王少華，蒼金榮，王 翠，崔曉利，康歡歡

（西安市胸科醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061）

馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei）原名馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei），屬半知菌門、絲孢菌綱、絲孢目、叢梗孢科、青霉屬，多合并感染于獲得性免疫缺陷綜合征患者等免疫力低下人群。西安市胸科醫(yī)院近期收治1例疑似結(jié)核性腹膜炎合并梅毒和馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。╬enicilliosis marneffei，PSM）患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，24歲，未婚，主訴“腹脹、腹痛、發(fā)熱9 d”，起病較急，病程不長(zhǎng)。于2019年12月19日入住西安市胸科醫(yī)院重癥科。追問病史，既往感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），免疫功能低下，曾在廣州工作2年。該例患者9 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，以下腹部顯著，呈陣發(fā)性，隨體位改變癥狀未見明顯緩解，大便干燥，排便困難，量少，次數(shù)增多，伴隨發(fā)熱，最高體溫38 ℃。腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示腸梗阻、腸積氣?？紤]結(jié)核性腹膜炎和腸結(jié)核可能。因其1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為肺結(jié)核，故予以抗結(jié)核治療至今。入院檢查：體溫36.5 ℃，脈搏105次/min分，呼吸23次/min，血壓17.16/11.44 kPa（129/86 mmHg）。腹部平坦，腹肌緊張，下腹部明顯壓痛及反跳痛，肝臟、脾臟未觸及，頸靜脈回流征陰性。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.60×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%，淋巴細(xì)胞百分比11.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.27×1012/L，血紅蛋白123 g/L，紅細(xì)胞壓積38.0%，紅細(xì)胞沉降率38 mm/h。降鈣素原3.22 μg/L，D-二聚體14.39 μg/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物29.80 μg/mL。梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陽(yáng)性，梅毒螺旋體特異性抗體的S/CO值為16.49，鐵蛋白886.77 ng/mL。HIV初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，送陜西省疾病預(yù)防控制中心確證?？俆淋巴細(xì)胞（CD3+）84個(gè)/μL（降低），T輔助淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+）6個(gè)/μL（降低），T輔助淋巴細(xì)胞百分比4.06%（降低），T抑制淋巴細(xì)胞（CD3+CD8+）76個(gè)/μL（降低），T抑制淋巴細(xì)胞百分比55.5%（升高），CD4+/CD8+比值0.07（降低）。血培養(yǎng)確診為馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染后，予以兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑抗真菌治療，密切監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)，3 d后腹部癥狀緩解，1周后患者出院。

1.2 微生物學(xué)檢查

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng) 患者入院當(dāng)日送檢血培養(yǎng)1套，培養(yǎng)94 h后需氧瓶報(bào)陽(yáng)，抽取報(bào)陽(yáng)血培養(yǎng)瓶中血液樣本，涂片后行革蘭染色鏡檢，鏡下可見分枝狀有隔菌絲（圖1）；立即轉(zhuǎn)種于沙保弱瓊脂平板（鄭州安圖生物公司），分別于35 ℃和25 ℃培養(yǎng)，72 h后觀察菌落和鏡下形態(tài)。菌落形態(tài)：35 ℃培養(yǎng)72 h可見圓形、凸起、光滑、濕潤(rùn)、乳白色、中央有腦回樣褶皺的酵母樣菌落[圖2（a）]；25 ℃培養(yǎng)72 h可見淡灰褐色微帶紅色的絨毛狀菌落，中央氣生菌絲呈白色絨毛狀，向周圍擴(kuò)展，菌落產(chǎn)生水溶性紅色色素，侵入菌落周圍的培養(yǎng)基，使培養(yǎng)基呈酒紅色[圖2（b）]。鏡下形態(tài)：35 ℃生長(zhǎng)的酵母型菌落經(jīng)涂片革蘭染色鏡檢為紅色或紫色菌絲，內(nèi)有橫隔[圖2（c）]；25 ℃生長(zhǎng)的菌落經(jīng)乳酸酚棉蘭染色后為青霉相，顯微鏡下可見染為淡藍(lán)色的分隔菌絲，分生孢子梗光滑而無(wú)頂囊，帚狀枝雙輪生、散在、不太對(duì)稱，有2～7個(gè)散開、不平行的梗基，分生孢子為圓形或橢圓形，光滑，可見孢間連體[圖2（d）]?；颊哂?2月23日晨送痰液樣本行真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)物接種于沙保弱瓊脂平板，25 ℃培養(yǎng)7 d后長(zhǎng)出白色絨毛狀的分生孢子頭，邊緣有水溶性酒紅色色素侵入培養(yǎng)基[圖2（e）]，經(jīng)乳酸酚棉蘭染色后鏡下形態(tài)見圖2（f）。

圖1 血培養(yǎng)需氧瓶報(bào)陽(yáng)后涂片、革蘭染色后鏡下形態(tài)（×1 000）

圖2 不同溫度培養(yǎng)72 h和7 d后馬爾尼菲藍(lán)狀菌在沙保弱瓊脂平板上的菌落形態(tài)及鏡下形態(tài)

1.2.2 質(zhì)譜分析 將分離的菌株進(jìn)行質(zhì)譜分析，鑒定結(jié)果為馬爾尼菲藍(lán)狀菌。

1.2.3 測(cè)序 將分離的菌株送北京擎科生物科技有限公司提取DNA，并對(duì)菌株rDNA轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer，ITS）進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）擴(kuò)增，擴(kuò)增得到的ITS片段產(chǎn)物進(jìn)行Sanger法雙向測(cè)序，測(cè)序結(jié)果在NCBI網(wǎng)站（https：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi）上進(jìn)行比對(duì)分析，鑒定種屬。經(jīng)比對(duì)，測(cè)序結(jié)果為馬爾尼菲藍(lán)狀菌，符合度為99.0%。

2 討論

馬爾尼菲藍(lán)狀菌在自然界中以菌絲狀態(tài)存在，在組織細(xì)胞中可形成圓形或者橢圓形細(xì)胞。其特征為青霉屬中唯一與培養(yǎng)溫度相關(guān)的雙相性真菌。PSM是由馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染引起的一種較少見的深部感染真菌病。1956年，CAPPONI等[1]從越南中華竹鼠肝臟中首次發(fā)現(xiàn)該菌。1973年，由DISALVO等[2]首次報(bào)道人類自然感染所致PSM。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌的存在有嚴(yán)格的地域性，多流行于亞洲熱帶地區(qū)，特別是泰國(guó)、印度東北部和中國(guó)南部等[3]，我國(guó)北方較少見，多感染免疫功能低下人群，是生活或去過流行區(qū)域的HIV感染者的一種重要的機(jī)會(huì)性感染疾病。有研究結(jié)果顯示，廣東地區(qū)HIV感染患者的真菌感染性疾病中，以白念珠菌、馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染為主，云南、廣西和長(zhǎng)沙地區(qū)則以馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染為主[4]。本病例雖為北方城市居民，但曾在廣州工作2年，具有在流行區(qū)域的生活史，考慮可能為馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染。建議臨床醫(yī)生在診療過程中遇到HIV感染等免疫功能低下并有疑似癥狀的患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問其居住史、工作史、旅行史，以免漏診或誤診。

PSM的發(fā)病與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，免疫功能正常者發(fā)病率極低，且病灶局限；但對(duì)免疫功能缺陷人群，尤其是HIV感染者，易形成播散性感染[5]。本例患者為HIV合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，外周血三系細(xì)胞明顯減少，同時(shí)其細(xì)胞免疫功能低下。分析原因，主要是因?yàn)镠IV感染患者CD4+T細(xì)胞數(shù)明顯減少或缺失，此時(shí)巨噬細(xì)胞無(wú)法活化殺菌，導(dǎo)致含菌的巨噬細(xì)胞大量增加，其中的真菌大量繁殖，這些含菌的巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染[6]。

有研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染者合并PSM的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（93%～97%）、全身乏力（91%）、皮損（28%～81%）、淋巴結(jié)?。?3%～62%）、咳嗽（40%～49%）、貧血（78%～79%）和胸部X線檢查異常（45%）[7]。因PSM臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性，故易與其他疾病相混淆而延誤治療。本例患者以腹部CT和臨床癥狀為依據(jù)入院，初步診斷為結(jié)核性腹膜炎，而在住院期間的實(shí)驗(yàn)室檢查中，并未找到感染結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)依據(jù)，后因患者要求出院而未做腸鏡等相關(guān)完善性檢查，為不足之處。結(jié)核性腹膜炎與PSM都有發(fā)熱、貧血、乏力、腹痛和紅細(xì)胞沉降率升高等臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)予以鑒別，遇到此類患者應(yīng)積極采集血液、骨髓、組織等臨床樣本進(jìn)行病原學(xué)檢查，提高病原學(xué)檢出率，早期治療是降低其死亡率的關(guān)鍵因素。

PSM確診困難。目前，真菌培養(yǎng)是診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，在不同類型樣本的培養(yǎng)中，血液樣本培養(yǎng)陽(yáng)性率最高（61.7%），皮損分泌物樣本培養(yǎng)陽(yáng)性率次之（59.3%），骨髓樣本培養(yǎng)陽(yáng)性率為57.1%，痰液和灌洗液樣本的培養(yǎng)陽(yáng)性率均<30%[9]。馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng)緩慢，易出現(xiàn)漏檢。本例患者共送檢3套（每套為1瓶需氧血培養(yǎng)和1瓶厭氧血培養(yǎng)）合計(jì)6瓶血培養(yǎng)，儀器設(shè)置報(bào)陽(yáng)時(shí)間為6 d，在6 d內(nèi)只有1瓶需氧瓶報(bào)陽(yáng)，其余5瓶6 d均報(bào)陰。由于血液中菌量多少不一，加之馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng)緩慢，建議延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間到14 d[10]。本例患者的樣本在延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間之后轉(zhuǎn)種沙保弱瓊脂平板，每天觀察菌落生長(zhǎng)情況，48 h后發(fā)現(xiàn)其中1瓶轉(zhuǎn)種于沙保弱瓊脂平板后有目標(biāo)菌落生長(zhǎng)。因此，在培養(yǎng)高度懷疑有生長(zhǎng)較慢微生物感染的樣本時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)血培養(yǎng)的時(shí)間，可以防止漏檢。另外，本例患者共送檢3套血培養(yǎng)，最終有2瓶需氧瓶報(bào)陽(yáng)，提示按照規(guī)范采集多套血培養(yǎng)可提高檢出率[10]。