陶 星，董 鵬，肖英港，朱欣艷

1886 年，Duncan 報道了世界上第一例術中血液回收（intraoperative cell salvage， IOCS），是為一例因外傷而行下肢截肢術的患者實施的，該患者成功獲救。 經過一個多世紀的發(fā)展，血液回收已經從最初的簡單過濾式發(fā)展到現(xiàn)今的機械清洗式，血液質量和回輸安全性都得到了證實［1－3］。 機械清洗式血液回收是使用血液回收機，將術野的血液抗凝后回收起來，經過過濾、離心和充分洗滌處理后，去除大部分污染物質，將剩余的主要成分為紅細胞的血液回輸給患者。 血管外科術中出血幾率較高，出血量大的手術較多，大部分手術都是清潔切口手術，是最佳的術中血液回收適應證之一［4］。 本院從2000 年開始使用IOCS，現(xiàn)將近20 年IOCS 在血管外科手術中的應用做一分析與總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2000 年 5 月至 2019 年 12 月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院共為1 004 例血管外科手術實施IOCS，手術有主動脈置換、門腔分流等開放手術，也有主動脈夾層支架植入術、動脈狹窄球囊擴張支架植入術等微創(chuàng)手術。 使用的血液回收機有 C.A.T.S（費森尤斯）、ZITI－2000 和 ZITI－3000（北京京精醫(yī)療設備有限公司）、ELECTA 和XTRA（索林集團）、Cell Saver5＋（美國血液公司）。 本研究數(shù)據來源于麻醉科IOCS 登記本和醫(yī)院輸血不良反應上報記錄。

1.2 IOCS 的操作 血管外科IOCS 的標準是術前外科醫(yī)師預計術中失血量超過患者血容量的15%，麻醉醫(yī)師評估患者無IOCS 的絕對禁忌證，且取得患者的知情同意。 血液回收機由培訓合格的麻醉科醫(yī)生或護士按照標準操作規(guī)程進行操作。 抗凝液是將30 000 U 肝素加入1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中，根據出血的速度調節(jié)抗凝液的滴速，使兩者比例為100 ml 血 ∶15 ml 抗凝液。 清洗液使用 0.9%的氯化鈉溶液。 洗滌完畢的血細胞排入回輸血袋，標記患者住院號、姓名、血量和洗滌完畢時間，交給麻醉醫(yī)師回輸。 一般情況下不建議加壓回輸血液。 如果需要快速加壓輸注，壓力不超過300 mmHg，在進行加壓輸注前，按照標準操作規(guī)程將回輸血袋內的氣體抽出，并且回輸時有專人負責看管，嚴密觀察患者反應。 一般情況下自體回收血液在手術間內回輸完畢。

1.3 數(shù)據收集方式及內容 IOCS 的數(shù)據主要來自于兩個系統(tǒng)，一個是麻醉科IOCS 登記表，由IOCS操作者在血液回收結束后登記，包括患者的一般信息、手術名稱、回輸血量、使用機型和不良事件。 使用EXCEL 2010 對平均回輸血量進行統(tǒng)計，采用中位數(shù)表示。 另一個系統(tǒng)是醫(yī)院的醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)。 采用兩個系統(tǒng)進行收集的目的是防止漏報。

不良事件分級標準參照美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會四級分級。 Ⅰ級不良事件也稱為警訊事件，是指不良事件造成了患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級也稱不良后果事件，指在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；Ⅲ級也稱未造成后果事件，雖發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復；Ⅳ級也稱臨界錯誤事件，由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療服務。

不良事件的種類根據發(fā)生原因以及是否和患者相關分為以下幾類：記錄不完全、儀器故障、安裝操作錯誤、影響紅細胞回輸、以及患者相關的不良事件。

2 結 果

2.1 血管外科 IOCS 的一般情況 20 年共實施IOCS 1 004 例，其中 742 例進行了回輸，占 73.8%。262 例未回輸病例中，因術中回收血量少252 例（96.2%），因血液被污染10 例（消毒液誤吸入貯血罐4 例、術中明確或懷疑術野被污染5 例、術中高度懷疑腫瘤為惡性1 例）。 回輸?shù)?42 例中，有2 例患者只完成了部分血液回收，原因是手術主要步驟完成放置術野止血材料準備縫合切口時，出現(xiàn)需要再度探查等外科意外情況。 1 004 例病例中共有8 例回輸血液量超過5 000 ml，通過外周靜脈加壓回輸給患者。

2.2 各年度血液回輸?shù)睦龜?shù)和回輸量 742 例患者共回輸血液457 529 ml，回輸血量的中位數(shù)是250 ml，最高回輸血量 22 232 ml。 從 2000 年到 2007 年之間共回收33 例，因例數(shù)較少，合并在一起計算。各年度回輸血量，回輸患者數(shù)量及回輸血量中位數(shù)見圖1 和圖2。

圖1 2000 年至2019 年手術IOCS 例數(shù)和回輸率

圖2 2000 年至2019 年回輸血中位數(shù)和總回輸血量

2.3 不良事件 1 004 例 IOCS，有 298 例在記錄表備注欄中做了登記，其中有252 例是回收血少所以未回輸，26 例是日期、患者信息或回輸血量記錄不完全，5 例儀器故障均為吸引器負壓低，3 例安裝操作錯誤，12 例影響紅細胞回輸，無患者相關的不良事件發(fā)生。 所有不良事件均為Ⅳ級，無Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級不良事件發(fā)生，無患者相關的不良事件發(fā)生。

3 例安裝操作錯誤中，有1 例是發(fā)生在術中突發(fā)大出血緊急單獨使用儲血罐對術野血液進行吸引回收時，由于沒有夾閉儲血罐的流出端，不能建立有效的吸引回路對術野失血進行回收；另2 例是術中突然短時間內失血超過500 ml，大量血液瞬間被回吸收入儲血罐，發(fā)生了血液凝集。

12 例影響紅細胞回輸中，有2 例是在主要手術步驟結束后，術野止血完成并使用膠原類止血材料后，突發(fā)大出血。 此時之前術中回收的血液已經回輸給患者。 因突發(fā)出血緊急啟動第二次血液回收，后考慮到第二次回收時將術野的止血材料一并吸入血液回收系統(tǒng)，所以將第二次回收的血液廢棄。 另10 例是術野被腸液或膿液污染、消毒液進入儲血罐或懷疑回輸血液中混有腫瘤細胞。

3 討 論

血管外科手術術中失血量相對較多，而且手術以非污染手術居多，所以是使用術中血液回收技術的最佳手術之一［4］。 本院血管外科手術從2000 年開始使用血液回收，至2019 年12 月，共回輸血液457 529 ml，相當于紅細胞懸液3 050 單位。 近些年來，由于血管外科微創(chuàng)手術的廣泛開展，術中失血量明顯減少，表現(xiàn)為回輸率的下降和回輸血量中位數(shù)的降低。 但是由于血管外科術中失血風險高，不確定因素多，所以術中血液回收的使用量沒有大的變化。 有些大的血管外科手術，如主動脈置換術，血管搭橋術，隨外科手術技術的進步，用血量已經明顯降低，但是術中突發(fā)的大出血還是時有發(fā)生，而血液回收機能快速啟動回收清洗和回輸過程，省去了輸注異體血所需要的配血和取血時間，加快了救治過程。 另一方面，術中回收的血液，2，3－二磷酸甘油酸含量遠遠優(yōu)于庫存的同種異體紅細胞，輸入后能快速發(fā)揮攜氧釋氧功能，優(yōu)化器官功能，改善患者預后［2］。

本研究的回輸率從2011 年開始有顯著的下降，絕大多數(shù)是由于回收血量過少，這主要是由于血管外科技術水平的不斷提高和微創(chuàng)操作技術的逐步應用，使術中失血量明顯降低。 所以在行非不可避免大出血的手術時，可以考慮首先使用儲血罐收集術野失血，當達到清洗量后再安裝離心洗滌部分開始進行清洗，達到既不影響救治又節(jié)約醫(yī)療成本的目的。

血管外科手術使用術中血液回收，尤其要預防氣栓的發(fā)生［5］。 氣栓的發(fā)生率雖然不是很高，但是死亡率極高，需要引起高度重視。 首先要明確氣栓發(fā)生的原因。 文獻報導的氣栓大都發(fā)生在失血量大、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，此時為了糾正失血，往往要使用加壓輸血設備快速將處理過的術野回收血液回輸給患者。 血液回收機的離心罐每完成一個循環(huán)的洗滌將血液排空進入回輸血袋時都會帶入少量空氣。 隨著多罐洗滌次數(shù)的增加，血袋內就會積存上百毫升的空氣。 如果此時使用沒有氣泡探測功能的加壓輸血裝置直接對血袋內血液進行加壓輸注，就大大增加了氣栓發(fā)生的可能性。 其次要知道預防氣栓發(fā)生的辦法。 為了預防氣栓的發(fā)生，輸注時應盡量避免加壓輸注。 如果必須進行加壓輸注，應當將回輸血袋內的血液轉移到另一個血袋后再加壓輸注，轉移的過程中注意要將空氣保留在原始的血袋中，或者將原始血袋中的空氣抽出后再進行加壓輸注。 Linden 等的研究發(fā)現(xiàn)，在300 mmHg 壓力加壓輸注時，4 秒鐘就會有200 ml 氣體進入循環(huán)系統(tǒng)，導致患者死亡。 通過制定并嚴格遵守預防氣栓發(fā)生的各項措施，可以顯著降低其發(fā)生率［6］。

外用止血材料能夠顯著減少術中和術后出血量。 但是在為血管外科患者進行術中血液回收時，要注意避免將術野表面使用的微纖維膠原止血材料（microfibrillar collagen hemostat， MCH）吸入血液回收機內，代表產品是美國Avicone 公司的Avitene。Robicsek 等報道有3%～6%的MCH 能夠通過血液回收機儲血罐的40 μm 濾過膜進入患者體內。 稍后Niebauer 等的體外研究表明，懸浮在生理鹽水中的微纖維膠原微粒，能夠導致血小板聚集，而且這種聚集效應呈濃度依賴性。 微纖維膠原微粒通過輸血濾器進入犬的腎灌注模型后，腎實質的血管周圍出現(xiàn)多灶性的炎性反應和梗死灶。 因此，在血管外科手術中，如果使用了MCH 止血，建議停止使用血液回收［7］。 目前其他外用止血材料未見類似的研究結果。

瞬間大量出血是血管外科失血的特點之一。 為了防止進入儲血罐的血液發(fā)生凝集，要使用肝素水或枸櫞酸進行抗凝，其中肝素水（濃度300 U／ml）和枸櫞酸與血液的比例都是1 ml ∶15 ml，即每從術野回吸收15 ml 的血液，要配合加入1 ml 肝素水或枸櫞酸，這樣才能達到防止凝集的目的［5］。 另外，在開始回收血液前，還要預充200 ml 左右的肝素鹽水或枸櫞酸濕潤儲血罐的濾網，避免最初進入的血液發(fā)生凝固。

實施腹腔內或腹膜后的血管手術時，有傷及腸道的可能性。 創(chuàng)傷或其他非清潔切口手術時，也有傷及血管引發(fā)大出血的可能。 這兩種情況下，術野血液都是污染血液，不是血液回收的絕對適應證［8］。 此時是否使用血液回收，一直是一個爭議的話題。 目前的臨床和實驗室研究表明，被細菌污染的血液，經過血液回收機等處理后回輸入患者血管內，出現(xiàn)菌血癥的可能性不大［9］。 因此在這種情況下需要掌握以下幾個原則。 首先：如果失血量不大，即使不輸血也不影響患者的生命，則不輸入任何血液；其次，如果失血量大，必須輸入血液維持患者的氧供，且有足夠的異體血供應，同時患者無異體血輸注禁忌證，選擇輸注異體血；再次，如果術中失血量大，必須輸入血液維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，沒有足夠的異體血供應，或患者有異體血輸注禁忌證，此時選擇輸注術野回收的自體血。 回輸可疑污染的術野自體血要遵循下列原則：①避免直接吸入污染物，如腸內容物；②要加大生理鹽水的清洗量；③在回輸時要經過白細胞濾器的過濾；④要在輸注的同時使用廣譜抗菌素。

本研究的觀察結果表明，IOCS 用于血管外科手術的安全性和有效性都非常好，不良事件或患者相關不良事件的發(fā)生率都遠遠低于其他手術的IOCS或同種異體輸血［6，10－11］。 從本研究發(fā)現(xiàn)的不良事件的發(fā)生原因來分析，主要原因是沒有按照標準操作規(guī)程操作，其他原因還包括未及時與手術團隊人員溝通，這些原因導致了當時的血液浪費或阻礙了后期的總結分析工作。

和所有此類研究一樣，本研究也存在一定的局限性。 首先，因為沒有固定選項的不良事件上報表，每個人對不良事件的理解存在差異，所以存在漏報的可能性。 其次，有些遲發(fā)的并發(fā)癥，如游離血紅蛋白過高引起的腎損傷，可能和大手術后的其他并發(fā)癥同時出現(xiàn)，因此被歸入手術并發(fā)癥，與患者相關的不良事件有被低估的可能。

4 結 論

血管外科手術中使用血液回收，能夠減少術中失血，不良事件發(fā)生率低，患者安全性高。 嚴格培訓，術前仔細評估，遵守標準操作規(guī)程，各方及時溝通，嚴密觀察患者，根據術中情況和當時的供血條件，制定合理的血液管理方案，最大限度確?；颊叩陌踩院虸OCS 技術的有效性。