肖夢瑤,楊 迎,劉松梅
武漢大學中南醫(yī)院檢驗科/基因診斷中心,湖北武漢 430071
2型糖尿病(T2DM)是以高血糖和胰島素抵抗為主要特征的復(fù)雜代謝性疾病[1]。糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥,約1/3糖尿病患者會發(fā)展為DN[2]。并且,DN是終末期腎病(ESRD),是糖尿病高病死率的原因之一,但尿液蛋白和血清肌酐(Scr)的靈敏度不足以發(fā)現(xiàn)DN的早期變化[3]。因此,本文通過比較DN患者和非糖尿病腎病(non-DN)患者血清生化結(jié)果,旨在揭示DN生化指標變化特征,評價其在DN早期診斷的臨床應(yīng)用價值,致力于為DN的早期診斷提供更優(yōu)指標。
1.1一般資料 收集2015年9月至2019年5月在本院住院的209例T2DM患者的臨床信息和實驗室檢查結(jié)果,根據(jù)是否發(fā)生DN,分為DN組(n=106例,男70例,女36例)和non-DN組(n=103例,男68例,女35例)。DN組和non-DN組的平均年齡分別為(61.87±13.56)歲和(59.80±11.42)歲,兩組研究對象的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:以2017年《中國2型糖尿病防治指南》為診斷標準篩選T2DM患者,依據(jù)2014年《糖尿病腎病防治專家共識》進行分組。排除標準:1型糖尿病,T2DM合并惡性腫瘤、感染性疾病、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及心血管慢性疾病。
1.2研究方法 采集所有研究對象禁食12 h后的清晨空腹外周靜脈血。使用貝克曼奧林巴斯5800全自動生化分析儀檢測血清糖脂、肝腎功能指標、唾液酸(SA)、補體C1q(C1q)及電解質(zhì)水平。臨床上采用的eGFR的計算公式為:基于Scr的慢性腎臟病流行病合作組(CKD-EPI2009Scr)公式(2009)[4]。
2.1DN的生化指標變化特征 兩組一般臨床資料差異性比較結(jié)果,見表1。與non-DN組相比,DN組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);肝功能指標中總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IDBIL)和清蛋白(ALB)明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腎功能指標中,尿素氮(BUN)、Scr和胱抑制素C(CysC)均明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而腎小球濾過率(eGFR)明顯降低;SA和C1q水平升高;血清總膽固醇(TC)水平升高而鈣離子(Ca2+)濃度降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他指標在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 一般臨床資料及生化指標在DN組與non-DN組中的比較或M(P25~P75)]
續(xù)表1 一般臨床資料及生化指標在DN組與non-DN組中的比較或M(P25~P75)]
2.2DN的危險因素分析 以兩組研究對象有差異的生化指標為自變量,DN的有無作為因變量進行單因素二元Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)SBP(P=0.001)、DBP(P=0.015)、BMI(P=0.008)、BUN(P=0.002)、Scr(P=0.001)、SA(P=0.032)和C1q(P=0.002)是DN的危險因素。見表2。
表2 DN的危險因素分析
2.3部分指標對DN的診斷性能評價 對DN的危險因素繪制ROC曲線,發(fā)現(xiàn)曲線下面積最大的是Scr,Scr預(yù)測DN的特異度為0.867,靈敏度為0.647,ROC曲線下面積為0.796(95%CI,0.695~0.898,P<0.01);其次是C1q和BUN,C1q預(yù)測DN的特異度為0.867,靈敏度為0.529,ROC曲線下面積為0.730(95%CI:0.623~0.838,P<0.01);BUN預(yù)測DN的特異度為0.917,靈敏度為0.441,ROC曲線下面積為0.676(95%CI:0.556~0.796,P<0.01)。見表3。BMI和SA對DN的發(fā)生無預(yù)測價值(P<0.05)。
表3 差異指標的診斷性能
選取曲線下面積排前3的指標Scr、C1q和BUN,探究這些指標聯(lián)合檢測的性能,Scr和C1q聯(lián)合曲線下面積達0.843(95%CI:0.751~0.934,P<0.01),特異度為0.767,靈敏度為0.853;其次為Scr和BUN聯(lián)合,曲線下面積為0.803(95%CI:0.701~0.905,P<0.01),特異度為0.817,靈敏度為0.735;Scr、C1q和BUN聯(lián)合曲線下面積為0.842(95%CI:0.753~0.932,P<0.01),特異度為0.800,靈敏度為0.857。見圖1。
圖1 聯(lián)合指標對DN預(yù)測價值的ROC曲線
本研究選擇的T2DM非腎病和DN患者的年齡、性別相匹配,通過對比兩組的DBP和SBP,發(fā)現(xiàn)DN患者的DBP和SBP均高于T2DM非腎病患者,結(jié)合Logistic回歸分析結(jié)果,高血壓為DN的危險因素。在中國,近60%~75%的糖尿病患者同時患有高血壓。高血壓的存在會加重腎病和視網(wǎng)膜病等糖尿病血管并發(fā)癥的進展[5]。一項前瞻性研究表明,控制高血壓可將終末期腎衰竭的發(fā)生率降低23%[6-7]。BMI是用來衡量一個人是否肥胖的指標,而在DN組中該指標偏高,說明肥胖與DN有著一定的相關(guān)性,可以引起腎臟的損傷[8]。
與non-DN組相比,DN組的ALB、TBIL和IDBIL降低。蛋白尿是腎功能受損的主要指征,DN可導致ALB從尿液中丟失。另一方面,ALB是反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能的指標,DN長期服用的控糖和治療腎臟疾病的藥物會對肝臟有一定的損傷作用[9]。本文分析的DN組的TBIL和IDBIL降低這一結(jié)果與之前文獻報告[10]基本相符。DN伴有氧化應(yīng)激反應(yīng),過量的膽紅素對機體是有害的,可作為一種內(nèi)源性的抗氧化劑,適量的膽紅素在心、腦、肝臟和血管等多種組織器官有保護作用[11]。隨著DN的進展,膽紅素水平降低,可作為一種保護因素[12-13]。
C1q是構(gòu)成補體C1的一個重要成分,參與補體經(jīng)典激活途徑,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[14]。在DN中發(fā)揮促炎、促纖維化的作用。在腎組織中C1q沉積與患者的腎功能相關(guān)[15]。與之前研究結(jié)果一致[16],DN患者的C1q高于糖尿病非腎病患者,而且是DN的危險因素。SA是細胞膜表面的一種細胞因子的輔助受體。有研究表明,與健康者相比,T2DM患者的SA水平升高。糖尿病的血管發(fā)生損傷,血管壁的細胞膜大量的SA脫落,所以循環(huán)中SA的濃度升高[17]。在本研究中,SA在DN組升高,提示SA水平的檢測或許可以指示糖尿病早期腎損傷。
相對于non-DN組而言,DN組的腎功能指標BUN、Scr、CysC均升高,而eGFR降低。這些指標是反映腎功能受損最直接和敏感的指標[18],可以指導臨床對DN進行及時的診斷和干預(yù),阻止或延緩向DN的進展[19]。
由于葡萄糖和脂質(zhì)的代謝密切相關(guān),脂質(zhì)的異常是糖尿病發(fā)展的危險因素。與non-DN組相比,DN組中LDL-C和TC是升高的,脂質(zhì)的異常沉積造成血管通透性增加和基底膜增厚,促進腎小球的硬化,加重DN的進展[20]。當腎功能異常的時候,體內(nèi)電解質(zhì)也會有一定的紊亂,鈣離子流失嚴重,體內(nèi)血清中的鈣離子呈現(xiàn)下降的趨勢,可以通過檢測電解質(zhì)的變化來觀察患者的病情發(fā)展情況[21]。
通過選取DN的危險因素繪制ROC曲線,本文發(fā)現(xiàn)除常規(guī)腎功能指標外,C1q對于DN的預(yù)測有很好的參考價值,曲線下面積僅低于Scr;隨后進行指標聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn),Scr和C1q聯(lián)合曲線下面積高達0.843,甚至優(yōu)于Scr、C1q和BUN 3項指標聯(lián)合檢測。有文獻報道C1q與T2DM血管并發(fā)癥相關(guān),且與DN的嚴重程度有關(guān)[22]。C1q的異常升高可提示T2DM患者血管并發(fā)癥的存在,并可以和Scr聯(lián)合預(yù)測DN的發(fā)生。
綜上所述,DN是一個復(fù)雜的病理過程,氧化應(yīng)激、慢性炎性反應(yīng)是DN進展的重要因素。多項臨床指標都可以反映DN的存在。本文需要控制它的危險因素,盡早地進行預(yù)防和干預(yù)來降低ESRD的風險。