聶洪鑫 金鑫瑤 張斌 晁棟 孟輝

作者單位：1. 730000 甘肅 蘭州，中國人民解放軍聯勤保障部隊第940醫(yī)院心胸外科 2. 730000 甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 3. 519100 廣東 珠海，遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院心胸外科

韌帶樣纖維瘤病(desmoid-type fibromatosis，DTF)也稱侵襲性纖維瘤、硬纖維瘤、肌腱膜纖維瘤病。世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織腫瘤分類標準(2013)將DTF定義為：發(fā)生在筋膜或肌肉腱膜等深部軟組織的纖維母細胞或肌纖維母細胞克隆性增生性病變，以浸潤性生長和局部易復發(fā)為特征，但通常不發(fā)生轉移，是一種少見、多為散發(fā)的軟組織交界性腫瘤[1]。本文就我院收治的1例特殊的胸壁韌帶樣纖維瘤報道如下，與臨床以往見到的胸壁DTF發(fā)病特點及病理解剖不同，該病例瘤體巨大帶根蒂且部分瘤體呈囊性組織，極為罕見，同時伴大量胸腔積液，致大面積左側肺組織被壓縮，腫瘤邊界不清，影像學下極易誤診，是目前已報道病案中體積最大的胸壁韌帶樣纖維瘤。

臨床資料

患者女，48歲，已婚，因“咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短20余天”入院。入院前20余天無明顯誘因出現間斷咳嗽、咳少量白色稀薄樣痰，伴胸悶、氣短、口干癥狀，活動后加重，無胸痛、發(fā)熱、頭暈等其他不適。首診于外院行胸部CT檢查：左側肺占位性病變，左側胸腔大量積液，左肺壓迫性肺膨脹不全?；颊呒凹覍儆?020年8月11日轉我院就診。

入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度93%，血壓120/87mmHg，疼痛0分。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動不對稱，左側呼吸運動減弱，左肺觸診語顫減弱，叩診呈濁音；聽診左肺呼吸音減弱，右肺正常，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心律整齊，心音聽診區(qū)域明顯右移，其余未見明顯異常。既往無特殊病史。我院胸部CT增強示(見圖1)：①左肺上葉支氣管管壁增厚、內壁凹凸不平，支氣管遠段截斷見邊界欠清、密度不均勻的軟組織影，增強掃描動脈期呈明顯強化，靜脈期強化程度有所下降，病變與不張的肺組織分界不清，多考慮腫瘤性病變(懷疑中央型肺癌)；②左側胸腔見大片狀液性密度影，致左肺容積減小并見片狀實變影；③縱隔向右移位，腫大淋巴結(CT值約-4～80 Hu)。心臟彩超提示：右位心，肺動脈高壓(輕度)。

圖1 胸部CT(增強)

超聲引導下行左側胸腔內腫物穿刺病理活檢、胸腔積液置管引流術。4天內共引出淡黃色胸腔積液約3500mL?；顧z病理：間葉源性良性或低度惡性腫瘤，形態(tài)學及免疫學表現均不典型。胸水涂片病理：見少數淋巴細胞及中性粒細胞，未見腫瘤細胞。腫瘤標記物CEA、AFP、CA153、CA199、CA125均正常。胸腔引流管無明顯積液引出后再次行胸部CT平掃示(見圖2)：左側胸腔積液致左肺壓迫性膨脹不全較前片減少，不張肺組織范圍略縮小，巨大胸膜腫瘤性病變不除外，肋骨完整未受侵蝕。診斷：1)胸壁腫物 (左側)；2)胸腔積液(左側大量，右側少量)；3)肺不張(左側)

圖2 胸部CT(平掃)

積極完善術前準備及評估后在全身麻醉雙腔氣管插管下行“開胸探查+胸壁巨大腫瘤切除術”：取右側90°臥位，左胸第6肋間后外側切口長約20cm逐層開胸，進胸后探查見左側胸腔內一大小約24 cm×19 cm×12 cm的灰白伴灰紅色巨大帶蒂腫物，致左肺嚴重萎陷；腫瘤根蒂附著于左側胸后壁第7肋間，邊界相對清楚，最深侵及肋間內肌，肋骨未受侵蝕；腫瘤包膜完整，可見大量充盈血管，質韌，部分區(qū)域多房囊性且內容淡黃色清亮液(見圖3)，伴胸腔內淡黃色積液約800mL；鈍性分離腫瘤與胸壁間隙，于左側胸壁處切除瘤體根蒂，切緣距根蒂周圍外3～4cm的蒂體周圍部分正常肌肉，予以高頻電刀徹底電灼胸后壁手術創(chuàng)面。術中冰凍病理：韌帶樣纖維瘤病。

圖3 腫瘤標本

術后病理(見圖4)：韌帶樣纖維瘤病(WHO-Ⅰ級)。大體標本：腫物呈灰白、灰紅色，表面光滑，切面呈灰白色，質韌。鏡下：腫瘤細胞以梭形為主，呈束狀排列；細胞核多呈卵圓形，大小相似規(guī)則，部分細胞核深染，無病理性核分裂；梭形細胞與膠原纖維交織存在，腫瘤組織邊界清楚，瘤細胞浸潤胸壁橫紋肌層。免疫組織化學：SMA(+)、β-catenin(+)、CD34血管(+)、Desmin血管(+)、Calponin血管(+)、Ki67(index8%)、CKp(-)、EMA(-)、STAT-6(-)、S100(-)、BcL-2(-)、NF(-)、CD56(-)。

圖4 腫瘤病理

術后一周順利出院，出院1個月后在我院放療科行精確強調適形放射治療，防治遠期復發(fā)。目前，術后隨訪2個月患者未訴特殊不適，相關影像學檢查未見復發(fā)征象。

討 論

韌帶樣纖維瘤病可發(fā)生于全身各處，多見于腹壁、四肢，分為腹壁型、腹腔內型、腹壁外型，本病例屬于腹壁外型，發(fā)生于胸壁向胸腔內生長，發(fā)病率約為4～5例/100萬例[2]。發(fā)病年齡多在25～45歲，男女比1:2，以女性多見[3]。

DTF病因尚不明確，可能與手術、創(chuàng)傷、性激素失調以及遺傳等因素有關[4-5]。研究發(fā)現，90%的散發(fā)性DTF與CTNNB1基因突變有關[6]，而5%～10%的DTF與家族性腺瘤性息肉病(FAP)的發(fā)生顯著相關，約有5%～16%患者將可能發(fā)生DTF，且腫瘤通常發(fā)生于腹壁或腸系膜處，其發(fā)病機制主要與Wnt/APC/β-catenin級聯反應中β-catenin失調及APC突變密切相關[7]。一般DTF無明顯臨床癥狀，常因查體或體檢時偶然發(fā)現，或是腫瘤進展逐漸增大引起壓迫癥狀而就診。本病例患者慢性發(fā)展、急性起病，臨床僅以短期內咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短為主要癥狀。發(fā)生于胸壁的DTF可侵襲肋間肌肉、筋膜，甚至侵蝕骨質、女性乳腺等，常形成邊界不清的實行腫塊，質地較硬，無包膜，瘤體內常呈灰白色。影像學檢查只能明確病變位置、病變范圍，而不能明確診斷。胸部CT是胸壁DTF的首選檢查，但不具有特征性，需與其他胸壁腫瘤詳細鑒別。DTF常表現為邊界不規(guī)則的軟組織腫塊向腔內或腔外浸潤性生長，與肌肉密度相仿，腫瘤呈均勻等密度或稍低密度，極少顯示囊性、鈣化或壞死病灶，根據腫瘤粘液樣或纖維化樣成分，增強后具有不同的強弱區(qū)域[8]。超聲穿刺有助于明確病理并評估腫瘤大小、形態(tài)以及周圍血管。與CT、超聲相比，MRI對軟組織的分辨率較好，能更清晰地顯示腫瘤邊緣及鄰近骨骼改變，有助于術前精確手術范圍以保證完整切除病變[9]。臨床確診該病主要還是依靠病理診斷，鏡下DTF多由均一的梭形成纖維細胞和大量膠原纖維組成，這兩種成分比例在不同區(qū)域有較大差異，并可見薄壁血管；部分區(qū)域可見梭形細胞的胞漿與膠原纖維過渡并融合，小灶出血和淋巴細胞浸潤常見；梭形細胞纖細、核卵圓形，細胞無異型性，核分裂像不易見[10]。DTF免疫組織化學：瘤細胞常不同程度陽性表達Vimentin、SMA、MSA和Desmin，很少表達S-100蛋白，深部纖維瘤病均可表達β-catenin，具有顯著的診斷與鑒別診斷意義[11]。

如今，國內外尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化DTF治療共識。近年來，部分歐洲專家共識提倡不再將手術切除作為DTF首選的治療方案，而是逐漸注重系統(tǒng)化保守治療[12-13]——積極監(jiān)測±藥物治療/放射治療。由于該腫瘤手術質量要求較高，且術后易復發(fā)，建議對無明顯臨床癥狀且不影響生活質量的首發(fā)DTF患者，可先采取積極監(jiān)測病情的保守治療，有助于更好地預測疾病的自然發(fā)展。已有研究發(fā)現部分積極監(jiān)測病情進展的DTF患者可長期處于穩(wěn)定期，一些患者甚至出現了腫瘤的消退，避免了不必要的手術損傷[14]。有研究表明兒童及青年DTF患者最初采取監(jiān)測策略不會影響機體長期的功能損害[15]。處于積極監(jiān)測期或無法行手術治療的DTF患者可應用非甾體抗炎藥、抗激素藥物、酪氨酸激酶抑制劑以及化療藥物或行放射治療，對抑制DTF的生長具有一定的治療效果[16]。

針對腫瘤過度生長，嚴重影響機體功能的侵襲性胸壁DTF，施行手術根治性切除聯合術后放療的個體化綜合治療仍是保證患者生存質量和長期生存的首要治療方案[17]。手術原則是在可操作范圍內切緣必須距腫瘤邊緣2cm以上，盡可能保證切緣陰性，同時切除腫瘤可能侵襲的肌肉或筋膜，侵蝕肋骨時須連同損傷的骨質一并切除，并采用自身組織或人工材料進行胸壁重建，防止反常呼吸及胸壁軟化。對于無法完整手術切除的胸壁DTF應以保留重要器官為重，可考慮行姑息性手術切除+術后放療[13,17]，無須片面追求切緣陰性。局部復發(fā)的DTF再次手術治療也能獲益，但預后效果不如首次手術。本例胸壁DTF未侵襲肋骨骨質，切除侵襲的肋骨內肌后，再行高頻電刀徹底電灼創(chuàng)面熱療，術后輔以放射治療降低術后復發(fā)率。不過，對于兒童與年輕患者是否聯合放療尚存在爭議，需謹慎選擇。筆者認為對于DTF的治療應依據患者DTF的具體進展情況而定，在病情可監(jiān)測控制范圍內，可考慮先行系統(tǒng)性的保守治療，但主體治療導向仍應以手術輔以放療為首。DTF在胸部發(fā)病較為少見，未來可多中心聯合協(xié)作積累臨床病例，結合循證依據以期建立標準化的DTF診療指南。