李葉丹，逄坤靜，張佳琦，徐 楠，王 浩

肺動脈瓣狹窄（stenosis of pulmonary valve，PS）屬于常見的先天性心臟病，鑒于狹窄部位的不同，存在分支狹窄、瓣膜狹窄、漏斗狹窄、肺動脈主干狹窄之分，其中肺動脈瓣狹窄最為常見，占80%～90%［1］。 本病的傳統(tǒng)治療方法多采用體外循環(huán)經(jīng)肺動脈或肺動脈瓣切開術，但這些方法因手術創(chuàng)傷大、危險系數(shù)高而逐漸被放棄。 隨著現(xiàn)代介入技術和醫(yī)學水平的不斷提高，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術（percu?taneous balloon pulmonary valvuloplasty， PBPV）［2］是緩解小兒肺動脈狹窄的首選方法。 然而，據(jù)報道，傳統(tǒng)的PBPV 在使用輻射時會對患者或醫(yī)務人員造成不可避免的輻射損傷［3］。 為了克服上述方法的缺點，本團隊在成熟、完善的超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵技術的基礎上，實施單純超聲引導、超聲＋X線引導下PBPV 的分析，以期為小兒PBPV 的疾病治療提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013 年6 月至2019年12 月期間本院醫(yī)治的90 名PS 患兒的資料。 納入標準如下：①經(jīng)胸超聲心動圖檢查結果顯示肺動脈瓣跨瓣壓差≥ 40 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）的3～18 歲患兒；②患兒監(jiān)護人表示自愿參與此項研究，同時于《知情同意書》上進行簽字確認。 排除標準：①合并重度發(fā)育不良型PS 患兒；②只存在肺動脈瓣下漏斗部狹窄表現(xiàn)，瓣膜未見異?；純?；③患有其它先天性疾病者。 在所有研究對象中，女47 例，男 43 例，年齡 3 歲至 13 歲，中位年齡為 7 歲。 根據(jù)引導方式上的區(qū)別，把這些研究對象分別歸入對照組、研究組，前者為X 線引導，后者為單純超聲引導。 每組45 例，在基本情況上（含年齡、性別、肺動脈狹窄狀況、體重指數(shù)、綜合指數(shù)等），對比兩組研究對象的結果，P＞0.05，即皆未見明顯區(qū)別。 具體見表1。 此項研究得到本院倫理會準可（倫理號：2017－880）。

表1 兩組患兒的一般情況比較（n＝45）

1.2 方法 研究組在普通外科手術室進行手術。術前對患兒進行仰臥位超聲心動圖檢查，測量肺動脈瓣跨瓣壓差和肺動脈瓣環(huán)。 術中采用基礎麻醉或局麻。 如經(jīng)胸超聲成像效果不佳，應采用全麻和氣管插管，并采用經(jīng)食管超聲引導。 在本研究中，術前只有一個病例使用經(jīng)食道超聲引導。 術前測量患兒的肺動脈瓣血流速度和肺動脈瓣環(huán)內(nèi)直徑，股靜脈穿刺點至右鎖骨中線第三肋間的水平距離作為工作距離。 術中在導管和導絲上標出距離，以便后續(xù)手術。 首先，穿刺患兒右股靜脈，插入血管鞘。 然后將6 F 多功能導管和導絲穿過血管鞘。 在超聲引導下，經(jīng)三尖瓣小心地將導管和導絲送入右心室。 此過程中，應對導管走行做出不斷調(diào)整，使其穿過肺動脈瓣并最終到達患兒肺動脈。 用導絲測量肺動脈壓和右心室壓后，進行超硬導絲交換操作。 法國balt公司生產(chǎn)的BALT 球囊沿導絲置入肺動脈瓣環(huán)。 屆時相較患兒肺動脈瓣環(huán)直徑，球囊直徑為其1.2 倍至1.4 倍左右。 在超聲引導下，確定球囊位置后，固定導絲和球囊。 持續(xù)時間約為 6 ～8 s，壓力為 6 ～10個大氣壓迅速進行球囊吸癟操作。 待將球囊退出，借助超聲，對肺動脈瓣開發(fā)關閉狀況與肺動脈瓣壓差這兩項指標著重檢查，若壓差仍在40 mmHg 以上，需對以上操作進行重復，再次實施球囊擴張術。超聲檢查后的壓差如符合要求。 即可將多功能導管送入來測量右心室和肺動脈的壓力。 上述操作后應退出動脈鞘、導絲和導管，并開始包扎、壓迫止血等常規(guī)手術。 如果沒有特殊情況，則可送回普通病房［4］。對照組術中無氣管插管，手術均在X 線引導下進行。術中采用基礎麻醉或局麻。 穿刺小兒右股靜脈，插入血管鞘，經(jīng)血管鞘將6 F 多功能導管及導絲由此送入，在X 線引導下，經(jīng)三尖瓣小心地將導管和導絲送入右心室。 此過程中，對導管走行進行不斷調(diào)整，使導絲穿過肺動脈瓣最終到達患兒肺動脈。 同時應用超聲評價手術治療效果。 兩組手術操作人員均為臨床經(jīng)驗5 年以上的臨床醫(yī)生，對手術步驟非常熟悉。

1.3 觀察指標 分析兩組患兒的超聲圖像，同時對兩組手術時間進行記錄。 分別在下述時間點測定肺動脈跨瓣壓、肺動脈瓣血流速度：術前、術后即刻、術后1 個月、術后3 個月。 同時對術后研究對象不良反應（包括心臟穿孔、外周血管損傷與三尖瓣損傷等）進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示。 兩組測量數(shù)據(jù)的對比選擇獨立樣本t檢驗，計量數(shù)據(jù)的擬合優(yōu)度檢驗選擇 K－S（Kolmogorov－Smirnov）法。 兩組各干預時間點的計量數(shù)據(jù)對比選擇方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)（用“率”描述）對比選擇卡方檢驗。 各項統(tǒng)計皆選擇雙側檢驗，檢驗水平α＝0.05。

2 結 果

2.1 單純超聲引導PBPV 術中超聲心動圖圖像 術中單純經(jīng)胸超聲心動圖于胸骨旁動脈短軸切面顯示出清晰的肺動脈及肺動脈瓣結構。 術后常規(guī)測量肺動脈瓣血流速度。 見圖1。

圖1 術中經(jīng)胸超聲引導及圖像評估

術中單純經(jīng)食管超聲心動圖在食管中段，探頭角在80～120 度顯示出清楚的肺動脈長軸及肺動脈瓣結構。 術后常規(guī)測量肺動脈瓣前向血流速度和瓣環(huán)大小結果。 見圖2。

圖2 術中經(jīng)單純經(jīng)食管超聲引導圖像及評估

2.2 比較兩組患兒手術結果 股靜脈穿刺到血管鞘拔除的時間（手術時間），對照組較研究組顯著偏長（P＜0.01），且研究組患兒住院天數(shù)和手術出血量明顯低于對照組患兒（P＜0.001），對比兩組手術費用不存在明顯差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患兒手術結果對比（n＝45，）

表2 兩組患兒手術結果對比（n＝45，）

項目 對照組 研究組 t 值 P 值手術時間（min） 39.90±8.40 34.60±8.00 9.394 0.003住院天數(shù)（d） 13.20±0.80 8.10±0.90 807.207 0.000手術出血量（ml） 104.49±10.80 85.59±10.10 73.517 0.000總費用（元） 52 504.49±210.80 53 304.49±150.80 1.515 0.874

2.3 兩組患兒肺動脈瓣跨瓣壓差、肺動脈瓣血流速度結果比較 對每例研究對象術前、后肺動脈瓣血流速度與肺動脈瓣壓差進行監(jiān)測。 術后門診平均隨訪1～3 個月。 兩組患兒的肺動脈瓣跨瓣壓差和肺動脈瓣血流速度均較術前降低（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患兒肺動脈瓣跨瓣壓差、肺動脈瓣血流速度結果比較（）

表3 兩組患兒肺動脈瓣跨瓣壓差、肺動脈瓣血流速度結果比較（）

肺動脈瓣跨瓣壓差（mmHg） 肺動脈瓣血流速度（m／s）時點對照組 研究組 t 值 P 值 對照組 研究組 t 值 P 值術前 43.10±3.90 43.20±3.20 0.018 0.895 3.50±0.70 3.60±0.90 0.346 0.558術后即刻 17.40±3.10 16.20±2.50 4.086 0.046 2.60±0.90 2.60±0.80 0.000 0.999術后 1 個月 18.90±3.30 17.20±3.20 6.155 0.015 2.70±1.00 2.60±0.70 0.302 0.584術后 3 個月 22.20±3.40 20.30±3.10 7.674 0.007 2.70±1.00 2.60±0.60 0.331 0.567 F 值 545.521 807.717 9.591 19.565 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患兒不良反應的發(fā)生情況比較 術后不良反應（含心臟穿孔、三尖瓣損傷與外周血管損傷等）發(fā)生狀況，研究組外周血管損傷、三尖瓣損傷、心臟穿孔等不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（4.44%vs. 17.78%，P＜0.05），見表 4 。

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況對比［n（%）］

3 討 論

1982 年，首次公布由X 線輔助行PBPV 用于PS的治療［5］。 因此方法在可靠性、安全性以及創(chuàng)傷面積小等方面有著突出表現(xiàn)，在醫(yī)生中認可度日漸提高。 現(xiàn)今，單純性 PS 的首選療法為由X 線輔助的PBPV，此術式取替了部分外科肺動脈瓣成形術［6］。與傳統(tǒng)外科肺動脈瓣成形術相比，PBPV 術具有以下優(yōu)點［7－10］：①手術過程簡單，大大縮短了手術時間，并將體外循環(huán)等感染風險降至最低，整個過程血流動力學穩(wěn)定，有效減少藥物過敏和異體輸血損傷；②手術創(chuàng)傷小，無疤痕。 可明顯減少外周血管損傷、三尖瓣損傷、心臟穿孔的發(fā)生；③患兒術后能迅速蘇醒，恢復意識，并積極配合家屬飲食或鍛煉；④縮短住院時間，減輕兒童及其家庭的經(jīng)濟負擔。

因接受PBPV 治療的幼兒多為低齡，應關注他們是否有受到輻射損傷的風險［11］。 單純進行超聲引導的PBPV，可以將超聲圖像的直觀性、動態(tài)性和實時性發(fā)揮到極致，術中避免使用放射線及對比劑，可以最大限度地降低醫(yī)護人員及患兒的輻射暴露風險，對其達到保護作用；減少術中穿鉛衣，可以大大降低醫(yī)務人員的勞動強度和安全性，易于在更多的縣（市）級醫(yī)院推廣應用。 如果球囊擴張不滿意或術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可立即停止手術，改為常規(guī)手術。 以上操作可最大限度地提高操作安全性。 在本研究中，術中操作時間為穿刺股靜脈操作至拔除血管鞘的時間，結果顯示對照組患兒術中操作時間長于研究組（P＜0.001），且研究組患兒住院天數(shù)和手術出血量明顯低于對照組患兒，并且研究組外周血管損傷、三尖瓣損傷等不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明該技術的有效性和安全性良好，相關研究也有類似的報道，Lanjewar 等［12］對 8 ～54 歲年齡段的32 名患者實施PBPV 治療，術后右心室收縮壓和肺動脈瓣峰值壓差分別從（121.6±42.4）mmHg 降低至（61.19±24.5）mmHg 和（100.9±43.3）mmHg 降至（36.4±22.5）mmHg。 在隨訪期間，肺動脈瓣返流或再狹窄的程度沒有進一步增加。

在單純由超聲輔助行PBPV 尚未應用于臨床時，PBPV 通常由 X 線引導。 術中 X 線能清楚地觀察到導絲的路徑，但不能清楚顯示三尖瓣和肺動脈瓣［13－14］。 單純依賴超聲引導操作時，可重點通過四腔心切面及大動脈短軸切面，清晰顯示三尖瓣葉、右室流出道及肺動脈瓣葉。 如患兒聲窗不好，應在經(jīng)食管超聲心動圖引導下，將探頭置于食道中段，探頭角度設置為50°至70°范圍，經(jīng)由前屈探頭呈現(xiàn)右室流入／出道切面，清晰顯示三尖瓣，右室流入及流出道，肺動脈瓣結構，實時引導導絲和球囊通過，需要注意的是，如果導絲觸碰三尖瓣葉、腱索或肺動脈瓣，超聲醫(yī)生需第一時間告知操作人員，盡快將導絲退回，防止造成更為嚴重的傷害，由于超聲可多切面觀察和行走路徑觀察，彌補了X 線對三尖瓣及附著腱索和肺動脈瓣顯示不清的弱點，體現(xiàn)了單純超聲引導的安全性和便捷性。 當鞘管或導絲由下腔靜脈進入患兒右心房時，右房頂部由四腔心觀提示出現(xiàn)導絲回聲，超聲顯示通過三尖瓣口導絲向右心室進入，還可監(jiān)測大動脈短軸觀導絲的變化，狹窄肺動脈瓣口經(jīng)右室流出道方向流入至肺動脈［15］。 因進行上述操作時要面對較大的體內(nèi)路徑彎度，使得操作難度極大提升，故在管鞘更換環(huán)節(jié)需重點監(jiān)測肺動脈瓣下導絲張力情況，防止導絲彈出問題的發(fā)生。傳統(tǒng)的PBPV 中，X 線能較為方便的判斷出導絲、導管位置。 然而，超聲為切面式圖像，存在無法準確判斷的弊端。 為減少該方法帶來的負面影響，提高手術成功率，應提前做好導絲或導管上的標記，術中應預先測量股靜脈穿刺點至右鎖骨中線第三肋間的水平距離，并記錄為工作距離。 術中在導管及導絲上標記此距離以便進行相應操作［16］。 基于超聲呈現(xiàn)的球囊部位，對導管位置進行實時調(diào)整，確保肺動脈瓣處在球囊中心處，防止機體受損［17］。 此項研究中，對患兒的術前、術后肺動脈瓣血流速度與肺動脈瓣壓差進行監(jiān)測。 研究顯示，術后門診平均隨訪1 ～3 個月，研究組和對照組肺動脈瓣跨瓣壓差、肺動脈瓣血流速度均較術前下降（P＜0.05），研究組療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，完全超聲引導下的兒童PBPV 不僅避免低齡患兒受到輻射損傷，而且保持了傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療微創(chuàng)、安全及療效確切的優(yōu)點。 隨著手術病例數(shù)的增多，應重點規(guī)范手術操作流程，加強醫(yī)務人員的培訓，使該技術更加廣泛地應用于臨床治療。