獻質量評價，出現(xiàn)不一致的結論則由第3名研究人員介入討論裁決，如果不同證據(jù)來源存有沖突時，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 本研究共納入18篇文獻，其中包括指南5篇[10，19-22]，系統(tǒng)評價10篇[5，9，23-30]，專家共識3[31-33]篇。納入文獻的基本特征，見表1。

表1 納 入 文 獻 的 基 本 特 征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究納入指南5篇[10，19-22]，4篇[19-22]6個領域標準化百分比均>60%，推薦意見為A級，1篇[10]嚴謹性領域標準化得分<60%，推薦意見為B級。

2.2.2系統(tǒng)評價質量評價結果 本研究納入系統(tǒng)評價10篇[5，9，23-30]。3篇[5，23，29]10個條目評價結果均為是；3篇[9，25，27]條目4(“納入標準是否包含文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻？”)為不清楚、條目5(“是否提供了納入與排除研究的列表？”)為否；2篇[24，30]條目5為否；1篇[26]條目4、5均為否；1篇[28]條目2(“研究的選擇和資料的提取是否具有可重復性？”)、4、10(“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”)為不清楚，條目5為否；總體質量較高，準予納入。

2.2.3專家共識質量評價結果 本研究納入3篇[31-33]專家共識，所有條目評價結果均為是，研究設計科學完整準予納入。

2.3證據(jù)匯總 本研究采用2014版JBI最佳證據(jù)分級和推薦意見系統(tǒng)由2名完成循證護理學系統(tǒng)培訓的碩士研究生對納入的證據(jù)進行分級。根據(jù)研究類型的不同，將證據(jù)劃為1～5級，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，將證據(jù)等級劃分為A級(強推薦)和B(弱推薦)[34]。本研究從體力活動評估、體力活動時間及頻次、體力活動強度、體力活動項目、體力活動場所、特殊腎移植受者的體力活動6個方面，納入22條證據(jù)，見表2。

表2 腎移植受者體力活動最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1腎移植受者體力活動最佳證據(jù)總結的重要性及科學性 研究表明，較低水平的體力活動可降低腎移植術后受者基礎代謝，促使心血管并發(fā)癥的發(fā)生，進而導致病死率升高[23]。適宜的體力活動可通過改善移植受者的運動耐力、最高攝氧量、動脈硬化程度，進而降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠期存活率，促進康復[25]。在臨床實踐中，醫(yī)護人員應積極通過體力活動干預來改善腎移植術后受者的機體功能和體力活動水平。本研究采用循證護理研究方法，全面檢索有關腎移植受者體力活動方面的文獻，并進行嚴格的質量評價，納入文獻類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識，證據(jù)級別較高，具有科學性。

3.2腎移植受者體力活動最佳證據(jù)總結的安全性 本研究從體力活動評估、時間及頻次、強度、項目、場所方面，根據(jù)腎移植受者術后不同時期，總結相應的體力活動建議，并且針對特殊腎移植受者，匯總相應的證據(jù)內(nèi)容。相關研究表明腎移植受者術后并存高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病較多，保證腎移植受者體力活動的安全至關重要[12]。因此，需要對腎移植術后不同時期受者采取適當評估與有效監(jiān)督[23，32]。盡管使用加速計、等速測力計較為精確，但應根據(jù)患者耐受性與臨床環(huán)境選擇適宜的評估工具[7]。綜上，本研究建議腎移植術后1個月內(nèi)的受者采納相對安全的評估工具，如計時走起試驗、步速、國際體力活動問卷、自我報告的測量、SF-36量表進行體能測量，并且在醫(yī)護人員的監(jiān)督下完成體力活動計劃[9，32]。對于腎移植術后1～6個月的受者，可根據(jù)其實際情況，采取證據(jù)條目中客觀評估工具進行體能測量，并且可在專人的監(jiān)督下完成體力活動計劃[23，32]。對于腎移植術后大于6個月的受者，結合其恢復情況，除進行客觀的體能測量之外，無需專人監(jiān)督其體力活動計劃的實施[22，31]。

3.3腎移植受者體力活動最佳證據(jù)總結的適用性 腎移植術后受者在無出血的前提下，為了加速康復，縮短住院日期，應在術后第2日，甚至更早的時間下床活動，且活動時間逐漸遞增，采取此種干預措施，可使患者的平均總住院日期縮短1.3～3.9 d[31]。對于不能下床活動的受者，可以囑其坐在床沿，雙腿下垂晃動[35]。對于移植術后大于6個月的受者，應鼓勵其進行長期的體力活動，并且活動時間可與健康成年人一致[16，19]。世界衛(wèi)生組織指出，健康成年人每周至少進行150～300 min中等強度有氧體力活動，或每周至少75～150 min高強度有氧體力活動，或中等和高強度兩種活動強度的組合[36]。強度的分級按照心率儲備可分為，低等強度小于40%，中等強度40%～59%，高強度為60%以上[28]。腎移植受者因職業(yè)和家庭社會原因，不能按計劃進行訓練時，可將每日所需的體力活動融合到日常生活和行為方式中，但此類體力活動方式，需進行有效的監(jiān)督和計算，以免造成受者體力活動水平不達標，或者出現(xiàn)依從性低的現(xiàn)象[22]。對于腎移植術后(1～6個月)或并存重大疾病的受者，為保證其安全以及體力活動干預的科學和有效性，應在制訂體力活動計劃的基礎上，在門診、移植中心、家庭進行有專人監(jiān)督鼓勵的體力活動[33]。此種方式有利于促進對體力活動存有恐懼心理、體力活動耐受性差、基礎情況差的受者按時準確執(zhí)行體力活動計劃[37]。

4 小結

本研究運用循證的方法總結腎移植受者體力活動最佳證據(jù)，醫(yī)護人員可從體力活動前評估、體力活動時間及頻次、體力活動強度、體力活動項目、體力活動場所、特殊腎移植受者體力活動6個方面，結合臨床環(huán)境與患者情況進行循證護理實踐。由于對腎移植受者進行長期的體力活動干預存在患者依從性差、監(jiān)督培訓成本較高的問題，國內(nèi)外未見有關體力活動對腎移植受者遠期效果的研究。建議研究者探索有效的措施提高腎移植受者體力活動的依從性與自我管理能力，選擇具有科學性、易操作性的干預方法開展相關研究。