韓彥明 沈云娟 史 哲 劉亞麗 楊寶慧 王天成 張新定

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（ganglioglioma，GG）相關(guān)癲癇占腫瘤相關(guān)癲癇的40%，多為藥物難治性癲癇（intractable epilepsy，IE）[1，2]，為了有效治療，不僅要切除腫瘤，還要控制癲癇發(fā)作。如何確定致癇灶是癲癇手術(shù)的關(guān)鍵。GG為發(fā)育性腫瘤，周邊往往伴有皮質(zhì)發(fā)育不良，明確GG和腫瘤邊緣皮質(zhì)發(fā)育不良是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵。目前，GG相關(guān)癲癇手術(shù)治療方案，爭(zhēng)議較多，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2015年1月至2018年12月手術(shù)治療GG相關(guān)癲癇21例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①GG診斷明確[3]，影像學(xué)特征明顯且腫瘤位于幕上；②符合IE診斷；③具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在GG以外的遠(yuǎn)隔致癇區(qū)或可能的致癇性病變；②合并顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎酆喜⑿墓δ懿蝗蚋文I功能明顯異常等手術(shù)禁忌。

2015年1月至2018年12月前瞻性收集GG相關(guān)IE共21例，其中男8例，女13例；復(fù)雜部分性發(fā)作15例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作6例；癲癇起病年齡1～35歲，平均（10.5 ±8.0 ）歲；癲癇病程4～34年，中位數(shù)為9年；腫瘤位于顳葉6例、枕葉4例、額葉5例、島葉1例、顳枕交界區(qū)2例、頂葉3例。

1.2 術(shù)前多模態(tài)癲癇綜合評(píng)估

1.2.1 Ⅰ期術(shù)前評(píng)估 包括詳細(xì)的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，以及長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)、頭顱MRI、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。經(jīng)多學(xué)科討論后，若腫瘤為致癇灶，且位于非功能區(qū)，則在術(shù)中皮層腦電圖（electrocorticography，ECoG）監(jiān)測(cè)下行腫瘤切除術(shù)；如果存在腫瘤以外的致癇灶，且位于重要功能區(qū)，則行立體定向顱內(nèi)深部電極植入術(shù)。

1.2.2 Ⅱ期術(shù)前評(píng)估①顱內(nèi)深部電極植入術(shù)：設(shè)計(jì)電極植入路徑，在LECKLELL頭架導(dǎo)航系統(tǒng)下精確植入后行CT掃描，并與術(shù)前MRI融合，以確定電極位置及每個(gè)觸點(diǎn)位置。②行長(zhǎng)程視頻立體定向腦電圖（stereotactic electroencephalogram，SEEG）監(jiān)測(cè)，記錄發(fā)作間期及發(fā)作期腦電信號(hào)并記錄到至少2次慣常發(fā)作。③多學(xué)科討論分析SEEG結(jié)果并提出手術(shù)切除方案。

1.3 腫瘤與致癇灶關(guān)系的判定 根據(jù)術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)，將腫瘤與致癇灶的關(guān)系分為3種：①腫瘤為致癇灶，術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)，癲癇樣放電位于腫瘤及其邊緣1 cm內(nèi)且腫瘤中心放電明顯；②腫瘤及腫瘤邊緣組織共為致癇灶，術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)，癲癇樣放電累及腫瘤及其邊緣1 cm以外且腫瘤內(nèi)外放電強(qiáng)度無(wú)明顯差異；③腫瘤邊緣組織為致癇灶，術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)，腫瘤組織無(wú)癲癇樣放電，腫瘤邊緣1 cm以外腦組織可監(jiān)測(cè)到癲癇樣放電。SEEG顯示腦電發(fā)作起始區(qū)最先累計(jì)部位為致癇灶，依據(jù)放電電極累及位置明確腫瘤與致癇灶的關(guān)系。

1.4 手術(shù)方式 未行SEEG的病人，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查資料定位并結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)中超聲可以更好地判斷腫瘤邊界，且術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)可進(jìn)一步明確腫瘤與致癇灶的關(guān)系，并在顯微鏡下結(jié)合術(shù)中腫瘤與正常腦組織顏色、質(zhì)地的差異加強(qiáng)邊界判定，行腫瘤及致癇灶裁剪式切除。行SEEG的病人，因術(shù)前已明確腫瘤和致癇灶的關(guān)系，術(shù)中直接行腫瘤及致癇灶的裁剪式切除。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前多模態(tài)評(píng)估結(jié)果

2.1.1 Ⅰ期術(shù)前評(píng)估21例中，15例發(fā)作癥狀學(xué)、頭皮腦電圖與腫瘤位置相符合，致癇灶可定側(cè)定位，即腫瘤相關(guān)，在術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)下行腫瘤并致癇灶切除術(shù)；其余6例中，2例致癇灶可能累及功能區(qū)（1例語(yǔ)言區(qū)，1例運(yùn)動(dòng)區(qū)），其余4例精準(zhǔn)定位困難，行顱內(nèi)深部電極植入術(shù)。

2.1.2 Ⅱ期術(shù)前評(píng)估6例完善SEEG評(píng)估，發(fā)作期腦電圖均能定位致癇灶，其中2例致癇灶累及功能區(qū)，行大腦皮層功能電刺激結(jié)果顯示1例與語(yǔ)言區(qū)無(wú)關(guān)，1例累及運(yùn)動(dòng)區(qū)。

2.2 腫瘤與致癇灶關(guān)系21例中，腫瘤等同于癲癇灶14例，腫瘤及邊緣組織共為致癇灶5例，腫瘤周邊組織為致癇灶2例。15例ECoG監(jiān)測(cè)中，11例腫瘤即為致癇灶，3例腫瘤和腫瘤邊緣組織共為致癇灶，1例腫瘤邊緣2.6 cm范圍為致癇灶，即腫瘤邊緣組織為致癇灶；6例SEEG中，2例腫瘤和腫瘤邊緣組織共為致癇灶，1例腫瘤外邊緣范圍為致癇灶，3例腫瘤即為致癇灶。

2.3 術(shù)后癲癇控制結(jié)果21例術(shù)后病理均為GG，合并局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）Ⅲb型7例（6例位于腫瘤邊緣，1例位于腫瘤后緣2.6 cm處）。術(shù)后隨訪6～42個(gè)月，中位數(shù)為24個(gè)月，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)1例（因致癇灶累及運(yùn)動(dòng)區(qū)行部分切除）。2例典型病例SEEG植入術(shù)后影像及腦電分別見圖1、2。

3 討論

術(shù)前多模態(tài)癲癇綜合評(píng)估對(duì)癲癇病人的診治至關(guān)重要。本文21例均為GG相關(guān)癲癇，其中6例SEEG植入術(shù)后才診斷明確。林久攣等[4]認(rèn)為術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)不僅能明確致癇灶范圍，而且可以輔助界定腫瘤范圍。本文病例術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)癲癇樣放電最明顯部位往往是腫瘤所在部位，且在腫瘤周緣1 cm范圍內(nèi)，因此，我們提出“依據(jù)術(shù)中ECoG定位腫瘤與致癇灶關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)”。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本文15例術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)腫瘤與致癇灶關(guān)系為：11例腫瘤即為致癇灶；3例腫瘤和腫瘤邊緣組織共為致癇灶；1例腫瘤后緣2.6 cm范圍為致癇灶，即腫瘤邊緣組織為致癇灶。另外，本文6例SEEG監(jiān)測(cè)顯示，3例腫瘤即為致癇灶，2例腫瘤和邊緣組織共為致癇灶（圖2），1例腫瘤邊緣組織為致癇灶（圖1）。由此可以看出，GG相關(guān)癲癇中，大多數(shù)腫瘤本身致癇性很高，但也有例外，本文2例腫瘤不是致癇灶。此外，GG周緣往往伴有FCD，報(bào)道顯示高達(dá)76%[5]，F(xiàn)CD具有高致癇性[6]，但GG相關(guān)癲癇病人FCD是否參與致癇灶構(gòu)成，目前尚未清楚。本文21例中，7例病理檢查顯示伴有FCD，均參與致癇灶的構(gòu)成。Devaux等[7]評(píng)估150例GG手術(shù)療效，其中48例行SEEG檢查，結(jié)果顯示部分病人即使行腫瘤全切除，癲癇控制效果也不理想。Bonney等[8]回顧性分析GG相關(guān)癲癇手術(shù)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)癲癇控制效果良好均與腫瘤的擴(kuò)大切除有關(guān)。這說明GG相關(guān)癲癇病人的腫瘤并不完全等同于致癇灶。

圖1 顳后枕葉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤合并癲癇病史11年影像

圖2 島葉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤合并癲癇病史10年影像

文獻(xiàn)報(bào)道的GG術(shù)后癲癇緩解率差別很大，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)比例在63%～100%[8]，平均80%[9]，術(shù)后仍有20%左右病人癲癇發(fā)作。本文隨訪結(jié)果顯示，21例中，20例達(dá)到Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)，其中停藥無(wú)發(fā)作14例；僅1例因致癇灶累及運(yùn)動(dòng)區(qū)行部分切除，為Engel分級(jí)Ⅱ級(jí)。本文病例良好的療效得益于：①標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的術(shù)前癲癇綜合評(píng)估，明確癲癇與腫瘤的關(guān)系，并非所有腫瘤都引起癲癇，切除與癲癇無(wú)關(guān)的腫瘤并不能改善癲癇發(fā)作；②術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，不僅能明確致癇灶范圍，而且可以輔助界定腫瘤范圍；③SEEG的應(yīng)用，可輔助定位致癇區(qū)，并分析致癇區(qū)與功能區(qū)及致癇灶的關(guān)系，評(píng)價(jià)手術(shù)治療的可行性，是新型癲癇外科術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估的關(guān)鍵技術(shù)[10～12]。但也有學(xué)者報(bào)道術(shù)中未行ECoG監(jiān)測(cè)，術(shù)后癲癇緩解率可達(dá)83.3 %[13]，但納入的病例未區(qū)分難治性與非難治性癲癇，結(jié)果不可靠。

綜上所述，GG相關(guān)癲癇病人的腫瘤本身并不等同致癇灶，臨床需要從癲癇的角度，對(duì)腫瘤并發(fā)難治性癲癇病人行術(shù)前癲癇多模態(tài)的綜合評(píng)估，運(yùn)用ECoG或SEEG明確腫瘤與致癇灶的關(guān)系，行精準(zhǔn)個(gè)體化的切除術(shù)，既能避免遺漏致癇灶，又能防止盲目的切除無(wú)致癇性的腦組織，從而提高癲癇的手術(shù)療效。