王太成，宋文淵，趙紅巖，吳 雷，陸 路

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，海南?？?570100

作為常見膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石因病情遷延難愈，常規(guī)保守治療無法有效解除上腹部疼痛、黃疸等癥狀，結(jié)石自行排出率低，故常采取手術(shù)治療[1]。文獻指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)風險高，多數(shù)患者需接受二次手術(shù)，是增加患者病死風險的主要因素之一[2]。早期準確預(yù)測肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險尤為關(guān)鍵。視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)主要由肝細胞及脂肪細胞產(chǎn)生，已被諸多研究證實能轉(zhuǎn)移至機體外周組織[3-4]。RBP4作為一種脂肪因子，被認為與高血壓、糖尿病等多種代謝性疾病有關(guān)[5]。核因子κB(NF-κB)屬于轉(zhuǎn)錄因子的一種，在許多重要的組織細胞內(nèi)均有表達，被證實與多種免疫、炎性反應(yīng)、細胞增殖及凋亡的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6-7]。本研究主要觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)與血清RBP4、NF-κB表達的關(guān)系，以指導(dǎo)未來對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的早期風險評估，以及早期干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月本院接受肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)治療的143例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男71例，女72例；年齡41～62歲，平均(53.83±3.12)歲；體質(zhì)量50～59 kg，平均(55.11±2.29)kg。 納入標準：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石符合《肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療》[8]內(nèi)相關(guān)診斷標準；(2)符合肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)治療適應(yīng)證的患者；(3)患者及家屬均知曉本次研究內(nèi)容，且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并重要臟器功能衰竭的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病的患者；(4)合并免疫系統(tǒng)性疾病的患者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

1.2方法

1.2.1肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)評估方法 參照《肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷與治療》的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)CT、彩超、MRI檢查確診，將術(shù)后6個月復(fù)發(fā)的患者進一步納入復(fù)發(fā)組，剩余患者納入未復(fù)發(fā)組。

1.2.2實驗室指標檢測方法 分別于全部入選者入院第2天早晨，空腹抽取外周靜脈血2 mL，使用智能型高效離心機[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司，Avanti JXN-30/26型]，以3 000 r/min的速度離心10 min后取血清。Toll樣受體4(TLR4)、促甲狀腺激素(TSH)、NF-κB：采用放射免疫法測定，將待檢標本(例如TSH抗原)與定時的同位素標記的TSH(抗原)和定時的抗TSH抗體混合，經(jīng)一定作用時間后，分離收集抗原抗體復(fù)合物及游離的抗原，測定這兩部分的放射活性，計算結(jié)合率；非標記抗原含量與標記抗原抗體復(fù)合物的量呈一定的函數(shù)關(guān)系。預(yù)先用標準的非標記抗原做成標準曲線后，即可查出待檢標本中TSH的含量，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供；RBP4：經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)情況 143例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，術(shù)后復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為14.69%。

2.2復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料、實驗室指標及血清指標比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料、實驗室指標及血清指標比較

2.3肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間的相關(guān)性分析 采用雙變量Pearson直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.472，P<0.001)。見圖1。

圖1 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB相關(guān)性的散點圖

2.4影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 將肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分別作為協(xié)變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，RBP4、NF-κB、TLR4及TSH可能是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.5影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 將肝內(nèi)膽管結(jié)石患者年齡、性別、體質(zhì)量、血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平分別作為協(xié)變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正年齡、性別、體質(zhì)量帶來的影響發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、體質(zhì)量與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)；血清RBP4、NF-κB、TLR4及TSH水平升高是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.6各血清指標對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險的預(yù)測效能 將肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH分別作為檢驗變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，繪制ROC曲線，見圖1。結(jié)果顯示，血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH水平及聯(lián)合預(yù)測肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險的AUC均>0.80，預(yù)測價值較理想，在血清RBP4、NF-κB、TLR4、TSH的cut off值分別取13.121 μg/mL、142.316 ng/L、7.135 ng/mL、6.170 mU/L時，可獲得最佳預(yù)測價值，且以聯(lián)合診斷效能最好。見圖2。各指標對應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見表4。

表4 各血清指標表達對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險的預(yù)測效能

圖2 各血清指標對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險的ROC曲線

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點?，F(xiàn)階段，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要通過手術(shù)治療，但早期疾病因缺少特異性表現(xiàn)及體征，易出現(xiàn)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，病情遷延不愈，進而引起嚴重的并發(fā)癥，增加肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)風險，是目前良性膽道疾病患者死亡的重要病因[9-10]。為提高患者生存率，臨床指出可以早期評估患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險，并給出針對性建議，指導(dǎo)治療方案的擬定。

文獻指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.00%～16.00%，嚴重影響患者良性預(yù)后[11]。本次研究結(jié)果顯示，143例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為14.69%，與上述研究相近。表明肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險高，故分析肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素意義重大。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機制目前仍未闡明，但已有研究指出，炎性滲出物、膽汁滯留參與了肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展，而TLR4及TSH與炎性滲出物、膽汁滯留密切相關(guān)[12]。該結(jié)果在本研究中也被證實，簡單分析其原因為，作為天然免疫功能識別受體的主要成員，TLR4不僅能夠有效識別病原及損傷相關(guān)分子模式，且能夠介導(dǎo)病原、損傷分子及炎癥因子，從而誘發(fā)炎性反應(yīng)，影響預(yù)后[13-14]。TSH過表達可導(dǎo)致甲狀腺激素水平降低，而諸多研究顯示，甲狀腺激素能夠松弛Oddi括約肌，Oddi括約肌松弛度下降，可導(dǎo)致膽汁大量積聚在膽總管內(nèi)，從而形成膽總管結(jié)石[15-16]。但需注意的是，TLR4及TSH可能受基礎(chǔ)合并癥、甲狀腺功能等其他因素影響，致使水平升高，對結(jié)果產(chǎn)生干擾，故單獨依靠二者來評估肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)風險局限性大。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生及發(fā)展與多種因素密切相關(guān)。膽汁膽固醇過飽和是導(dǎo)致膽固醇結(jié)石產(chǎn)生的主要因素，此外促成核因子能夠引發(fā)膽固醇代謝紊亂，進而為肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成創(chuàng)造條件，而RBP4是主要的促成核因子[17]。NF-κB能夠在B細胞κ-輕鏈增強子上，調(diào)控許多基因表達，已被證實參與細胞對外界刺激的響應(yīng)，如細胞因子、炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答等[18]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組RBP4、NF-κB水平均高于未復(fù)發(fā)組，初步表明血清RBP4、NF-κB與肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。究其原因，RBP4主要由肝臟細胞產(chǎn)生，經(jīng)反式視黃醇刺激后釋放入血，并結(jié)合甲狀腺激素運載蛋白形成復(fù)合物，從而可將視黃醇及其產(chǎn)物從肝臟組織中運出，減輕肝臟負擔[19]。NF-κB作為“快速作用”的初級轉(zhuǎn)錄因子，不需要新的蛋白質(zhì)合成就能被激活，從而調(diào)控血清中炎性反應(yīng)，不利于預(yù)后[20]。為了更進一步明確血清RBP4、NF-κB水平與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，本研究經(jīng)單項與多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清RBP4、NF-κB過表達是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素；最后繪制ROC曲線結(jié)果顯示，血清RBP4、NF-κB水平及聯(lián)合預(yù)測肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險的AUC均>0.80，預(yù)測價值較理想。且以聯(lián)合診斷效能最好。上述結(jié)果證實，血清RBP4、NF-κB過表達與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，可作為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險預(yù)測指標。但值得注意的是，本研究還對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB水平進行變量間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB水平之間呈正相關(guān)關(guān)系，提示肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4水平與NF-κB水平可相互影響，可能二者相互影響、相互作用，共同參與了肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生，但具體機制仍尚未明確，仍需要在未來進一步展開大樣本、長時間的研究加以驗證分析。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能與血清RBP4、NF-κB過表達有關(guān)，臨床可考慮通過檢測肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清RBP4、NF-κB水平，來預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險，以指導(dǎo)早期風險評估與防治，可能對降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風險有積極意義。但本研究中納入的樣本量較少，仍需要在未來納入更多的樣本分析上述指標對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。