劉 暢，薛云星，陳 楊，王東進(jìn)

急性A 型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dis?section， AAAD）為一種心血管疾病，發(fā)病率逐年增加并具有高致死性，所以早期診療非常必要［1］。 此病首發(fā)癥狀一般是出現(xiàn)無(wú)法耐受的胸背部撕裂樣疼痛，病理生理則是主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液通過(guò)破裂的內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層導(dǎo)致主動(dòng)脈壁撕裂以及剝離被加劇，常累及主動(dòng)脈弓頭臂干等分支血管。如未采取相應(yīng)的治療措施，初期即會(huì)有破裂死亡，每小時(shí)死亡率增加1%，48 h 內(nèi)50%患者死亡，超過(guò)75%的患者在一個(gè)月內(nèi)死亡。 當(dāng)前最佳治療方式為外科手術(shù)［2－3］。 同時(shí)由于 AAAD 的病理生理特點(diǎn)，有大約5%～20% 的患者會(huì)在圍手術(shù)期出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，而術(shù)后五年期的生存率僅為 60%左右［2－3］。所以，對(duì)患者恢復(fù)效果產(chǎn)生最大的影響因素在于AAAD 腦損傷，而針對(duì)AAAD 術(shù)前合并腦缺血患者的手術(shù)治療目前沒(méi)有明確的指導(dǎo)意見(jiàn)，爭(zhēng)議較大。所以為了探討AAAD 術(shù)前合并腦缺血的臨床特征、腦缺血分型和手術(shù)干預(yù)的效果和預(yù)后及體外循環(huán)（extracorporeal circulation， ECC）的管理，總結(jié)本中心治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本中心2011 年1 月至2019 年 10 月 AAAD 患者 1 040 例，篩選術(shù)前合并腦缺血患者共連續(xù)入組105 例（10.09%）患者，根據(jù)術(shù)前腦缺血類型分為一過(guò)性腦損傷（transient brain in?jury，TND）組 89 例（84.8%）和永久性腦損傷（per?manent brain injury，PND）組 16 例（15.2%）。 所有AAAD 患者急診手術(shù)時(shí)間不超過(guò)24 h，全組患者均采用深低溫停循環(huán)ECC 管理合并或不合并腦灌注。主動(dòng)脈弓部開(kāi)放吻合。

1.2 相關(guān)指標(biāo)收集 收集患者的術(shù)前一般情況及合并癥等資料（表1）、術(shù)中 ECC 和手術(shù)資料（表2）、術(shù)后 ICU 及并發(fā)癥資料（表 3）及 1 ～60 個(gè)月的隨訪并繪制生存期曲線（圖1）。

圖1 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者近期和遠(yuǎn)期生存曲線

表1 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。 對(duì)滿足方差齊性的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行多組間單因素方差分析（one－way ANOVA），最小顯著性法（least significance difference，LSD）進(jìn)行兩兩比較。 不滿足方差齊性的臨床數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（ Kruskal－Wallis 檢驗(yàn)），對(duì)于偏態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)化修正，用中位數(shù)四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示。 以P＜0.05 作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 通過(guò) K－M 法針對(duì)患者生存曲線進(jìn)行繪制，以log－rank 進(jìn)行差異對(duì)比檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 全組105 例術(shù)前合并腦缺血的AAAD 患者平均年齡（56.2±12.3）歲，男性及高血壓病占較大比例。 兩組患者除卒中病史（P＝0.012）、術(shù)前肢體缺血病史（P＝0.036）外，其他術(shù)前資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中資料比較 全組患者插管方式的選擇、平均手術(shù)時(shí)間、ECC 時(shí)間、阻斷時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、ECC 腦保護(hù)方式均沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)方式上，主動(dòng)脈根部重建的比例PND 組較TND 組大（P＝0.024）。 見(jiàn)表 2。

表2 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)中資料

2.3 術(shù)后資料比較 兩組患者術(shù)后ICU 資料統(tǒng)計(jì)，平均住院天數(shù)（19.8±12.2）d，TND 組較 PND 組住院時(shí)間長(zhǎng)（P＝0.003）。 兩組患者術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、術(shù)后腦梗、腦出血、偏癱、術(shù)后腎損傷、術(shù)后持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、二次開(kāi)胸止血方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。 全組死亡率 20.0%（21／105），TND 組較 PND 組死亡率低（P＝0.010）。 見(jiàn)表 3。

表3 急性A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后資料

2.4 隨訪資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 使用Kaplan－Meier 法對(duì)30 d 內(nèi)死亡率（近期生存）繪制生存曲線；對(duì)患者進(jìn)行1 ～60 個(gè)月的隨訪（遠(yuǎn)期生存）繪制生存曲線，使用log－rank 檢驗(yàn)比較差異。

兩組患者近期生存比較，TND 組較PND 組高（P＝ 0.0016，HR 3.523， 95%CI：1.048～11.84）；遠(yuǎn)期生存比較沒(méi)有顯著性差異（P＝ 0.1412，HR 0.6597，95%CI：0.048～9.063）。

3 討 論

本研究AAAD 患者中術(shù)前合并腦缺血患者共105 例，占所有接診 AAAD 患者的 10.09%；全組 30天內(nèi)死亡21 例，死亡率為20.0%，這與先前研究報(bào)道有大約5%～20%的AAAD 患者會(huì)在圍手術(shù)期出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，且術(shù)后五年期生存率僅為50%～70%大致相似［2－3］。 由于 AAAD 的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，較常累及主動(dòng)脈弓大彎側(cè)，高壓血流通過(guò)位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部的破口向頭部分支血管剝離主動(dòng)脈，程度相對(duì)較輕時(shí)，患者沒(méi)有明顯腦部癥狀；當(dāng)剝離較嚴(yán)重引起管腔的受壓狹窄、閉塞，甚至內(nèi)膜片的翻轉(zhuǎn)，或者假腔內(nèi)低速血液導(dǎo)致形成血栓的脫落，都會(huì)導(dǎo)致腦部灌注不良［4］，約占據(jù)全身灌注不良比例的 3%～13%［5］。

通常而言，患者出現(xiàn)的AAAD 腦部灌注不良癥狀一般是昏迷、語(yǔ)言與感知障礙、中風(fēng)以及意識(shí)喪失等［6］。 其可劃分為兩種類型：第一，PND：屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，可觀察到影像學(xué)陽(yáng)性的腦栓塞，在接受治療之后一般無(wú)法完全恢復(fù)，會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，包括：昏迷、截癱、偏癱及其他中樞或外周神經(jīng)損傷。 第二，TND：其具有高發(fā)生率，屬于術(shù)后一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，一般沒(méi)有腦影像陽(yáng)性特征，是腦功能出現(xiàn)的短暫且微小的損傷，一般是與血流中斷等造成腦缺血性損傷存在關(guān)聯(lián)，在接受治療之后可在短時(shí)間之內(nèi)得以恢復(fù)，包括：短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，譫妄、躁動(dòng)、定向障礙。 本研究結(jié)果顯示既往有腦卒中病史的患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層后更易出現(xiàn)PND，發(fā)生過(guò)病變的腦血管被夾層累及更加難以恢復(fù)。 AAAD 累及頭部分支血管導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥狀，代表患者預(yù)后不良。 針對(duì)出現(xiàn)昏迷的患者而言，當(dāng)前大部分學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)通過(guò)及時(shí)手術(shù)治療對(duì)腦部灌注不良予以解除［7］。 有日本研究者報(bào)道結(jié)果顯示，在24 例AAAD 患者當(dāng)中，一旦出現(xiàn)昏迷則及時(shí)采取急診手術(shù)治療，可將死亡率控制在12.5%［8］；而加拿大心臟外科醫(yī)生對(duì) AAAD的治療認(rèn)為，伴有昏迷的AAAD 患者，為手術(shù)的禁忌證，多提示術(shù)后預(yù)后不良［9］。 Zhao 等［10］針對(duì) 78 例急性近端主動(dòng)脈夾層患者臨床治療情況作出報(bào)道，其中有17 例患者在術(shù)前有腦梗死，該類患者手術(shù)死亡率為57%。

目前針對(duì)AAAD 患者術(shù)前合并腦損傷腦缺血是否應(yīng)手術(shù)治療，仍沒(méi)有明確的定論，且手術(shù)效果不是很理想。 所以統(tǒng)計(jì)分析本中心AAAD 術(shù)前合并腦缺血的患者手術(shù)的圍術(shù)期資料，腦缺血分型和手術(shù)干預(yù)的效果和預(yù)后及ECC 的管理，力求尋找減少患者腦部并發(fā)癥及死亡率最優(yōu)措施。 AAAD 因病變特點(diǎn)，夾層累及主動(dòng)脈弓、頭臂血管，外科醫(yī)生需根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及腦血管的病變情況、患者狀態(tài)及搶救情況采取不同的外科手術(shù)方式、主動(dòng)脈弓部處理方法、主動(dòng)脈根部處理方法和不同的插管方式。 本結(jié)果顯示AAAD 合并PND 與TND 兩組患者，在插管方式（腋動(dòng)脈插管、股動(dòng)脈插管、腋動(dòng)脈合并股動(dòng)脈插管）的選擇上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 伴隨不同的插管方式的選擇，決定了不同的腦保護(hù)方式及ECC 管理。 腋動(dòng)脈插管患者可以行深低溫停循環(huán)＋選擇性腦灌注，股動(dòng)脈插管患者可以行單純深低溫停循環(huán)，上下腔靜脈插管可以行深低溫停循環(huán)＋逆行選擇性腦灌注。 自Fris 對(duì)中低溫順行選擇性腦灌注行主動(dòng)脈弓部手術(shù)首次報(bào)道后，順行選擇性腦灌注成為AAAD 累及主動(dòng)脈弓部術(shù)中腦保護(hù)的首選措施［5－9］。也有文獻(xiàn)報(bào)道股動(dòng)脈置管有潛在的腦卒中和灌注不良發(fā)生危險(xiǎn)［11］。 但隨著近年來(lái)研究的深入，國(guó)內(nèi)外多有報(bào)道單純深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注、順行腦灌注和逆行腦灌注、單側(cè)腦灌注及雙側(cè)腦灌注等不同的腦保護(hù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后的腦損傷影響沒(méi)有明顯的差異［12］，本研究中對(duì)AAAD 術(shù)前合并腦缺血患者的腦保護(hù)方式的選擇上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同腦保護(hù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后腦損傷影響是否有差異仍是進(jìn)一步研究的方向。 盡管目前有部分研究顯示中度低溫與深低溫可能沒(méi)有差異［13］，但本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為深度低溫不僅能對(duì)腦有效的保護(hù)，對(duì)于全身臟器尤其是停循環(huán)期間的腎臟、脊髓缺血損傷也有一定的保護(hù)作用，所以仍然采用深低溫的ECC 腦保護(hù)策略。 另外本研究中 AAAD 患者術(shù)前合并腦缺血損傷經(jīng)手術(shù)治療，30 天內(nèi)合并TND 組死亡率為15.7%，手術(shù)及腦保護(hù)措施較滿意，而合并PND 組死亡率為43.8%，死亡率較高。

目前本中心建立“中心醫(yī)院＋平臺(tái)醫(yī)院”大血管疾病診療平臺(tái)，大力倡導(dǎo)大血管疾病“6 h 生命圈”，針對(duì)一過(guò)性腦缺血以及中風(fēng)TND 的AAAD 患者而言，需要爭(zhēng)取在夾層破裂、腦部及全身臟器缺血病情繼續(xù)惡化前實(shí)施外科手術(shù)；而針對(duì)昏迷PND 患者而言，則需要慎重而行，大部分患者會(huì)有預(yù)后不良。 盡管本中心自大血管疾病診療中心成立之后，急診手術(shù)率100%，但是由于急診外科手術(shù)醫(yī)療體系仍與日本等發(fā)達(dá)國(guó)家存在不小的差距，從患者發(fā)病到手術(shù)的平均時(shí)間是 18（12.0，36.75）h，有相當(dāng)部分患者已經(jīng)出現(xiàn)腦部癥狀的進(jìn)展。 盡管術(shù)前合并腦缺血PND的AAAD 患者術(shù)后的死亡率較高，但是仍有半數(shù)以上的患者得以存活，仍然有手術(shù)的意義。 AAAD 合并腦缺血腦損傷患者的腦保護(hù)需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、ECC 醫(yī)生、ICU 醫(yī)生的共同參與。 術(shù)中有效的腦保護(hù)措施和ECC 管理是AAAD 手術(shù)成功的保障。