趙紅娟 呂計(jì)寶

摘要：目的 觀察壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法 隨機(jī)將100例中風(fēng)后吞咽障礙患者，分為治療組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組使用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上運(yùn)用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺治療，治療2個(gè)療程后比較2組的洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分、藤島一郎評(píng)分、X線吞咽造影（VFSS）評(píng)分及臨床效果。結(jié)果 治療組的洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），藤島一郎評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;VFSS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;治療組總有效率為90%，高于對(duì)照組64%（P<0.05）。結(jié)論 壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺有利于中風(fēng)后吞咽障礙患者的功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸;中風(fēng);吞咽障礙;臨床觀察

中圖分類號(hào)：R743 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）05-0060-04

中風(fēng)后遺癥較為常見的并發(fā)癥之一，即為吞咽障礙，約占30%～65%，臨床上吞咽障礙最容易導(dǎo)致食道損傷、氣道梗阻、吸入性肺炎、消瘦等并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以治療原發(fā)病為基礎(chǔ)，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練以改善患者癥狀，康復(fù)效果有所改善，但在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)吞咽功能欠佳。近年來，隨著民族醫(yī)藥發(fā)展迅速，治療中風(fēng)后吞咽障礙的相關(guān)報(bào)道也逐漸增多，且聯(lián)合外治法已取得良好效果。現(xiàn)將壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年12月門診及住院病區(qū)符合中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照就診先后順序隨機(jī)編號(hào)，并分為治療組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組女27例，男23例，平均年齡（63.82±9.80）歲;病程1月到6月，平均（3.50±1.30）月。治療組女15例，男35例，平均年齡（65.64±9.56）歲;病程3 d～6月;平均（3.18±1.20）月。2組患者年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?！赌X梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合 診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于腦卒中后伴有吞咽功能障礙患者[3]。壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：《中國(guó)壯醫(yī)病證診療規(guī)范》的甭襠呷（Mbiengjindanggyad）有吞咽困難，飲食難下，吞咽過程延長(zhǎng)，咽喉中有異物感，嗆咳患者[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及壯醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）病程在3天到6個(gè)月內(nèi)，生命征平穩(wěn)者。（3）治療前經(jīng)纖維內(nèi)視鏡吞咽檢查（FEES）首次確診者，洼田飲水試驗(yàn)在3級(jí)及以上者。（4）患者本人及家屬同意治療，并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急危重癥患者。（2）合并感染者。（3）既往有咽喉部或食管手術(shù)后遺癥者。（4）先天咽喉部或食管功能、結(jié)構(gòu)異常者。（5）精神、認(rèn)知、言語(yǔ)異常等不能配合吞咽評(píng)估者。（6）不愿意接受治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。（1）吞咽肌群訓(xùn)練：吞咽治療師對(duì)面頰肌及口輪匝肌、喉部、頭頸部肌肉按摩5 min，再使其做空吞咽動(dòng)作進(jìn)行肌群的阻力訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)肌群進(jìn)入高度協(xié)調(diào)狀態(tài)。（2）舌肌訓(xùn)練：口令指示患者向各方向盡力伸舌，可頂住上腭、下腭、牙齒、兩側(cè)面頰，給予阻力;向外伸舌時(shí)，使用壓舌板頂住中部快速內(nèi)壓，對(duì)抗舌體，鍛煉舌肌。用吸舌器向上下左右不能方向牽拉舌體，使舌體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。10 min。（3）寒冷刺激法：使用自制成的硬幣狀冰棒，反復(fù)輕輕碰觸咽喉壁、腭弓、軟腭及舌根，以刺激反射弧，誘發(fā)吞咽動(dòng)作。5 min。（4）成人吞咽治療儀刺激：口腔期選擇電極片1、2（通道I）貼附于舌骨上方;選擇電極片3、4（道II）貼附于面頰部。咽喉期將電極片3、4貼附于甲狀腺軟骨邊緣部位，通道I的電極片貼附位置與口腔期一樣。治療儀工作時(shí)可根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)振幅，持續(xù)治療30 min。（吞咽治療儀型號(hào)：VitalStim5900，美國(guó)Chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)）（5）進(jìn)食訓(xùn)練：每日1次，每次20 min，20 d為1療程，治療10 d休息2日再繼續(xù)治療10 d，共治療2個(gè)療程。（以上操作需工作3年及以上吞咽治療師完成）

1.5.2 治療組 在常規(guī)康復(fù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上再予藥線施灸結(jié)合針刺。取發(fā)旋1穴、旋環(huán)4穴、啟閉2穴、結(jié)頂2穴、喉側(cè)2穴、谷線7穴共18穴[5]。采用特制的藥線（即浸泡在特制藥酒中的直徑為0.7 mm、長(zhǎng)20 cm的苧麻線）分為整線、持線、點(diǎn)線、施灸四步[6]。操作時(shí)，先拿出藥線理順，線頭如有松散可順著纏繞的方向擰緊，便于火珠的形成。再用手食指、拇指持捏住藥線的一頭，露出約1～2 cm左右線頭，為了方便操作可將線尾盤握固定在手掌心，然后點(diǎn)燃，輕輕抖滅明火苗，留筆頭狀火珠對(duì)準(zhǔn)穴位，順應(yīng)手腕及拇指的聯(lián)合屈曲動(dòng)作，指腹迅速且穩(wěn)準(zhǔn)的直接按壓在穴位上即完成一壯操作。每穴可點(diǎn)灸3壯。再取廉泉穴、天突穴、膻中穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行常規(guī)針刺。廉泉穴向舌根斜刺0.5～0.8寸;天突穴先直刺0.3寸，再緊靠胸骨柄后方針尖向下刺入1～1.5寸;膻中平刺0.3～0.5寸;內(nèi)關(guān)直刺1～1.5寸;進(jìn)針注意角度和深度，以有酸脹麻針感為度，提插捻轉(zhuǎn)5～10次即出針，無需留針。治療頻率及周期同康復(fù)組。發(fā)旋1穴：位于頭頂頭發(fā)旋窩處，如有兩個(gè)或多個(gè)旋窩者，分別取之。旋環(huán)4穴：以發(fā)旋穴為中心旁開1寸前后左右各取一穴。啟閉2穴：位于鼻孔外援直下與唇邊的連線、鼻孔外援與口角的連線及唇邊線組成的三角中心處，兩側(cè)各取1穴。結(jié)頂2穴：在喉側(cè)穴上1寸，結(jié)節(jié)頂部，左右各1穴。喉側(cè)2穴：位于喉結(jié)高骨兩側(cè)，左右各1穴。谷線7穴：在劍突尖端與臍窩中點(diǎn)連線的中點(diǎn)處，作一條與腹部正中線垂直的連線，兩端距前正中線4寸，此橫線即是谷線，將此線平分為6等份，每?jī)傻确葜g取1穴，兩端各取1穴，共7穴。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 洼田飲水評(píng)定方法[7] 評(píng)估后級(jí)別越高，表示功能越差。囑患者端坐，平穩(wěn)一次性喝下溫開水30毫升，觀察啟動(dòng)快慢、所需時(shí)間及是否嗆咳。1級(jí)：（優(yōu)）順利地完成1次吞咽，咽下30 mL水;2級(jí)：（良）分2次及以上咽完，過程無嗆咳;3級(jí)：（中）能1次性咽完，過程有至少1次以上嗆咳;4級(jí)：（可）分2次以上咽下，過程有至少2次以上嗆咳;5級(jí)：（差）不能咽完，且頻繁嗆咳。

1.6.2 藤島一郎評(píng)定方法[8] 評(píng)估后分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。1分：不能經(jīng)口飲食，且不適合進(jìn)行各項(xiàng)吞咽訓(xùn)練（長(zhǎng)期留置胃管）;2分：進(jìn)行基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練后，仍不能順利飲食;3分：在2分基礎(chǔ)上產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，但不能經(jīng)口飲食;4分：在治療師指導(dǎo)下可進(jìn)易吞咽食物，但仍須給予輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);5分：一兩種易吞咽食物進(jìn)食，但仍需少量輸液營(yíng)養(yǎng)支持;6分：三種易吞咽食物進(jìn)食，但仍需少量輸液營(yíng)養(yǎng)支持;7分：三種易吞咽食物進(jìn)食，停止輸液;8分：除外黏性難吞咽不易消化食物外，其余可正常飲食;9分：在觀察指導(dǎo)下正常飲食;10分：正常經(jīng)口吞咽飲食。

1.6.3 吞咽造影VFSS評(píng)定方法[9] 治療前后均采用吞咽造影檢查，明確患者吞咽、誤吸、喉部解剖結(jié)構(gòu)，評(píng)定吞咽障礙程度，分值為0～10分，得分愈高，吞咽功能越好。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）洼田飲水療效評(píng)級(jí)：治愈：洼田飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí);好轉(zhuǎn)：洼田飲水實(shí)驗(yàn)2～3級(jí);無效：洼田飲水實(shí)驗(yàn)5級(jí)。（2）藤島一郎吞咽療效評(píng)分：治愈：≥9分;明顯好轉(zhuǎn)：6～8分;好轉(zhuǎn)：3～5分;無效：1～2分或治療前后評(píng)分無提高。（3）VFSS評(píng)分：治愈：≥9分;好轉(zhuǎn)：3～8分;無效：評(píng)分提高1～2分或治療前后評(píng)分無變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料用（x2±s）表示，t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn);P<0.05 說明收集的病例一般資料符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水療效比較 見表1。

2.2 2組藤島一郎療效評(píng)定比較 見表3。

2.3 2組VFSS結(jié)果比較 見表4。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙的現(xiàn)代常規(guī)康復(fù)包括吞咽肌群訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、寒冷刺激法、吞咽治療儀刺激、進(jìn)食訓(xùn)練等，臨床報(bào)道均取得較好的康復(fù)效果。但也存在相應(yīng)的不足。比如：舌肌訓(xùn)練時(shí)，吸舌器的力度把握不均，造成患者舌體破損;寒冷刺激法一般使用自制冰棒，又屬于內(nèi)置操作，有冰塊脫落卡進(jìn)氣管，造成氣管堵塞的案例;且患者對(duì)寒冷冰的耐受度不同，敏感度低的患者舌咽反應(yīng)迅速有嘔吐現(xiàn)象，返流入氣管吸入肺葉，引發(fā)嗆咳甚至導(dǎo)致肺炎;進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，患者飲水無異常，但干硬粘性食物卡留在咽喉部位，造成氣道梗阻;吞咽治療儀治療過程中漏電灼傷患者皮膚，且是放置心臟起搏器患者的禁忌項(xiàng)目。再有我國(guó)康復(fù)項(xiàng)目、康復(fù)人才及?？扑絽⒉畈积R，而社區(qū)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)處在發(fā)展階段，亦無力承擔(dān)院外患者的康復(fù)治療，故出院后患者的康復(fù)訓(xùn)練失去持續(xù)性。由此開發(fā)一些簡(jiǎn)單、便捷、無副作用、無風(fēng)險(xiǎn)的、費(fèi)用低且可在院外操作的外治法干預(yù)治療此類患者很有意義。

近些年，壯醫(yī)外治法治療中風(fēng)后遺癥的臨床報(bào)道較多。其中梁振興使用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸輔助治療中風(fēng)后吞咽功困難患者42例，有效率達(dá)到88.1%，遠(yuǎn)高于單純西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療[10]。壯醫(yī)認(rèn)為吞咽障礙屬于甭襠呷（Mbiengjindanggyad）的范圍，即中風(fēng)后遺癥之一，與病證“咔活（Gazhoz）”癥狀有類似之處，與中醫(yī)“暗痱”“喉痹”相似。甭襠呷（Mbiengjindanggyad）的發(fā)生緣于氣機(jī)失調(diào)、邪毒外侵、瘀血阻致體內(nèi)三道兩路不通，三氣不同步，巧塢亂所致。中風(fēng)后瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻，瘀毒壅盛交結(jié)于咽喉、食管，表現(xiàn)為吞咽困難，食不能下，旋食即吐甚至嗆咳至氣管，嚴(yán)重時(shí)伴有胸骨后或肩背部牽扯痛，久之營(yíng)養(yǎng)缺失造成消瘦。此次收集病例均給予藥線施灸結(jié)合針刺干預(yù)治療。壯醫(yī)認(rèn)為調(diào)氣、解毒、祛瘀，通調(diào)三道兩路，使天人地三氣同步是治療疾病的基本方法。藥線施灸穴位時(shí)的刺激可透過皮膚使皮下神經(jīng)興奮，增加機(jī)體代謝，使過于興奮的神經(jīng)受到壓制，而功能減退的神經(jīng)得以興奮，起到調(diào)暢氣機(jī)作用[11]。施灸時(shí)，通過藥力和熱力的瞬間刺激使皮下局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織充血，血流加速，代謝加快，使體內(nèi)循環(huán)得到改善，從而發(fā)揮解毒的作用[12]。久病必瘀，因此祛瘀就成為重要的治療手段，而瘀結(jié)多因寒凝或氣血運(yùn)行無力阻滯成為瘀血而發(fā)生結(jié)塊。局部穴位施灸刺激可使細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，炎癥滲出減少，從而起到行氣活血、消瘀散結(jié)的效果。治療過程中三道兩路必須保持暢通無阻，藥線施灸時(shí)通過刺激穴位，達(dá)到通調(diào)水道、谷道、氣道的作用，再通過龍路、火路的傳導(dǎo)，使敏感度循經(jīng)傳感至臟腑肌肉，再傳至“巧塢”，最終達(dá)到調(diào)節(jié)人體機(jī)能，使氣血津液川流不息，使天地人三氣同步[13]。本次研究“以灶為穴”選取的發(fā)旋1穴、旋環(huán)4穴在天部，頭頂處[14]。具有醒腦開竅、安神止痛、引熱下行;通龍路、火路的作用。啟閉2穴在天部，上唇處。具有通利口竅;通谷道、水道、氣道、龍路、火路的作用。結(jié)頂2穴在天部，在阿是穴上。具有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié);疏通龍路、火路的作用。喉側(cè)2穴在天部，喉結(jié)處。具有消腫散結(jié)、止咳平喘;通三道兩路的作用。谷線7穴在人部，在上腹部。具有和胃止痛、健脾止瀉;通調(diào)谷道的作用。廉泉穴周圍血管分布密集，又有喉上神經(jīng)束，斜刺可調(diào)節(jié)局部淋巴循環(huán)及微血管，促進(jìn)吞咽達(dá)到治療舌緩硬不靈活、喉痹的作用。取天突穴先直刺再將針尖向下，緊靠胸骨柄后方刺治療咽喉不利、腫痛暴音等;膻中平刺調(diào)理胸中氣機(jī)不暢;雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療中風(fēng)、胃氣上逆、膈間痙攣[15]。多穴位調(diào)理，可擴(kuò)大刺激范圍，促進(jìn)舌咽咽喉部位肌群功能恢復(fù);而針刺方式的不同能更有效的刺激神經(jīng)機(jī)制重新建立[16]。在《靈樞·本輸》中有記載：廉泉、天突、膻中、雙內(nèi)關(guān)可以達(dá)到改善飲食下咽的效果，可顯著提升患者咽喉部位肌肉的康復(fù)效果，對(duì)于吞咽功能的功能恢復(fù)作用比較明顯。若單純針刺，則失去調(diào)氣、解毒、補(bǔ)虛的作用，故二者相結(jié)合，起到標(biāo)本兼治的作用。

本研究結(jié)果顯示，藥線組患者的總有效率達(dá)到90%，顯著高于康復(fù)組總有效率64%，且組間對(duì)比差異顯著，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果充分說明，在臨床常用的康復(fù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，加用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)有明顯的干預(yù)作用，既可以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，又無不良反應(yīng)，是較好的外治法選擇，是值得推廣的外治干預(yù)方法。本研究不足之處，未將患者根據(jù)壯醫(yī)理論進(jìn)行陰證陽(yáng)證區(qū)分，可根據(jù)臨床病例進(jìn)一步明確，將陰證陽(yáng)證穴位進(jìn)一步細(xì)化，以探索藥線點(diǎn)灸的精準(zhǔn)機(jī)理。再有吞咽障礙是咽喉期還是口腔期未進(jìn)一步明確，這也是下一步研究的切入點(diǎn)。綜上所述，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸結(jié)合針刺對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙有明顯康復(fù)意義，值得臨床應(yīng)用。

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