董芳芳，趙書敏，李藝娜，張敬宜，郭小葉

磁性醫(yī)院是1983年由美國學(xué)者McClure等[1]提出的管理方法，是指在護士嚴(yán)重短缺的情況下，醫(yī)院依然能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護士的加入，降低護士離職率，擁有高質(zhì)量護理隊伍，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。磁性醫(yī)院在美國已經(jīng)發(fā)展了20多年，大多通過改善護士的工作環(huán)境、增加護士的話語權(quán)等方式來產(chǎn)生持續(xù)性的“磁力”[2]。國內(nèi)關(guān)于磁性醫(yī)院研究的熱點主要集中在發(fā)達地區(qū)三級甲等醫(yī)院磁性工作環(huán)境的構(gòu)建、護士工作滿意度的提升及離職率的降低等方面[3-6]。目前，民營醫(yī)院已成為我國醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，但因其經(jīng)營體制、文化背景、管理制度不同，醫(yī)護人員流動性高，其中護士所占的比重較大，影響并制約了民營醫(yī)院護理質(zhì)量乃至醫(yī)院的發(fā)展[7]。2015年，筆者所在三級甲等醫(yī)院托管了省內(nèi)1家市級二級綜合民營醫(yī)院，該醫(yī)院存在護理人力資源配置不合理，護士職業(yè)認(rèn)同感低、離職率高的問題，影響了護理質(zhì)量及安全，制約了醫(yī)院的發(fā)展。因此，穩(wěn)定護理隊伍，培養(yǎng)一支本土化高質(zhì)量的護理隊伍，保障托管醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量及安全成為護理管理工作的重點。本研究于2017年在護理管理中引入磁性醫(yī)院管理理念，實施效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取整群抽樣方法，將托管醫(yī)院所有臨床護士全部納入研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在院工作時間≥1年；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士和實習(xí)生；在職護士但外出學(xué)習(xí)、外派支援及休假≥1個月。醫(yī)院設(shè)置床位200張，臨床科室9個。實施磁性醫(yī)院管理前(2016年12月)有護理人員115名，將符合標(biāo)準(zhǔn)的95名作為對照組，實施后(2019年12月)有護理人員106名，將符合標(biāo)準(zhǔn)的97名作為觀察組。兩組護士的一般資料比較，見表1。

表1 兩組護士的一般資料比較 人

1.2實施方法

1.2.1加強護理管理者磁性領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng) 由總院派駐1名護理部副主任及2名資深護士長組成項目專家組，全面負(fù)責(zé)被托管醫(yī)院的護理管理及教育培訓(xùn)工作。按照磁性醫(yī)院管理者素質(zhì)及能力要求在全院范圍內(nèi)進行護士長公開聘任，將真正素質(zhì)高、能力強、有團隊合作精神的骨干護士聘到護理管理崗位上。進行為期3個月的臨床實踐跟班帶教，分別從管理能力、綜合素質(zhì)、管理溝通、管理技巧、管理方法及臨床質(zhì)量安全質(zhì)控等方面進行帶教。同時，護理部對新聘護士長組織3個月磁性醫(yī)院管理能力課程培訓(xùn)。包括磁性醫(yī)院理念、磁性醫(yī)院文化建設(shè)、護士長領(lǐng)導(dǎo)力提升、管理者人格魅力塑造等內(nèi)容。共計48學(xué)時，每周培訓(xùn)2次，每次2個學(xué)時。培訓(xùn)后，將該批護士長輪流派往總院磁性管理科室，每人進行為期2個月磁性醫(yī)院管理進修實踐學(xué)習(xí)，實踐進修學(xué)習(xí)期間由總院相應(yīng)科室護士長進行磁性醫(yī)院管理跟班實踐帶教。此外，每年輪流組織外派管理者參加省級及省級以上的相關(guān)短期培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)會議，保證每人每年外出培訓(xùn)至少2次。

1.2.2建立有效的激勵機制

1.2.2.1實施崗位管理，優(yōu)化薪酬體系 項目專家組在對醫(yī)院護理人力資源現(xiàn)狀進行充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)科室收治病種、床位使用率及周轉(zhuǎn)率，護理工作量等指標(biāo)合理配置臨床護士，結(jié)合醫(yī)院實際情況建立護士分層級管理體系作為實施崗位管理的依據(jù)。按照2012年《衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》中指出的護理崗位管理基本原則，對醫(yī)院護理崗位進行重新梳理，合理設(shè)崗。將臨床護理崗位設(shè)置為責(zé)任組長、責(zé)任護士、輔助護士崗，明確各崗位職責(zé)及內(nèi)容，編制護理崗位說明書。在前期充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，項目專家組逐一指導(dǎo)并參與各科室進行全員崗位競聘，以確保競聘工作的公平公正及有序推進。競聘過程中打破傳統(tǒng)論資排輩的觀念，鼓勵低職高聘及高職低聘，將真正有能力、有工作意愿的護士放到重點崗位上。同時打破護士按照工齡、職稱等定崗定薪的傳統(tǒng)做法，建立按崗定薪的績效分配原則，崗位績效設(shè)定的參照指標(biāo)主要為崗位工作難度系數(shù)、風(fēng)險按系數(shù)及工作量。真正做到績效分配向臨床、重點崗位傾斜，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。臨床護理崗位聘任每年進行1次，聘期內(nèi)考核不合格者第2年自動解聘，執(zhí)行“能上能下”靈活機動的用人機制。此外，護理部積極與院領(lǐng)導(dǎo)溝通協(xié)商，對臨床護士的薪酬體系進行了優(yōu)化，在原有工資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按照基本工資10%的比例增設(shè)護理工齡工資及崗位津貼，并將護士夜班費在原有基礎(chǔ)上上調(diào)50%。

1.2.2.2實施固定小組連續(xù)性彈性排班模式 由于托管醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)軟件多年未更新升級，計算機操作比較繁瑣，故在排班時保留了傳統(tǒng)排班的辦公班，其余護士及實習(xí)護士全部進入APN排班。將病房床位分為兩組，每組護士分管10～20例患者。將進入APN排班的護士也相應(yīng)分為兩組，責(zé)任組長及責(zé)任護士每人包管5～7例患者。醫(yī)院前期人員流失嚴(yán)重導(dǎo)致托管后新招聘年輕護士較多，為了保障護理質(zhì)量及安全，要求責(zé)任組長8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)。要求科室嚴(yán)格界定交接班時間，將交班時間也納入工作時數(shù)內(nèi)，改變了以往因為科室護士短缺所導(dǎo)致的拖班現(xiàn)象嚴(yán)重等問題。護士長及責(zé)任組長可以根據(jù)工作量隨時調(diào)整各班次護士人數(shù)，在保證護理工作質(zhì)量的前提下實施動態(tài)彈性排班，加班時間段按照加班工資進行核算。

1.2.2.3協(xié)助臨床護士制訂職業(yè)生涯規(guī)劃 護理部安排1名干事負(fù)責(zé)引導(dǎo)并協(xié)助各層級臨床護士建立專業(yè)成長及職業(yè)生涯規(guī)劃觀，為護士搭建進修、培訓(xùn)、開展科研創(chuàng)新、晉升等平臺。組建院、科兩級創(chuàng)新改進組、教學(xué)組、質(zhì)控組、文化禮儀以及皮膚管理、康復(fù)護理、靜脈輸液治療等專業(yè)平臺小組，根據(jù)臨床護士的專業(yè)、特長、優(yōu)勢及個人喜好等引導(dǎo)護士加入相應(yīng)的小組，授權(quán)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的骨干護士參與小組部分事務(wù)的管理及決策，協(xié)助新入職護士制訂職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃。新護士從入職開始，就通過集體培訓(xùn)及一對一指導(dǎo)的形式將職業(yè)生涯規(guī)劃的理念灌輸給他們，在其成長過程中，根據(jù)新護士進院后的表現(xiàn)及專長由專職護理干事及護士長為其制訂個體化的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，如思維邏輯性好、口才好的護士引導(dǎo)其加入教學(xué)組，朝教學(xué)護士的方向發(fā)展；思維縝密、本科畢業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實的護士則引導(dǎo)其加入創(chuàng)新改進組，引導(dǎo)其向科研創(chuàng)新方向發(fā)展。依托省級三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理資源下沉的優(yōu)勢，開通與總院進修培訓(xùn)的“綠色通道”，每年根據(jù)專業(yè)發(fā)展需求平均外派骨干護士約30人次進行為期1～3個月護理新技術(shù)應(yīng)用、專科護理等方面的專項進修學(xué)習(xí)。

1.2.3重視磁性醫(yī)院護理文化建設(shè)，提升團隊凝聚力

1.2.3.1打造積極向上的護理團隊文化，增強臨床護士職業(yè)認(rèn)同感及歸屬感 搭建護士才藝展示平臺，舉辦豐富多彩的業(yè)余文化活動，如“激揚青春、創(chuàng)意無限”手工藝展等活動，鼓勵護士發(fā)展業(yè)余愛好；每年組織開展健康教育、教學(xué)授課、技能操作等各種競賽活動，以賽促學(xué)，以賽促練，豐富并拓展護士角色內(nèi)涵；分別以護理部及科室為單位，組織開展“讀書報告會”，鼓勵臨床護士多讀書、讀好書；組織開展“人文醫(yī)院建設(shè)”“我與醫(yī)院共成長”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)我在行動”等系列主題征文活動，篩選出優(yōu)秀征文刊發(fā)在醫(yī)院院報、官網(wǎng)、公眾微信號上，通過正能量文化氛圍的營造來激發(fā)臨床護士自發(fā)形成與醫(yī)院共進步、同成長的愛崗敬業(yè)精神；每年年終設(shè)置“十佳優(yōu)秀骨干護士”“崗位技術(shù)能手”“優(yōu)質(zhì)服務(wù)明星”等獎項，樹立典型、表彰先進，鼓勵優(yōu)秀護士發(fā)揮榜樣示范作用，建立良性競爭性護理文化；協(xié)助各科室設(shè)立護士風(fēng)采、護理園地等文化宣傳展板，并設(shè)置患者表揚信專欄、護士寄語、護患交流等板塊，要求護理單元將月度、季度評選出的優(yōu)秀護士在宣傳欄上進行公示，發(fā)揮榜樣的示范激勵作用；關(guān)注新入職護士的職業(yè)發(fā)展及生涯規(guī)劃，通過新入職護士崗前培訓(xùn)、新任導(dǎo)師一對一帶教、開展相關(guān)主題座談會等，引導(dǎo)新護士建立正確的職業(yè)價值觀，提升其職業(yè)認(rèn)同感。定期組織開展護理新知識、新理念、新技術(shù)分享學(xué)習(xí)交流會，開展“新點子”征集推廣等，鼓勵年輕護士利用自身優(yōu)勢開展多種形式的護理創(chuàng)新活動。

1.2.3.2建立磁性醫(yī)院關(guān)愛文化，增強臨床護士的凝聚力 護理部積極與院領(lǐng)導(dǎo)溝通協(xié)商，實施護士帶薪年休假制度，正式在編護士每人每年可以享受為期2周的帶薪假期；開展“您的生日我知道”的生日祝福活動，護理部設(shè)專人在護士生日的當(dāng)天為其發(fā)送生日祝福短信，護士長為過生日的護士定制專屬蛋糕，準(zhǔn)備生日禮品，集體為護士送上生日祝福；每年“5·12”護士節(jié)護理部專門為護士準(zhǔn)備節(jié)日禮品，制作并發(fā)送節(jié)日慰問信。

1.2.3.3構(gòu)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)文化，增強臨床護士專業(yè)自信 護理部秉承“內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象”的優(yōu)質(zhì)護理文化理念，多措并舉著力打造優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)文化氛圍。包括制定《護士行為規(guī)范及禮儀標(biāo)準(zhǔn)》共8項日常語言、行為規(guī)范，將其納入護理部及護士長常規(guī)質(zhì)控內(nèi)容；為臨床護士集體更換新裝，統(tǒng)一配備發(fā)飾；開展形式豐富的禮儀服務(wù)文化建設(shè)活動，如禮儀展示大賽、優(yōu)質(zhì)服務(wù)演講大賽、禮儀專項培訓(xùn)提升服務(wù)月競賽等。在構(gòu)建良好的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)文化氛圍的基礎(chǔ)上，塑造臨床護士良好的職業(yè)形象，不斷增強臨床護士的專業(yè)自信。

1.3評價方法 于實施前(2017年1月)及實施后(2019年12月)，分別采用護士職業(yè)價值觀量表及離職意愿量表對臨床護士的職業(yè)價值觀及離職意愿進行測量，并觀察實施3年來臨床護士的離職率狀況。①護士職業(yè)價值觀量表(Nurses Professional Values Scale-Revised，NPVS-R)。由Weis等[8]編制、龔艷艷等[9]漢化調(diào)適，包括照顧提供，行動主義，責(zé)任、自由、安全，信任4個維度26個條目。每個條目采用Likert 5級評分，從“不重要”到“最重要”分別賦1～5分，總分26～130分。得分越高，表明護士職業(yè)價值觀越積極。中文版量表Cronbach′s α信度系數(shù)為0.961，內(nèi)容效度為0.966[4]。②護士離職意愿量表。由Michael等[10]編制、李經(jīng)遠等[11]漢化調(diào)適，漢化后量表的Cronbach′s α值為0.770，內(nèi)容效度為0.677。包括6個條目，條目1和6構(gòu)成離職意愿Ⅰ，條目2和3構(gòu)成離職意愿Ⅱ，條目4和5構(gòu)成離職意愿Ⅲ。這3個維度分別表示員工辭去目前工作的可能性、員工尋找其他工作的動機和員工獲得外部工作的可能性。各條目采用4級計分法，“從不”到“經(jīng)常”分別賦1～4分，總分6～24分，分?jǐn)?shù)越高代表護士的離職意愿越強烈。實施前后分別發(fā)放及回收有效問卷95份、97份，有效回收率為100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1管理前后護士職業(yè)價值觀、離職意愿評分比較 見表2。

表2 管理前后護士職業(yè)價值觀、離職意愿評分比較 分，

2.22017～2020年護士離職率狀況 見表3。

表3 2017～2020年護士離職狀況

3 討論

3.1磁性醫(yī)院管理能有效提升臨床護士的職業(yè)價值觀水平 人是管理中最重要的因素，組織重視護士的切身利益，認(rèn)可和尊重護士的價值，能夠激發(fā)其內(nèi)在動力，從而產(chǎn)生強烈的專業(yè)發(fā)展動機，有利于護士職業(yè)價值觀的形成[4]。表2結(jié)果顯示，項目實施后，觀察組職業(yè)價值觀各維度評分及總分較對照組顯著提升(均P<0.05)。這是由于在磁性醫(yī)院理念管理中，崗位管理的實施，將真正有能力有意愿的優(yōu)秀護士聘到了重要崗位上，這些重要崗位給予護士相對應(yīng)的責(zé)、權(quán)、利，同時與之相匹配的多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配體系也讓這部分護士的自我專業(yè)價值得以凸顯[7]。與此同時，項目實施過程中多形式多途徑的專業(yè)能力培訓(xùn)也使得臨床護士專業(yè)綜合素質(zhì)及能力增強，也進一步提高了其職業(yè)價值觀。研究表明，個人能力的提高可推動專業(yè)的發(fā)展，而專業(yè)的發(fā)展將有助于個人社會地位的提高，為個人發(fā)展提供原動力，兩者相輔相成，共同引導(dǎo)護士形成積極的職業(yè)價值觀取向[12]。另外，臨床護士從進入醫(yī)院開始就在專人協(xié)助下建立起的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃觀使其對自身價值有進一步的認(rèn)識。研究證實，合理的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃有助于臨床護士形成積極的職業(yè)價值觀[3，13]。同時，這種院、科兩級職業(yè)發(fā)展平臺小組的建立在營造參與式管理氛圍的同時，建立起了相互尊重、具有歸屬感的護理工作環(huán)境，同時也為臨床護士的專業(yè)成長及職業(yè)發(fā)展提供多種可供選擇的路徑，對提高臨床護士的專業(yè)技能及專業(yè)化水平也具有明顯的促進作用。

3.2磁性醫(yī)院管理實踐能明顯降低臨床護士的離職意愿 護士離職率是反映醫(yī)院組織與護理隊伍穩(wěn)定的重要指標(biāo)，可以衡量護士人力資源的流動狀況，為管理者制訂改善管理策略提供依據(jù)[14]。表2、表3結(jié)果顯示，觀察組離職意愿評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。項目護士的離職率逐年下降(P<0.01)。說明基于磁性醫(yī)院理念的管理實踐能明顯改善護士離職意愿，降低護士離職率，穩(wěn)定臨床護士隊伍，國內(nèi)在三級醫(yī)院的相關(guān)研究也證實這一結(jié)論[15]。這是因為基于磁性醫(yī)院管理理念，崗位管理實施的核心是以崗位勝任能力為主導(dǎo)，體現(xiàn)能級應(yīng)對，工作績效考評及分配向有技術(shù)難度、工作量大的臨床護理崗位傾斜，從而形成有激勵、有約束的內(nèi)部良性競爭機制，從根本上調(diào)動起了臨床護士工作的積極性，降低了護士離職率。同時，APN連續(xù)性排班模式降低了臨床護士超負(fù)荷工作的壓力，從而對離職意愿及離職率的下降產(chǎn)生了積極的促進作用。本研究雖然實施磁性醫(yī)院管理實踐后臨床護士的離職率逐年降低，但2020年托管醫(yī)院6.19%的離職率還是高于國內(nèi)公立醫(yī)院的離職率[14]，提示民營醫(yī)院尤其是二級民營醫(yī)院的高離職率還是應(yīng)該引起政府及醫(yī)院管理部門的高度重視。

4 小結(jié)

磁性醫(yī)院管理實踐能夠有效提升托管民營醫(yī)院臨床護士的職業(yè)價值觀水平，降低臨床護士的離職意愿及離職率，從而為托管民營醫(yī)院的護理質(zhì)量及患者安全提供了保障。本研究僅納入了1家托管民營醫(yī)院，樣本量較少，而且未做平行對照研究，后續(xù)研究應(yīng)擴大樣本量和研究范圍，并在此基礎(chǔ)上開展平行對照研究。