王春樂，劉福榮，高 雪，晏 薇，文治強(qiáng)，唐軼倫，毛 幸，劉紫菡，熊瑤瑤

心臟瓣膜病是心臟外科常見疾病之一，手術(shù)治療是心臟瓣膜病的主要治療措施［1］。 瓣膜成形手術(shù)是通過修復(fù)瓣葉、瓣下腱索、瓣環(huán)等以恢復(fù)病損的瓣膜功能。 瓣膜成形手術(shù)無需置入人工瓣膜，保留患者自身瓣膜，避免了更換機(jī)械瓣術(shù)后需要終身抗凝而帶來的諸多問題。 從長遠(yuǎn)的結(jié)果看，瓣膜成形術(shù)較瓣膜置換術(shù)有較高的遠(yuǎn)期生存率，而且大大改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。 瓣膜成形手術(shù)難度大，手術(shù)時間較長，傳統(tǒng)的含血停搏液需要每30 min 灌注一次，這不但嚴(yán)重的影響了手術(shù)操作的連貫性，還增加了主動脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary by?pass，CPB）時間，且多次灌注增加冠脈進(jìn)氣的風(fēng)險，傳統(tǒng)的含血停搏液已經(jīng)不能滿足此類手術(shù)的要求。

del Nido 心臟停搏液（ del Nido Cardioplegia） 最初由美國匹茲堡大學(xué)Pedro del Nido 教授針對小兒未成熟心肌不能耐受多次灌注的生理特點(diǎn)研發(fā)而成，是一種以高鉀為基礎(chǔ)的改良去極化保護(hù)液，具有缺血耐受時間長，單次灌注可間隔90～120 min 以避免再灌注的優(yōu)點(diǎn)，已被證實(shí)在小兒未成熟心肌保護(hù)中效果良好［2］。 最近多項(xiàng)研究表明，del Nido 停搏液用于成人心臟手術(shù)中是安全有效的［3－6］，但其在國內(nèi)成人的二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形手術(shù)中的應(yīng)用鮮見報道。 本研究的目的為了對比del Nido 停搏液與含血停搏液在二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形手術(shù)中的心肌保護(hù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 收集2019 年1 月至 2020年8 月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形手術(shù)患者資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18 ～70 歲； 手術(shù)方式：二尖瓣＋三尖瓣成形手術(shù)；患者首次行心臟手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史； 左心室射血分?jǐn)?shù)不足45%；合并其他心臟手術(shù)者。 分組：63 例患者，男性 29 例，女性 34 例，平均年齡（47.17±1.27）歲，根據(jù)術(shù)中使用的心肌停搏液種類分為觀察組30例，對照組33 例。 觀察組術(shù)中應(yīng)用的del Nido 停搏液，對照組術(shù)中應(yīng)用的含血停搏液（血液與晶體比例為4 ∶1），兩種停搏液的主要成分見表1，兩組患者臨床資料見表2。

表1 兩種心臟停搏液的主要組成

表2 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧和心電監(jiān)護(hù)，局麻下行橈動脈穿刺，靜脈麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。 使用Stockert V 型人工心肺機(jī)（德國）、TERUMO 成人膜式氧合器（日本）、動脈微栓過濾器和CPB 管路（東莞）。 預(yù)充液包括勃脈力a 1 500 ml，甘露醇250 ml。 患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，正中開胸，上下腔靜脈、主動脈根部插管，兩組患者手術(shù)均采用淺低溫CPB（膀胱溫32 ～34℃），阻斷升主動脈后，主動脈根部灌注心肌保護(hù)液，對照組第一次灌注含血停搏液，初始劑量20 ml／kg，溫度0～4℃，每 30 min 灌注一次，每次 10 ml／kg，灌注壓力200～250 mmHg。 觀察組一次性灌注 del Nido 停搏液劑量20 ml／kg，體重＞50 kg 患者，總量不超過 1 L，溫度 8～12℃，灌注壓力 200～250 mmHg。 CPB 流量 2.0～2.8 L／（ m2·min） ，平均動脈壓維持在 60～80 mmHg，轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞壓積（ hematocrit， HCT）＞0.20，pH 7.35～7.45，動脈二氧化碳分壓（ PaCO2）35～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、CPB 30 min，停機(jī)后 1 h、術(shù)后 24 h 的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度、 HCT、血鉀離子（K＋） 以及乳酸（lactic acid，Lac）；術(shù)前及術(shù)后24 h 的肌鈣蛋白 I（troponin，cTnI），心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）的濃度及肌酐（creatinine， Cr）水平；CPB 時間、主動脈阻斷時間、停搏液灌注次數(shù)、停搏液總量、晶體灌注量及心臟自動復(fù)跳率；術(shù)后24 h 血管活性藥物評分、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、ICU 住院時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用PP 圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。 兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料 兩組患者在性別、年齡、左心功能、合并癥等方面均無差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 兩組患者術(shù)中CPB 相關(guān)情況比較 與對照組比較，觀察組灌注停搏液的總量、灌注次數(shù)、CPB 時間及主動脈阻斷時間均減少，心臟自動復(fù)跳率及晶體灌注量均增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期生化指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 24 h 血 Cr、cTnI、CKMB、Hb、HCT、血K＋、Lac 等組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與對照組比較，觀察組 CPB 30 min、Hb、HCT、血 K＋均減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4 和表 5。

表4 兩組患者圍手術(shù)期Hb、HCT、血K＋、Lac 比較（）

表4 兩組患者圍手術(shù)期Hb、HCT、血K＋、Lac 比較（）

注：Hb：血紅蛋白；HCT：紅細(xì)胞壓積；K＋：鉀離子；Lac：乳酸；與對照組比較?P ＜0.05

術(shù)前CPB 30 min 停機(jī)后1 h 術(shù)后24 h項(xiàng)目 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值Hb（g／L） 129.08±3.14 130.90±2.32 0.774 79.55±0.92 72.73±0.60 0.001 113.20±1.67 107.40±1.57 0.014? 108.50±3.82 114.40±2.20 0.200 HCT 0.40±0.01 0.40±0.01 0.764 0.26±0.03 0.23±0.00 0.001 0.36±0.01 34.40±0.01 0.062 0.36±0.02 0.34±0.01 0.482 K＋（mmol／L） 4.12±0.06 4.03±0.06 0.202 5.33±0.09 4.83±0.04 0.001 4.34±0.06 4.03±0.06 0.001? 4.21±0.05 4.20±0.06 0.899 Lac（mmol／L） 0.91±0.04 0.81±0.04 0.098 2.10±0.08 2.09±0.09 0.932 2.02±0.12 2.07±0.15 0.817 2.01±0.11 1.91±0.15 0.587

表5 兩組患者圍手術(shù)期cTnI、CKMB 及Cr 比較（）

表5 兩組患者圍手術(shù)期cTnI、CKMB 及Cr 比較（）

注：cTnI：心肌肌鈣蛋白；CKMB：肌酸激酶同工酶；Cr：肌酐

術(shù)前術(shù)后24 h項(xiàng)目對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值 對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值cTnI（μg／L） 0.05±0.00 0.05±0.00 － 6.15±0.72 4.31±0.80 0.093 CKMB（μg／L） 1.00±0.00 1.00±0.00 － 28.75±2.36 24.10±1.68 0.120 Cr（mg／L） 67.70±3.03 68.12±3.24 0.925 77.55±3.07 79.88±5.54 0.707

2.4 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉(zhuǎn)歸比較 兩組患者術(shù)后24 h 血管活性藥物評分、呼吸機(jī)輔助時間、ICU 住院時間及術(shù)后住院時間等組間均無顯著差異（P＞0.05）。 兩組患者術(shù)后均無腦血管意外、腎衰竭及低心排等相關(guān)并發(fā)癥，僅觀察組有1 例肺部感染并發(fā)癥，兩組患者均無死亡病例。 見表 6。

表6 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉(zhuǎn)歸比較（）

表6 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉(zhuǎn)歸比較（）

注：血管活性藥物評分＝多巴胺［μg／（kg·min）］＋多巴酚丁胺［μg／（kg·min）］＋10×米力農(nóng)［μg／（kg·min）］＋ 100×腎上腺素［μg／（kg·min） ］＋100×去甲腎上腺素［μg／（kg·min）］＋10 000×垂體后葉素［units／（kg·min）］，然后取 24 h 平均值

項(xiàng)目 對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值術(shù)后 24 h 血管活性藥物的評分（分） 6.24±0.20 6.00±0.34 0.528呼吸機(jī)輔助時間（h） 18.20±0.61 18.59±0.77 0.688 ICU 住院時間（d） 2.27±0.10 2.30±0.10 0.846術(shù)后住院時間（d） 9.58±0.67 9.30±0.41 0.735

3 討 論

與普通含血停搏液相比，del Nido 停搏液可有效的延長灌注間隔時間（90 ～120 min），減少再灌注次數(shù)，這不僅加快了手術(shù)的進(jìn)程，也減少了冠脈進(jìn)氣的風(fēng)險。 本研究中，與對照組相比，觀察組灌注停搏液的總量、灌注次數(shù)、CPB 時間、主動脈阻斷時間均減少，佐證了既往關(guān)于del Nido 停搏液在這一方面的優(yōu)勢［7－10］。 目前有些研究表明 del Nido 停搏液可提高心臟自動復(fù)跳率［5］，其潛在機(jī)制包括del Nido 停搏液中利多卡因以及硫酸鎂，前者通過抑制心肌細(xì)胞膜鈉通道，其可增加心肌細(xì)胞的不應(yīng)期。 此外，利多卡因還可以影響 Na＋／Ca2＋交換體激活，減少 Ca2＋內(nèi)流，從而減少了細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，同時硫酸鎂也可以拮抗Ca2＋，加之基液為復(fù)方電解質(zhì)為不含鈣，最終形成了細(xì)胞內(nèi)“低鈣”的環(huán)境，減少了心肌再灌注損傷，促進(jìn)了心肌細(xì)胞的復(fù)跳，本研究也發(fā)現(xiàn)del Nido停搏液可顯著提高患者心臟自動復(fù)跳率。 但Matte等［11］發(fā)現(xiàn)，小兒患者del Nido 停搏液灌注量超過1 L并不提供更多的心肌保護(hù)效果，還可能造成復(fù)跳延遲。 與此同時，Mishra 等［12］對 100 例在 CPB 下行冠狀動脈旁路移植術(shù)或雙瓣置換術(shù)的成人患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)del Nido 停搏液和St.Thomas 停搏液兩組患者電除顫率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 本研究發(fā)現(xiàn)del Nido 停搏液相較普通含血停搏液可提高心臟自動復(fù)跳率，與之前Kim WK 等學(xué)者研究一致，但由于本研究樣本量不多，尚缺乏普遍性，故未做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。 因此對于del Nido 停搏液能否更有效的提高患者心臟自動復(fù)跳率，仍需要更多的多中心，大樣本，前瞻性的試驗(yàn)加以佐證。

良好的心肌保護(hù)是心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵，心肌型CKMB、cTnI 含量和心血管藥物評分是反應(yīng)術(shù)中心肌保護(hù)效果的重要檢測指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者在心肌酶學(xué)含量及心血管藥物評分方面，觀察組較對照組低，但結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而Valooran 等［13］研究發(fā)現(xiàn) del Nido 停搏液可以減少心肌缺血，術(shù)后心肌cTnI 含量顯著低于對照組。 與此同時本研究表明del Nido 停搏液與含血停搏液均可以提供良好的心肌保護(hù)。 目前對于 del Nido 停搏液的爭議點(diǎn)主要在于其灌注了大量晶體液，會對患者的血液進(jìn)行稀釋，同時降低了HCT，影響了外周的血氧供應(yīng)。 本中心的研究也提示了del Nido 灌注的晶體液量明顯多于對照組，且CPB 中30 min Hb、HCT也明顯低于對照組；針對于此，本中心采取了適當(dāng)利尿及超濾等辦法，可有效的解決此問題。 在停機(jī)后1 h 及術(shù)后24 h 兩組的HCT 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 Lac 是反應(yīng)外周微循環(huán)組織灌注的可靠且重要的指標(biāo)［14－15］，本研究發(fā)現(xiàn)兩組 Lac 水平在術(shù)前、CPB 30 min、停機(jī)后1 h 以及術(shù)后24 h 組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示可能由del Nido 停搏液引起的血液稀釋，不影響外周微循環(huán)組織灌注。 并且本研究發(fā)現(xiàn)，雖然大量灌注晶體液后兩組在CPB 30 min 以及停機(jī)1 h后血K＋有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其數(shù)值均在人體血鉀正常范圍內(nèi)，無臨床意義。 本研究為單中心研究，樣本量不多，尚缺乏普遍性，對于del Nido 停搏液的潛在不足，仍需更多的前瞻性實(shí)驗(yàn)或臨床分析研究，對于遠(yuǎn)期療效仍需長期隨訪及觀察。

綜上所述，在成人二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形手術(shù)中，del Nido 停搏液與含血停搏液的心肌保護(hù)效果無顯著差異。 del Nido 停搏液可以減少灌注次數(shù)、縮短CPB 時間及主動脈阻斷時間，使手術(shù)更具連貫性。del Nido 停搏液在成人二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形手術(shù)中可提供有效的心臟保護(hù)。