何俊，楊小路，夏晗月，向新元，滕婷，王冬華

道德勇氣指當(dāng)個體面對已知的風(fēng)險時，基于道德價值觀堅持做正確事情的能力或個體為了采取正確的行動而勇敢地反抗比其更有權(quán)力的人[1]，其在護理工作中被定義為護士堅守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則行事的能力，即使會因此對自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實的負(fù)面影響[2]。護士在臨床工作中，若缺乏道德勇氣會使其因受到道德困擾而產(chǎn)生沉默、倦怠和離職，反之則能秉持自己的良知，在實踐中共創(chuàng)倫理的生態(tài)氛圍，構(gòu)建護患情境中的和諧之域，對其開展護理的獨特性與可敬性具有重要作用[3]。內(nèi)部人身份認(rèn)知是個體在組織中所獲得的個人空間與接受程度的認(rèn)知，衡量個人歸屬感[4]。差錯反感文化指個體感到沮喪并極力采取一切措施遮掩錯誤的文化氛圍[5]。研究表明，激發(fā)道德勇氣受組織氛圍及成員關(guān)系影響，而內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯反感文化存在相關(guān)性，且內(nèi)部人身份認(rèn)知可促進成員之間建立良好的關(guān)系，差錯反感文化可反映組織氛圍[3，6]。護士為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展及患者健康保障環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵部分，其受到越來越多的關(guān)注，目前尚未見針對護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、差錯反感文化與道德勇氣三者之間關(guān)系的報道。本研究擬通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討差錯反感文化在護士內(nèi)部人身份認(rèn)知與其道德勇氣間的中介效應(yīng)，為優(yōu)化護理團隊，提高護士道德勇氣水平提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2020年7～8月便利選取湖南省湘西自治州7所二級醫(yī)院的護士進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限1年以上；注冊護士；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士和實習(xí)生；調(diào)查期間休病、事假者。根據(jù)樣本量要求及估算方法，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10倍[7]，本研究變量數(shù)為56，調(diào)查的樣本量應(yīng)在280～560人。最終調(diào)查693人，其中腫瘤醫(yī)院及精神病醫(yī)院221人、中醫(yī)院164人、綜合醫(yī)院308人。男17人，女676人；年齡19～54(30.84±6.74)歲，工作年限1～35(11.06±5.98)年；婚姻狀況為未婚242人，已婚441人，離異8人，喪偶2人；最高學(xué)歷為大專382人，本科以上311人；職稱為護士237人，護師267人，主管護師171人，副主任護師以上18人；用工性質(zhì)為正式編制173人，合同制517人，人事代理3人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷：自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、最高學(xué)歷、工作年限、職稱、用工性質(zhì)等。②差錯反感文化量表：由van Dyck等[5]編制，由王月玥[6]翻譯并修訂，劉世卿等[8]將其應(yīng)用于護士群體調(diào)查。該量表為單維度，共計11個條目。量表采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”至“完全同意”計1～5分，總分11～55分，得分越高表明差錯反感文化的感知越強烈。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.794。③道德勇氣量表：由Numminen等[2]編制，王絲瑤等[1]翻譯并修訂，主要用于測量臨床護士自我評估的道德勇氣。該量表為道德操守(7個條目)、對患者進行良好照護的承諾(5個條目)、同情心及真正與患者同在(5個條目)、道德責(zé)任(4個條目)4個維度，共21個條目。量表采用Likert 5級評分，從“與我完全不符”至“與我完全相符”計1～5分，總分21～105分，得分越高表示護士的道德勇氣越高。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.906。④內(nèi)部人身份認(rèn)知量表：由Stamper等[4]編制，由汪林等[9]翻譯，胡悅等[10]將其應(yīng)用于護士群體調(diào)查。該量表為單維度，共計6個條目。量表采用Likert 7級計分法，從“完全不同意”至“完全同意”計1～7分，總分6～42分，得分越高表示內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.722。

1.2.2收集資料方法 本研究經(jīng)被調(diào)查醫(yī)院護理部準(zhǔn)許后在全院發(fā)放問卷，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與護士溝通，征得其同意后，采用匿名方式現(xiàn)場填寫并收回?；厥諘r核對有無漏項，如有及時請被調(diào)查者補充完善。共發(fā)放問卷744份，回收有效問卷693份，有效回收率93.15%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 問卷雙人進行核對、錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS23.0及AMOS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Pearson相關(guān)性分析以及路徑分析，并用最大似然比法對數(shù)據(jù)進行擬合，修正模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯反感文化得分 見表1。

表1 護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯反感文化得分(n=693)

2.2護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯反感文化間的相關(guān)分析 道德勇氣與內(nèi)部人身份認(rèn)知呈正相關(guān)(r=0.426，P<0.01)；道德勇氣與差錯反感文化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.334，P<0.01)；內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯反感文化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.410，P<0.01)。

2.3差錯反感文化在護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣的中介作用 采用Bootstrap程序驗證差錯反感文化在護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣之間的中介效應(yīng)。以差錯反感文化作為外生顯變量，內(nèi)部人身份認(rèn)知作為內(nèi)生顯變量，道德勇氣作為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。通過最大似然法對模型路徑系數(shù)進行擬合，結(jié)果：卡方自由度比(χ2/df)=5.336，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.982，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.947，比較適配指數(shù)(CFI)為0.983，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)為0.079，增加擬合指數(shù)(IFI)為0.983，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)為0.979。各指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，說明模型擬合良好，見圖1。

圖1 差錯反感文化中介作用擬合模型

結(jié)合點估計值進行計算，內(nèi)部人身份認(rèn)知通過差錯反感文化對道德勇氣的間接效應(yīng)(β=0.068，P<0.05)，內(nèi)部人身份認(rèn)知對道德勇氣的直接效應(yīng)(β=0.364，P<0.05)，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的15.74%。見表2。

表2 差錯反感文化在護士內(nèi)部人身份認(rèn)知和道德勇氣的中介效應(yīng)(n=693)

3 討論

3.1護士道德勇氣、內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯反感文化的現(xiàn)狀分析 本研究中，護士道德勇氣條目均分為(4.01±0.45)分，與量表條目賦分中位數(shù)3分比較，處于較高水平，表明即使會因此對自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實的負(fù)面影響，護士仍堅守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則行事的能力較高。其中，道德責(zé)任維度得分最高，其次為道德操守，而同情心及真正與患者同在、對患者進行良好照護的承諾得分較低，這表明護士在充滿內(nèi)在道德不確定性的情況下，對自身擁有承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣評價較高，即可在護理團隊的倫理決策中堅持職業(yè)和醫(yī)療保健的基本原則和價值觀，護士有勇氣表達其意見；而在患者因經(jīng)歷疾病和痛苦變得脆弱的情況下，護士對克服自己內(nèi)心的恐懼和脆弱，以便能夠勇敢地行動的評價較低，以及在因資源或?qū)I(yè)能力不足等威脅到患者良好照護的情況下，對勇敢地維護患者的良好權(quán)益的能力評價較低。因此，護理管理者應(yīng)鼓勵護士正向面對道德困境，增加護士共同討論臨床倫理問題的機會，促進相互尊重與合作，有效地評估及制訂提高護士道德勇氣的干預(yù)措施和教育計劃，減少道德沖突，以增強其道德勇氣并能在臨床中勇敢踐行，形成與倫理相關(guān)的共同思考與行為方式。

護士內(nèi)部人身份認(rèn)知條目均分(4.66±0.53)分，與量表條目賦分中位數(shù)4分比較，處于中等水平，說明護士心里感知自己為組織中的內(nèi)部成員，對作為組織成員所獲得的個人空間與接受程度的認(rèn)知較好。研究指出，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高的護士，組織歸屬感越強烈[9-10]，會表現(xiàn)出更多的幫助他人和幫助組織的行為，促進交流溝通，表現(xiàn)出良好的人際互動，進而構(gòu)建團結(jié)協(xié)作的護理團隊氛圍，形成護理團隊凝聚力，且其是護理成員之間互相吸引而產(chǎn)生的一種個人粘結(jié)，可以增進護理成員相互協(xié)調(diào)和良性互動，促進信息交流、促進彼此信任與合作，增加護士們的各種社會資源交換，最終有效促進護理團隊良性發(fā)展。因此，護理管理者要給予護士更多的情感支持，維系護理成員與組織之間的心理紐帶，建立心理契約，增強護士組織歸屬感，提高內(nèi)部人身份認(rèn)知。

護士差錯反感文化條目均分(2.37±0.45)分，與量表條目賦分中位數(shù)3分比較，處于中等偏下水平，說明組織中護士的差錯反感文化的感知較低，即其在臨床工作中因產(chǎn)生差錯而感到沮喪并極力采取一切措施遮掩其所犯錯誤的文化氛圍較低。本次調(diào)查結(jié)果中，條目11“公開你的差錯是有害的”得分最低，為(1.54±0.65)分，說明護士對待差錯能持有正確的態(tài)度與行為。隨著現(xiàn)代護理發(fā)展，護理管理者越來越注重創(chuàng)建良好的差錯管理氛圍，將各種管理理念和管理臨床實踐指南應(yīng)用于護士工作中，建立醫(yī)療安全不良事件上報制度及有效的監(jiān)管培訓(xùn)體系[11-13]，進而促使護士能正確對待自己的差錯。條目1“在這個組織，人們出差錯時感到壓力很大”得分最高，為(3.65±0.84)分，說明差錯所造成的消極影響仍會使護士產(chǎn)生緊張焦慮[6]。因差錯會給組織帶來不同程度上的影響，醫(yī)護人員對主動告知醫(yī)療安全不良事件雖多持支持態(tài)度，但因主動告知面臨許多阻礙因素及負(fù)面影響，故其仍有所顧慮，存在害怕、緊張等心理體驗[14]，現(xiàn)醫(yī)院多進行績效考核，若以評價取向為主考核則會增加護士心理負(fù)擔(dān)，以采取發(fā)展取向考核可促進組織形成正向差錯管理文化[15]。因此，護理管理者應(yīng)構(gòu)建以發(fā)展取向為主的績效考核目標(biāo)，建立正向差錯管理文化。同時，在護士出現(xiàn)護理差錯時，既要正確處理差錯事故，還應(yīng)給予其更多的關(guān)心、幫助和組織支持，以緩解護士內(nèi)心壓力，并鼓勵其在發(fā)生差錯時，及時上報領(lǐng)導(dǎo)或與同事溝通，積極尋求幫助，通過共同討論和分析差錯，提高其應(yīng)對差錯的能力和差錯學(xué)習(xí)行為，以便更好地認(rèn)識和預(yù)防差錯發(fā)生，進而降低護士對差錯反感文化的感知。

3.2護士的差錯反感文化、內(nèi)部人身份認(rèn)知與道德勇氣的相關(guān)性 本研究顯示，護士的差錯反感文化與道德勇氣呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，即護士感知差錯反感文化越低，其道德勇氣越高。究其原因，感知組織差錯反感文化較低的員工不會畏懼產(chǎn)生差錯及不會產(chǎn)生因犯錯而受到組織成員責(zé)備和嘲笑的消極想法，而是選擇與成員積極應(yīng)對并對差錯進行思考和學(xué)習(xí)，最終營造良好的組織氛圍[6，8]。在護理臨床工作中，護士感知組織差錯反感文化較低，則表明其認(rèn)為即使自己因堅守職業(yè)道德行事而產(chǎn)生矛盾沖突時，仍可得到工作伙伴的協(xié)助和支持，不會受到來自組織的傷害和負(fù)面評價，進而激發(fā)并延續(xù)發(fā)揮道德勇氣。內(nèi)部人身份認(rèn)知與道德勇氣呈正相關(guān)(P<0.01)，即護士內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高，其道德勇氣越高。究其原因，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度高的護士具有更高的組織歸屬感和責(zé)任感，其在臨床工作中可獲得其他組織成員的協(xié)助或支持，同時表現(xiàn)出更多的幫助他人和幫助組織的行為，最終增強護士對組織的向心力，構(gòu)建和諧的組織內(nèi)部關(guān)系，塑造具有較強凝聚力的組織團隊[10]，促使護士在因發(fā)揮道德勇氣而致自身產(chǎn)生傷害時能感受到組織所提供的充分支持，并在強烈的內(nèi)部人身份認(rèn)知推動下提高自身道德勇氣[3]。因此，建議護理管理者重視培養(yǎng)護士差錯應(yīng)對能力，提高其組織歸屬感，組織開展倫理課程學(xué)習(xí)及分享發(fā)揮道德勇氣的技巧，提供個人價值觀反省及臨床實例討論的機會，以激發(fā)護士將道德勇氣適當(dāng)?shù)剡\用于臨床情境中。

3.3差錯反感文化在護士內(nèi)部人身份認(rèn)知和道德勇氣之間具有部分中介作用 本研究路徑結(jié)果分析提示，護士內(nèi)部人身份認(rèn)知、差錯反感文化均可影響道德勇氣，其中，內(nèi)部人身份認(rèn)知對道德勇氣的直接效應(yīng)是0.364，間接效應(yīng)是0.068，總效應(yīng)是0.432，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的15.74%。相關(guān)研究表明，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高的個體，表明其感受到組織支持感并相信自己為“內(nèi)部人”而存在于組織中，會積極進行超越一般工作職能范圍而有益于組織的活動，能與組織成員共同解決問題[3，6，8]。在這種較高水平的組織情感支持下，個體對差錯反感文化的感知就會越低，進而不會畏懼差錯和主動規(guī)避差錯，而是會在強烈組織認(rèn)同感的推動下，做出利于組織發(fā)展的行為，選擇與成員積極應(yīng)對差錯，最終營造良好的工作環(huán)境氛圍，進而讓個體相信自己若因堅守職業(yè)道德行事而產(chǎn)生矛盾沖突時可以得到工作伙伴的協(xié)助和支持，不會受到來自組織的傷害和負(fù)面評價，進而激發(fā)并延續(xù)其發(fā)揮道德勇氣。本研究結(jié)果表明，護士的內(nèi)部人身份認(rèn)知感知較高，會降低其差錯反感文化的感知，以更積極的態(tài)度應(yīng)對臨床工作中差錯，進而在面對道德困境時，能激發(fā)其發(fā)揮道德勇氣，使其在面對某些威脅時仍能勇于發(fā)聲或面對威權(quán)仍可為患者做符合道義的事。因此，建議護理管理者主動與護理人員溝通，關(guān)心其精神心理狀態(tài)及需求，并給予其較高的情感支持，密切關(guān)注組織中的差錯反感文化和護士差錯管理態(tài)度，采取有針對性的干預(yù)措施，給予相應(yīng)輔導(dǎo)，以提高護士內(nèi)部人身份認(rèn)知，降低差錯反感文化感知，從而提高其道德勇氣。

4 小結(jié)

護士道德勇氣總體水平較高，內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯反感文化是護士道德勇氣的重要影響因素，且差錯反感文化在內(nèi)部人身份認(rèn)知對道德勇氣的影響中起中介作用。提示在臨床工作中，護士需要及時上報領(lǐng)導(dǎo)或與同事進行差錯溝通，并積極尋求幫助以有效解決；護理管理者應(yīng)重視差錯反感文化的管理，需要定時總結(jié)差錯管理方面的工作和經(jīng)驗，給予護士更多的關(guān)心、幫助和組織支持，提高其處理差錯的能力，以增強內(nèi)部人身份認(rèn)知，提高道德勇氣，優(yōu)化護理團隊。本研究僅從橫斷面角度來探討同一地區(qū)二級醫(yī)院護士內(nèi)部人身份認(rèn)知對道德勇氣的作用機制，今后可納入更多項目，針對不同地區(qū)及級別醫(yī)院的護士進一步縱向深入研究其道德勇氣的影響因素。