劉 陽，劉 柳，丁雄英，史 昕，周春歡，曹政媛

（1.貴航貴陽醫(yī)院檢驗科，貴州 貴陽 550004；2.貴航貴陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 貴陽 550004）

注射胰島素是臨床治療糖尿病的常用方法之一，但外源性胰島素治療后可能會誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生胰島素自身抗體（insulin antibody，IA），出現(xiàn)高胰島素血癥，表現(xiàn)為血糖波動大、嚴(yán)重胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等，該組臨床表現(xiàn)被稱為外源性胰島素抗體綜合征（exogenous insulin antibody syndrome，EIAS）[1]。EIAS的主要臨床特征為：（1）通過外源性胰島素或類似物誘導(dǎo)；（2）常見嚴(yán)重的胰島素抵抗，甚至低血糖[2]；（3）IA水平隨產(chǎn)生時間的延長逐漸下降。在實際工作中常遇見胰島素與C肽測定結(jié)果背離的現(xiàn)象，需要臨床根據(jù)病情、診斷和檢驗、檢查結(jié)果綜合判斷。本文介紹1例采用聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）沉淀法[3]輔助診斷IA陰性EIAS病例，為臨床提供參考。

1 病例資料

患者，女，62歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，視物模糊1周”于2019年8月6日至貴航貴陽醫(yī)院住院治療?；颊?2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體結(jié)果不詳，未予特殊處理。10年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭昏、惡心，于貴航貴陽醫(yī)院完善相關(guān)檢查后明確診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍0.5 g口服（早、晚餐時）、精蛋白生物合成人胰島素皮下注射（早餐前16 U、晚餐前14 U）降糖至今。1周前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓19.95/11.44 kPa（150/86 mmHg）。口唇黏膜、心、肺、腹部無異常，雙下肢無浮腫。專科檢查：雙側(cè)下肢痛覺、溫度覺、觸覺、震動覺減退。輔助檢查：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素監(jiān)測結(jié)果見表1；空腹C肽1.96 ng/mL（參考區(qū)間為1.1～4.4 ng/mL），IgA 2.52 g/L，IgG 12.59 g/L，IgM 0.60 g/L，類風(fēng)濕因子10.3 U/mL，抗鏈球菌溶血素O 10.3 U/mL。糖尿病自身抗體（外院檢測）：抗胰島素抗體（IgG）（免疫印跡法）陰性，抗胰島細(xì)胞抗體（IgG）（免疫印跡法）陰性，抗谷氨酸脫羧酶抗體1.18 U/mL（參考區(qū)間為0.00～5.00 U/mL）。尿常規(guī)（干化學(xué)法）：酮體±，葡萄糖±，蛋白質(zhì)1+。尿微量白蛋白734.2 mg/L，尿微量白蛋白/肌酐（creatinine，Cr）比值107.42 mg/mmol Cr。大便隱血+。眼底照相示：糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底出血。血常規(guī)、糞便常規(guī)、血凝項目、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、甲狀腺功能、心臟彩超、腹部超聲、頸部血管超聲、X線片、頭顱電子計算機(jī)斷層掃描、心電圖等均未見明顯異常。

表1 患者血糖控制情況、相關(guān)檢查結(jié)果及治療方案

患者8月6日入院時的空腹血糖為9.4 mmol/L，餐后2 h血糖為15.9 mmol/L，空腹胰島素明顯升高（619.9 μIU/mL），與C肽的檢測結(jié)果（1.96 ng/mL）不匹配。8月7日參考《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）[4]調(diào)整降糖方案后檢測空腹血糖，結(jié)果為7.2～12.9 mmol/L，餐后2 h血糖為9.9～19.1 mmol/L，空腹胰島素仍明顯升高（565.4 μIU/mL）。

2 空腹胰島素升高原因及治療后監(jiān)測結(jié)果

經(jīng)過與臨床科室反復(fù)溝通，發(fā)現(xiàn)僅增加患者胰島素用量，血糖結(jié)果會短暫降低，隨后又再次增高，而胰島素檢測結(jié)果未見明顯下降，因此懷疑血清中存在某種與胰島素親和力高的物質(zhì)影響了胰島素的檢測結(jié)果。采用PEG沉淀法處理患者血清。具體步驟：（1）配制25%PEG溶液，稱取25 g PEG6000（天津致遠(yuǎn)化學(xué)試劑有限公司），加入60 mL18～25 ℃的去離子水，混勻15 min，定容至100 mL；（2）將800 μL血清樣本加入800 μL 25% PEG6000溶液中，混勻10 s，然后3 030×g離心10 min；（3）取上清液，采用cobas e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測胰島素水平，同時檢測未經(jīng)PEG沉淀法處理的患者血清樣本。按照公式：回收率=（處理后胰島素結(jié)果×2）/處理前胰島素結(jié)果×100%計算回收率。不同時間的患者樣本采用PEG沉淀法處理后的胰島素水平及回收率見表2。

表2 采用PEG沉淀法處理前、后血清胰島素水平及回收率

由于患者除糖尿病自身抗體3項（抗胰島素抗體-IgG、抗胰島細(xì)胞抗體-IgG、抗谷氨酸脫羧酶抗體）為陰性外，其他檢查結(jié)果和體征均有EIAS的特征，因此臨床進(jìn)一步調(diào)整方案進(jìn)行對癥治療：將原方案中預(yù)混人胰島素（精蛋白生物合成人胰島素）更換成胰島素類似物（重組甘精胰島素），同時搭配阿卡波糖控制餐后血糖水平。8月20日的患者血清樣本采用PEG沉淀法處理后，胰島素為40.08 μIU/mL，回收率為6.58%。經(jīng)過一段時間治療后，空腹血糖水平維持在6.0 mmol/L左右，糖化血紅蛋白為6.9%，PEG沉淀法處理前的胰島素水平明顯降低，回收率由6.58%上升至36.04%。

10月28日，對患者的糖尿病自身抗體進(jìn)行第2次復(fù)查，結(jié)果顯示抗胰島素抗體、抗胰島細(xì)胞抗體均為陰性，抗谷氨酸脫羧酶抗體為1.18 U/mL，將樣本送貴州省人民醫(yī)院檢測抗胰島細(xì)胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體，結(jié)果均為陰性。另外，患者末梢血血糖的多次檢測結(jié)果顯示：空腹、餐后、睡前及凌晨均未出現(xiàn)低血糖結(jié)果，既往也無低血糖癥狀，但夜間血糖較低，空腹血糖較高。輔助檢查、體格檢查結(jié)果均否認(rèn)胰島素瘤及黑棘皮病可能，否認(rèn)服用含巰基藥物、中藥及成分不明藥物。

3 討論

胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）與EIAS一般有以下區(qū)別：（1）IAS一般由內(nèi)源性的胰島素物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生，而EIAS一般由外源性胰島素誘導(dǎo)產(chǎn)生；（2）IAS產(chǎn)生的抗體具有高胰島素結(jié)合容量、低親和力的特點，IAS患者更易發(fā)生低血糖[5]，而EIAS產(chǎn)生的抗體通常是低胰島素結(jié)合容量、高親和力[6]，常導(dǎo)致嚴(yán)重的IR；（3）IAS與EIAS產(chǎn)生的抗體特征不同[7]，通常外源胰島素所致抗體的滴度相對較低，可自愈[8]。結(jié)合上述特征，本例患者傾向診斷為EIAS。

在胰島素水平相同時，IAS患者體內(nèi)的胰島素可結(jié)合更多抗體，但不緊密，在外部因素刺激的情況下易分離；而EIAS患者結(jié)合抗體數(shù)量少，且緊密，易出現(xiàn)高胰島素結(jié)果，采用PEG沉淀法可以去除抗體和抗體包裹的大分子物質(zhì)，僅剩游離胰島素。見圖1。

圖1 IAS與EIAS產(chǎn)生的抗體在外部因素刺激時的變化

本研究采用PEG沉淀法的主要作用是去除胰島素-免疫球蛋白復(fù)合物[9]。糖尿病自身抗體多為IgG類，但有少數(shù)IgE、IgM類抗體的報道[10]。由于這些抗體相對分子質(zhì)量均大于IgG類抗體，所以采用PEG沉淀法可去除胰島素-免疫球蛋白復(fù)合物的干擾。因為這類物質(zhì)可能保留了免疫學(xué)活性，但喪失了降低血糖的生物學(xué)性質(zhì)。檢測剩余未被抗體結(jié)合的游離胰島素，其結(jié)果越低，說明患者體內(nèi)胰島素與抗體結(jié)合越接近飽和。此時若加大胰島素注射劑量，則可能出現(xiàn)低血糖風(fēng)險。

由于本例患者急需進(jìn)行眼部手術(shù)，因此只能將原本完全停用胰島素、更換為口服降糖藥的治療方案改為使用長效胰島素+口服藥物控制餐后血糖的方案?？赡苡捎诓煌葝u素制劑的來源及結(jié)合位點不同，患者血糖控制尚可，胰島素回收率上升，表明IR正在緩解。

總之，糖尿病的發(fā)展過程是各組織、器官由量變到質(zhì)變的過程，因此某些定性檢驗方法會因待測物尚未達(dá)到檢測“閾值”而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在EIAS的診療過程中無需等患者出現(xiàn)胰島素抗體陽性甚至低血糖癥狀[8]后再進(jìn)行干預(yù)，血清胰島素與C肽出現(xiàn)背離現(xiàn)象、IR、PEG處理后胰島素回收率降低等有助于早期診斷EIAS。