仇冰梅，張 雷，張曉華，吳海衛(wèi)，李德閩，王常田

目前，治療心房顫動（atrial fibrillation， AF）外科消融經(jīng)歷了左房隔離術(shù)、心房橫斷術(shù)等，最終迷宮Ⅲ（Cox maze Ⅲ，CM Ⅲ） 手術(shù)被認(rèn)為是 AF 手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 CM Ⅲ是一種手術(shù)時間相當(dāng)長且技術(shù)難度較大的心內(nèi)直視手術(shù)，并未被心臟外科醫(yī)生普遍采用。 外科房顫消融主要以冷凍、射頻等能量代替切和縫，稱之為迷宮Ⅳ，使手術(shù)及操作得以簡化［1］。 但有報道［2］認(rèn)為鉗夾射頻方法并不能確保心房壁完全透壁損傷的可靠性，AF 復(fù)發(fā)率高，臨床大組病例報道亦證實CM Ⅲ型手術(shù)療效優(yōu)于CMⅣ［3－4］。 目前，國內(nèi)關(guān)于 CM Ⅲ聯(lián)合心臟手術(shù)只有少數(shù)單位開展，心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）管理策略較少報道。 本文總結(jié)100 例心臟外科疾病合并慢性AF 行CM Ⅲ手術(shù)的CPB 管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015 年7 月至2020年8 月，本科共施行CPB 下CM Ⅲ手術(shù)治療心臟外科疾病合并慢性AF 患者100 例，一般資料和手術(shù)方式見表1。

表1 術(shù)前患者一般情況及手術(shù)方式（n＝100）

1.2 麻醉及術(shù)中CPB 心肌保護(hù)方法 所有患者手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及CPB 醫(yī)生均由同一組人完成。均通過橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，靜吸復(fù)合全麻后經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓并建立中心靜脈通路。 采用膜式氧合器（Medtronic affin?ity－541），預(yù)充液組成為 1 500 ml 醋酸林格液，500 mg 甲潑尼龍，人血白蛋白 20 ～40 g。 氨甲環(huán)酸總劑量 30 mg／kg，分三次給予（CPB 前、預(yù)充液中、持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束）10 mg／kg。 手術(shù)全程使用血液回收機(jī)（Sorin Electa）進(jìn)行血液洗滌和回收。 術(shù)中灌注流量維持在 2.2 ～2.4 L／（m2·min），對于術(shù)前紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）較高者，行自體血液保存或經(jīng)中心靜脈放血，或升主動脈插管之后經(jīng)動脈微栓過濾器放血保存，維持轉(zhuǎn)中HCT 不低于0.21，老年患者不低于0.24，術(shù)中超濾器（Sorin BLS 805）常規(guī)超濾。 轉(zhuǎn)中密切監(jiān)測血氣電解質(zhì)變化，維持電解質(zhì)酸堿平衡。 CPB 采用中低溫（26 ～28℃）下進(jìn)行，完成右房消融后再開始降溫，減少心肌缺血時間，當(dāng)鼻咽溫度降至32℃阻斷主動脈及上、下腔靜脈，經(jīng)主動脈根部或切開后經(jīng)左右冠脈開口順行灌注4 ～8℃的 4 ∶1 含血停搏液或HTK 液保護(hù)心肌，含血停搏液首次 20 ml／kg，15 ～20 min 復(fù)灌一次，劑量為10 ml／kg，開放升主動脈之前溫血灌注500 ml；HTK 液單次灌注劑量為30 ml／kg，開始灌注壓力100 mmHg 左右，心臟停跳后灌注壓力降至50 mmHg 左右，灌注總時間為6 ～8 min，阻斷時間超過150 min 則復(fù)灌HTK 液500 ml，灌注的HTK 液從冠狀靜脈竇吸走。 所有心內(nèi)操作結(jié)束后通過膨肺及主動脈根部倒吸排出左心系統(tǒng)氣體后開放升主動脈，逐漸復(fù)溫并停機(jī)，手術(shù)結(jié)束前右室表面常規(guī)放置臨時起搏導(dǎo)線，魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸，安返ICU。

1.3 數(shù)據(jù)采集 記錄所有患者的臨床數(shù)據(jù)資料，主要的臨床終點是醫(yī)院死亡率和術(shù)后主要不良事件（如永久性起搏器植入、出血再手術(shù)、腎功能衰竭需要血液透析和腦血管意外）；次要終點是恢復(fù)竇性心律。 心律評估采用12 導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，部分患者接受24 h 動態(tài)心電圖檢查或7 d 長程動態(tài)心電記錄。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件學(xué)處理，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量用百分比表示。

2 結(jié) 果

100 例患者均順利停機(jī)，CPB 時間（175.1±35）min，主動脈阻斷時間（114.8±23.5）min，開放升主動脈自動復(fù)跳90%。 術(shù)后早期死亡3 例（3%）其中2例為術(shù)后感染合并多臟器衰竭死亡（術(shù)后13 天放棄治療1 例、術(shù)后28 天1 例）；另1 例患者是接受二次MVR 加CM Ⅲ術(shù)后二次開胸止血，術(shù)后第9 天猝死。 2 例患者因為左房后壁嚴(yán)重鈣化，僅行右房迷宮Ⅲ術(shù)。 無胸部深處切口感染、腦中風(fēng)和心肌梗死等并發(fā)癥。 97 例患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸見表2。

表2 迷宮Ⅲ手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸（n＝97）

3 討 論

CM Ⅲ手術(shù)也被稱為“切和縫”手術(shù)，是治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)，“切和縫”顧名思義，心臟切口較多，對外科醫(yī)生手術(shù)技巧及止血技術(shù)要求極高，因此，此術(shù)式并未被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受［5－6］。 由于其手術(shù)難度大，風(fēng)險高，手術(shù)時間長，CPB 及心肌缺血時間延長，術(shù)中心肌缺血及潛在出血風(fēng)險增加，因此，CPB 術(shù)中心肌保護(hù)及血液保護(hù)至關(guān)重要。 在本組病例術(shù)后30 天死亡率3%，與其他心臟外科中心報道的 CM Ⅲ聯(lián)合外科手術(shù)的死亡率一致［3，7］，盡管CPB 時間及阻斷時間增加，但術(shù)后低心排、出血、腎功能衰竭、腦卒中和切口感染等主要并發(fā)癥的發(fā)生率較低。 這一結(jié)果可能與CPB 方法的選擇、精細(xì)的心肌和血液保護(hù)策略有關(guān)，也表明CPB 策略下CMⅢ手術(shù)治療心臟疾病合并AF 是一種安全有效的治療選擇。 本組病例中，沒有患者并發(fā)心力衰竭需要主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜氧合支持。 然而，本組病例是相對低風(fēng)險的患者（平均年齡54.2 歲，左室射血分?jǐn)?shù)平均56.3%），這可能影響結(jié)果。

本團(tuán)隊采取CPB 下CM Ⅲ手術(shù)及同期心臟外科手術(shù)的心肌保護(hù)策略如下：①在CPB 開始時先不降溫，在CPB 輔助下心臟不停跳進(jìn)行右房射頻消融，右房射頻消融完成后，再開始降溫；②鼻咽溫降至32℃，膀胱溫35℃時阻斷升主動脈，減少心肌缺血時間；③采用順灌＋逆灌＋橋灌＋開放前溫血灌注結(jié)合的方法進(jìn)行個體化心肌保護(hù)；④避免灌注HTK液引起血液稀釋及低血鈉等電解質(zhì)紊亂，將HTK 液吸走；⑤對外科手術(shù)操作干擾少，不影響外科手術(shù)視野。 Hummel［8］等認(rèn)為 HTK 液適合于阻斷時間在2 h 以上的手術(shù)，黃?。?］等認(rèn)為，阻斷時間大于160 min 的血管術(shù)式中，HTK 液心肌保護(hù)效果優(yōu)于含血停搏液。 本中心自從2017 年開始采用HTK 液用于CM Ⅲ術(shù)中心肌保護(hù)，平均阻斷時間114.8 min，單次灌注即完成全部手術(shù)，減少了多次灌注對術(shù)中操作的干擾。 本組病例均未發(fā)生術(shù)后低心排等并發(fā)癥，開放后復(fù)跳滿意，對于開放后室顫患者血鉀水平低于5 mmol／L 者則通過氧合器給藥口注入0.5 g 氯化鉀、0.1 g 利多卡因及 2.5 g 硫酸鎂，多數(shù)患者可自動復(fù)跳，如仍未復(fù)跳再進(jìn)行心內(nèi)除顫。 對于老年人、低左室射血分?jǐn)?shù)、心肌缺血時間長等高?；颊?，在考慮CM Ⅲ聯(lián)合外科手術(shù)時需慎重，其心肌保護(hù)的選擇及心肌保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣是下一步重點研究方向。

CM Ⅲ同期心臟外科手術(shù)CPB 術(shù)中血液保護(hù)策略：①抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸的使用：減少血小板損傷，減少術(shù)中出血。 Liu［10］等研究在 CPB 心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)中及術(shù)后失血。 Myles［11］等對 4 631 例患者接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸與安慰劑相比，出血風(fēng)險較低，術(shù)后30 天內(nèi)死亡或血栓并發(fā)癥的風(fēng)險不高。 本中心目前使用總劑量30 mg／kg，10 mg／kg 分三次給予，可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血。對于氨甲環(huán)酸給藥劑量及給藥途徑的選擇仍需進(jìn)一步探討。 ②術(shù)前預(yù)存式自體輸血：尤其對于AB 型、RH 陰性血型的患者進(jìn)行預(yù)存式自體輸血，即在手術(shù)前數(shù)天至數(shù)周采集自身全血分離成分，待術(shù)中或術(shù)后使用。 ③術(shù)前預(yù)防性措施：對于術(shù)前貧血患者做好術(shù)前準(zhǔn)備（必要時備新鮮冰凍血漿血小板等）。④患者麻醉后，對術(shù)前HCT 較高的患者采用稀釋式自體輸血或CPB 放血。 ⑤使用血液回收機(jī)：對手術(shù)全程、術(shù)中止血紗布的洗滌血和剩余機(jī)血，以及術(shù)后胸腔引流血液進(jìn)行回收和洗滌，若回輸大量洗滌后血液，需要注意及時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和或血小板。⑥術(shù)中采用超濾器常規(guī)超濾，最大限度的濾除機(jī)體內(nèi)多余的水分。

總之， CPB 下CM Ⅲ手術(shù)聯(lián)合心臟疾病合并慢性AF 患者心臟手術(shù)是一種安全有效的治療選擇。良好的CPB 管理、充分的心肌保護(hù)及血液保護(hù)策略至關(guān)重要，值得進(jìn)一步研究改進(jìn)。