趙曉靜，劉霄巖，代江娜

保定市第二醫(yī)院:1.老年病科；2.重癥醫(yī)學(xué)科,河北保定 071000

急性冠脈綜合征(ACS)是嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病類型，具有起病急、預(yù)后差和病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，特別是經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的應(yīng)用，ACS 患者近遠(yuǎn)期預(yù)后已得到明顯改善[2]。但研究發(fā)現(xiàn)，部分ACS患者在接受正規(guī)治療后仍會(huì)發(fā)生不良心血管事件(MACE)，甚至猝死，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后生存[3]。神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子-1(Netrin-1)是Netrins家族的成員之一，是一種類似層黏連蛋白的蛋白，可參與神經(jīng)及血管系統(tǒng)的發(fā)育。據(jù)報(bào)道[4]，在心血管領(lǐng)域 Netrin-1可以促進(jìn)血管生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)也可以保護(hù)心臟免受缺血再灌注損傷，并減少梗死面積。CC趨化因子配體2(CCL2)可由多種活化的細(xì)胞產(chǎn)生，如內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，其作為具有趨化活性的細(xì)胞因子，可參與血管生成、炎性反應(yīng)、損傷修復(fù)等過(guò)程[5]。研究表明，腦出血患者血清CCL2水平明顯升高，其可用于腦出血患者腦損傷嚴(yán)重程度的判斷及臨床預(yù)后評(píng)估[6]。目前，關(guān)于血清Netrin-1、CCL2在ACS患者預(yù)后關(guān)系中的報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討Netrin-1、CCL2在ACS患者血清中表達(dá)，并分析其與ACS患者臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月本院收治的經(jīng)確診為老年ACS患者125例作為觀察組，其中男75例，女50例；年齡60～81歲，平均(67.28±9.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～26 kg/m2，平均BMI(24.55±1.93) kg/m2；吸煙史49例、飲酒史55例。同期，另選本院100例體檢健康者作為對(duì)照組，其中男50例，女50例；年齡60～70歲，平均(65.26±9.13)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI(24.29±1.70) kg/m2；吸煙史44例、飲酒史51例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)指南關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)均行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷，均行PCI治療；(3)臨床隨訪資料完整；(4)所有受試者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病等嚴(yán)重心臟疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎等器官功能不全者；(3)存在惡性腫瘤者；(4)既往存在冠狀動(dòng)脈多支血管病變及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史；(5)存在自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；(6)入院前服用糖皮質(zhì)激素者；(7)臨床資料不完整者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1血清Netrin-1、CCL2檢測(cè) ACS患者及健康志愿者分別于入院24 h內(nèi)及體檢時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，于4 ℃條件下3 000 r/min 離心15 min，離心后取上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清Netrin-1、CCL2水平。血清Netrin-1試劑盒購(gòu)自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司，血清CCL2試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2Gensini 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)檢測(cè) 所有患者均在入院后采用冠狀動(dòng)脈造影對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定[8]。所有患者均在入院后行心臟彩色超聲檢查，記錄患者LVEF。

1.3隨訪 通過(guò)電話、門診和(或) 再住院的方式完成隨訪，記錄患者出院后6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率。MACE包括嚴(yán)重的充血性心力衰竭、嚴(yán)重的惡性心律失常、再次發(fā)生的非致命性 ACS、行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心源性猝死。根據(jù)患者出院后6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生MACE分為MACE組37例和無(wú)MACE組88例。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組血清Netrin-1、CCL2比較 觀察組血清Netrin-1、CCL2水平高于對(duì)照組血清Netrin-1、CCL2水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血清Netrin-1、CCL2比較

2.2MACE組與無(wú)MACE組不同指標(biāo)的比較 MACE組血清Netrin-1、CCL2水平、Gensini評(píng)分分別高于無(wú)MACE組，LVEF低于無(wú)MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 MACE組與無(wú)MACE組不同指標(biāo)的比較

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析示：血清Netrin-1、CCL2與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.519、0.427，均P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.483，P<0.05)。

2.4影響ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生多因素Logistic 回歸分析 以患者年齡、性別、BMI、LVEF、Gensini評(píng)分、血清Netrin-1和CCL2為自變量，以其隨訪6個(gè)月期間是否發(fā)生MACE為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分、血清Netrin-1和CCL2是ACS患者隨訪6個(gè)月發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生多因素Logistic 回歸分析

2.5血清Netrin-1、CCL2對(duì)ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Netrin-1預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生的AUC為0.841(95%CI：0.776～0.936)，最佳截?cái)嘀禐?.85 pg/mL，靈敏度和特異度為0.765和0.734；血清CCL2預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的AUC為0.865(95%CI：0.786～0.941)，最佳截?cái)嘀禐?39.24 pg/mL，靈敏度和特異度為0.768和0.793；聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的AUC為0.910(95%CI：0.867～0.971)，靈敏度和特異度為0.902和0.863，見圖1。

圖1 血清Netrin-1、CCL2預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

ACS是臨床常見的心血管疾病之一，是一組以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)不完全閉塞性血栓形成的臨床綜合征，表現(xiàn)為胸骨后悶痛、惡心、呼吸困難、窒息感等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，該病起病急，病情進(jìn)展迅速，如不能及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響著患者的生命安全。目前，隨著人口老齡化和生活水平的提高，ACS發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前，盡管PCI術(shù)已經(jīng)取得了新的進(jìn)展，但仍有患者經(jīng)PCI治療后出現(xiàn)心絞痛、再發(fā)心肌梗死及心源性猝死等MACE，嚴(yán)重影響患者的生存預(yù)后及生活質(zhì)量，并給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此，積極尋找能夠預(yù)測(cè)ACS患者治療后MACE發(fā)生指標(biāo)，盡早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者生存預(yù)后意義重大。

Netrin-1作為一種層黏連蛋白，由6個(gè)可識(shí)別結(jié)構(gòu)域組成，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞軸突導(dǎo)向和細(xì)胞遷移有重要的促進(jìn)作用，其也可介導(dǎo)多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的傳導(dǎo)，并參與細(xì)胞凋亡、增殖、侵襲、血管生成及蛋白合成等過(guò)程[9-10]。Netrin-1也可通過(guò)增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子的活性，來(lái)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的黏附，在血管生成和缺血再灌注損傷中起重要作用。NGUYEN等[11]報(bào)道Netrin-1可通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和遷移來(lái)增加一氧化碳的釋放并誘導(dǎo)血管生成。呂丹陽(yáng)等[12]報(bào)道急性心肌梗死患者血清Netrin-1水平明顯升高，與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，對(duì)急性心肌梗死早期診斷及術(shù)后評(píng)估有重要臨床意義。炎性反應(yīng)在 ACS 病情進(jìn)程中扮演著重要角色。研究表明，斑塊內(nèi)局部炎性反應(yīng)可促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，同時(shí)促進(jìn)斑塊破裂后血小板活化及聚集，繼而形成血栓，加速ACS發(fā)生[13]。CCL2是引發(fā)機(jī)體炎癥的重要因素之一，是炎性反應(yīng)中的啟動(dòng)因子，其可促進(jìn)單核細(xì)胞趨化性和向炎癥區(qū)域的遷移，并誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖和金屬蛋白酶合成。研究發(fā)現(xiàn)，CCL2可通過(guò)誘導(dǎo)血液循環(huán)中血小板活化促使血小板內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致血液中各種炎細(xì)胞的大量聚集并觸發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速了血小板與炎性介質(zhì)的相互作用，并在動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成過(guò)程中起到重要作用[14]。付群等[15]報(bào)道，老年急性腦梗死患者血清CCL2水平明顯升高，且與患者腦梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。PAOLA等[16]研究表明，血清CCL2是ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組血清Netrin-1、CCL2水平高于對(duì)照組，MACE組血清Netrin-1、CCL2水平均高于無(wú)MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示血清Netrin-1、CCL2可能參與ACS患者病情的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，并與ACS患者的預(yù)后不良密切相關(guān)，與既往報(bào)道相似[16-17]。研究證實(shí)，在發(fā)生心肌梗死后的最初24 h以及出現(xiàn)MACE的患者中，患者血清CCL2濃度會(huì)明顯升高[18]。Gensini評(píng)分、LVEF是衡量冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及評(píng)估心臟功能的常用指標(biāo)，在預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后中也起到重要作用。Pearson相關(guān)性分析所示：血清Netrin-1、CCL2與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示血清Netrin-1、CCL2水平升高，ACS患者的冠脈病變嚴(yán)重程度及心功能越差，說(shuō)明血清Netrin-1、CCL2可用于評(píng)估ACS患者的病情變化及預(yù)后。多因素Logistic回歸分析所示，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，表明血清Netrin-1、CCL2異常升高與ACS患者PCI治療后發(fā)生MACE有關(guān)。LEOCDIO等[19]報(bào)道稱，血清Netrin-1升高是老年ACS患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其可作為ACS患者的預(yù)后指標(biāo)。BUYUKKAYA等[20]報(bào)道稱，ACS患者較高的血清CCL2水平與患者較差的生存預(yù)后密切相關(guān)。ROC曲線分析提示，血清Netrin-1、CCL2預(yù)測(cè)ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生的AUC均大于0.5，聯(lián)合檢測(cè)血清Netrin-1、CCL2預(yù)測(cè)患者M(jìn)ACE發(fā)生的AUC均高于單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明血清Netrin-1、CCL2聯(lián)合檢測(cè)能更準(zhǔn)確反映機(jī)體在ACS起病后的狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)ACS術(shù)后患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，并有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期治療，以改善患者病情和預(yù)后。

綜上所述，老年ACS患者血清Netrin-1、CCL2水平明顯升高，與患者M(jìn)ACE發(fā)生密切相關(guān)，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。聯(lián)合檢測(cè)血清Netrin-1、CCL2可作為老年ACS患者預(yù)后判斷的潛在治療。然而，本研究為單中心的前瞻隊(duì)列性研究，隨訪時(shí)間有待進(jìn)一步延長(zhǎng)，且樣本數(shù)量也相對(duì)較少，結(jié)果可能存在偏倚，今后尚需多中心、大規(guī)模前瞻性隨機(jī)研究加以研究證實(shí)。