田美策，吳 岳，袁 昕，王現(xiàn)強，王立清，張昌偉，劉凱飏，金澤健，胡盛壽

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting， CABG）手術(shù)依舊是治療多支病變冠狀動脈粥樣硬化性病變患者的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，尤其對于復(fù)雜病變及糖尿病患者而言，CABG 手術(shù)的優(yōu)勢更加明顯。CABG 最常采用的橋血管組合是左側(cè)乳內(nèi)動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈，其中，LIMA 的應(yīng)用已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式寫入指南（IA 類推薦），同時，LIMA 較之于大隱靜脈的長期通暢率具有優(yōu)勢，故LIMA 的應(yīng)用已經(jīng)作為CABG 手術(shù)的必選材料。 而右側(cè)乳內(nèi)動脈同樣具有優(yōu)于大隱靜脈的遠期通暢率，國外觀察性研究顯示，采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）作為旁路材料的 CABG 手術(shù)能夠改善遠期生存率［2－3］。 但全球多中心的隨機對照臨床研究顯示，隨機接受LI?MA 及BIMA 的CABG 患者隨訪10 年生存率無顯著差異［4］。 另一方面，同時獲取 BIMA 對胸骨正中切口的愈合也有潛在的影響，有增加胸部切口愈合不良的可能性，從而對患者的術(shù)后恢復(fù)增加困難。 上述因素的存在使多支動脈的CABG 手術(shù)目前仍存爭議。 我國CABG 手術(shù)采用BIMA 起步較晚，手術(shù)例數(shù)及數(shù)據(jù)體量尚不及國外豐富，針對中國冠心病患者人群BIMA 的CABG 研究尚缺乏全面的證據(jù)。 基于此，對本單位在過去10 年進行的CABG 患者手術(shù)資料進行回顧性分析，比較采用全動脈化的CABG與經(jīng)典的LIMA＋大隱靜脈的橋血管組合的CABG患者院內(nèi)結(jié)局差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2009 年 1 月 1 日至 2019 年12 月31 日于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科病區(qū)接受CABG 術(shù)的患者33 876 例，根據(jù)手術(shù)記錄篩選采用全動脈化的CABG 手術(shù)患者為全動脈組（單純BIMA、BIMA＋橈動脈或 LIMA＋橈動脈），單純LIMA＋大隱靜脈的橋血管組合的CABG 為對照組。 全動脈組患者266 例（包括單純BIMA 患者75 例，BIMA＋橈動脈患者73 例，LIMA＋橈動脈患者 118 例），對照組患者33 610 例。 入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲的初次單純CABG 手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：①單支橋血管的CABG；②再次手術(shù)；③同期合并其他心臟手術(shù)；④因左心室室壁瘤需同期行左室成形術(shù)。 本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理編號：2020－1330）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者的麻醉處理及體外循環(huán)操作均按照中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，由麻醉醫(yī)師及灌注師根據(jù)患者病情進行綜合判斷及處理。 所有CABG 手術(shù)均采用胸骨正中切口，是否采用體外循環(huán)由外科醫(yī)生決定。 LIMA 常規(guī)帶蒂獲取、右乳內(nèi)動脈的獲取骨骼化或帶蒂方式、橈動脈常規(guī)從左前臂（未接受介入穿刺側(cè)）采集，大隱靜脈常規(guī)采用下肢開放切口獲取。 患者術(shù)后早期處理均按照本院外科重癥監(jiān)護室標(biāo)準(zhǔn)化流程進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用R4.0.4統(tǒng)計軟件包（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）完成，計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，連續(xù)性變量應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［Q（Q1，Q3）］描述。 計數(shù)資料組間比較采用連續(xù)校正χ2檢驗，當(dāng)四格表中理論頻數(shù)小于5 時，使用Fisher 精確概率法；正態(tài)分布的計量資料組間比較采用成組t檢驗（兩組）；非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。 采用傾向性評分（propensity score matc?hing，PS）匹配法調(diào)整全動脈組與對照組間的基線因素偏倚。 每名患者的PS 評分通過納入一系列術(shù)前基線資料的多因素Logistic 回歸獲得，卡鉗值取兩組傾向性指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的20%。 根據(jù)匹配后的兩組間基線資料標(biāo)準(zhǔn)化均值差（standardized mean differ?ence，SMD）結(jié)果，采用逆概率加權(quán)法（inverse proba?bility of treatment weighing，IPTW）進一步減少偏倚。分析匹配后的兩組圍術(shù)期結(jié)局差異，并在加權(quán)匹配后的樣本中分析全動脈組的圍術(shù)期并發(fā)癥及其他結(jié)局指標(biāo)的風(fēng)險［優(yōu)勢比（odds ratio，OR）／β 值＋95%置信區(qū)間。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前基線資料 傾向性評分匹配前全動脈組女性患者比例和年齡較低、合并癥少、心功能和心臟手術(shù)風(fēng)險評分整體優(yōu)于對照組。 采用傾向性評分匹配后，仍有個別變量欠均衡（性別 SMD ＝0.10；急診手術(shù) SMD＝0.11），見表 1。 因此，進一步采用 IPTW匹配，組間SMD 均明顯小于0.1，兩組間基線資料趨于均衡，見表2。

表1 匹配前和1 ∶1 傾向性匹配后兩組間基線資料比較

表2 采用逆概率加權(quán)法匹配后兩組間基線資料比較

2.2 圍術(shù)期資料及術(shù)后結(jié)局和并發(fā)癥比較 在IPTW 匹配后的樣本中，全動脈組的手術(shù)時間較對照組顯著延長（P＜0.001），兩組間體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但全動脈組平均遠端吻合口數(shù)組明顯少于對照組（P＜0.001），提示全動脈組的血運重建總體花費時間更多。 全動脈組的血制品使用率（P＝0.008）、紅細胞輸注率均顯著高于對照組（P＜0.001），全動脈組術(shù)后房顫的發(fā)生率較對照組明顯升高（P＝0.01），院內(nèi)死亡率、主動脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic ballon pump，IABP）使用率、術(shù)后引流量、二次開胸止血、機械通氣時間、機械通氣時間大于48 h 例數(shù)、ICU 住院時間以及術(shù)后急性腎損傷（使用改善全球腎臟病預(yù)后組織標(biāo)準(zhǔn)，包含至少以下標(biāo)準(zhǔn)中的一條：①術(shù)后48 h 內(nèi)血肌酐增加≥26.5 μmol／L；②7 天內(nèi)血肌酐較基線水平增加≥1.5 倍；③尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù) 6 h）、術(shù)后心肌梗死（本研究采用美國心血管造影與介入治療協(xié)會的圍術(shù)期心梗定義，即肌酸激酶同工酶升高程度≥10 倍參考值上限，或肌鈣蛋白≥70 倍正常值上限）、術(shù)后卒中、切口清創(chuàng)縫合等與對照組比較均無顯著差異。 見表3。

表3 采用逆概率加權(quán)法匹配后的兩組圍術(shù)期資料、術(shù)后并發(fā)癥及住院結(jié)局比較

2.3 全動脈CABG 患者圍術(shù)期結(jié)局的風(fēng)險分析 在IPTW 匹配后的樣本中，采用加權(quán)廣義線性模型（weighted generalized linear model，svyglm）及一般線性模型（linear model，lm）分析了全動脈 CABG 患者圍術(shù)期結(jié)局指標(biāo)的風(fēng)險（表4）。 顯示在采用IPTW后的樣本中，全動脈CABG 患者顯著增加術(shù)后血制品使用、紅細胞輸注及術(shù)后房顫的發(fā)生風(fēng)險，同時全動脈CABG 患者顯著延長總體手術(shù)時間，在院內(nèi)死亡、IABP 使用、二次開胸、切口清創(chuàng)縫合及ICU 住院時間等結(jié)局指標(biāo)上，全動脈組患者較之于對照組患者發(fā)生風(fēng)險無顯著差異。

表4 全動脈化組對圍術(shù)期結(jié)局及并發(fā)癥的風(fēng)險分析（n＝266）

3 討 論

本研究通過回顧性分析本院在2009 年至2019年的10 年間完成的單純CABG 患者，比較了全動脈化CABG 患者與傳統(tǒng)的LIMA＋大隱靜脈橋血管組合方案的CABG 患者在院內(nèi)結(jié)局及并發(fā)癥方面的差異。 發(fā)現(xiàn)全動脈組較對照組比較，其整體手術(shù)時間顯著延長、遠端吻合口數(shù)量更少、術(shù)后血制品和紅細胞的使用率，以及術(shù)后房顫的風(fēng)險顯著增加；而在住院死亡率、IABP 的使用，以及其他并發(fā)癥方面，全動脈化組較對照組發(fā)生風(fēng)險無顯著差異。

全動脈或多支動脈化的CABG 近年來成為外科血運重建領(lǐng)域的趨勢，其基本出發(fā)點在于充分利用動脈橋遠期通暢率高于靜脈橋的優(yōu)勢，在常規(guī)應(yīng)用左乳內(nèi)動脈基礎(chǔ)上，同時應(yīng)用右側(cè)乳內(nèi)動脈、橈動脈乃至其他動脈橋血管材料。 迄今為止，世界各國的多項觀察性研究證據(jù)普遍傾向于全動脈或多支動脈的 CABG 能夠改善患者遠期生存率［2－3，5－7］。 但即便如此，全動脈化CABG 的應(yīng)用率依然不高，根據(jù)歐美國家的心臟外科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，BIMA 的使用率僅為4.1%～10.0%［8］。 主要原因在于外科醫(yī)生對圍術(shù)期風(fēng)險的擔(dān)憂，尤其是獲取BIMA 后的胸骨切口感染發(fā)生風(fēng)險，盡管既往研究表明采用骨骼化BIMA 的獲取方式并不增加切口感染風(fēng)險［5］，但外科醫(yī)生在權(quán)衡動脈橋帶來的遠期獲益與圍術(shù)期風(fēng)險時，仍然可能更傾向于較為保守的策略［9］。

由于人種差異，在中國患者人群中實施全動脈乃至多支動脈的CABG 患者在圍術(shù)期風(fēng)險與遠期結(jié)果方面，未必與歐美的研究結(jié)果一致。 基于此，本研究首先通過觀察匹配前的兩組對比可以發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生傾向于在更年輕、合并癥更少的男性患者中進行全動脈化CABG，由此規(guī)避潛在的圍術(shù)期風(fēng)險。 對照組患者中女性患者比例為22.8%，糖尿病患者比例為36.1%，而在全動脈組患者中，上述比例僅為10.5% 與 28.9%。 全動脈組的 EuroSCORE 及 Si?noSCORE 評分也顯著低于對照組，進一步體現(xiàn)了外科醫(yī)生在擬定手術(shù)策略時的患者傾向，這一結(jié)果也與Chikwe 等［10］的回顧性研究中，在匹配前發(fā)現(xiàn)的患者基線差異相一致。 在IPTW 后的圍術(shù)期資料及院內(nèi)結(jié)局和并發(fā)癥比較中，發(fā)現(xiàn)全動脈組的手術(shù)時間顯著長于對照組，與此同時全動脈組的遠端吻合口數(shù)目顯著少于對照組，手術(shù)時長的差異很可能源自獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈時額外增加的操作時間，亦有可能來自外科醫(yī)生在進行全動脈化血管獲取過程中的學(xué)習(xí)曲線。 此外，本研究首次顯示全動脈組顯著增加了對術(shù)后用血的需求，血制品及紅細胞使用病例均顯著高于對照組。 這一發(fā)現(xiàn)與Werner 等的研究結(jié)論相反，根據(jù)后者的統(tǒng)計，匹配前的全動脈CABG組紅細胞使用率12.2%，而對照組則為30.1%（P＝0.008）［11］，本研究 IPTW 匹配后顯示全動脈組的紅細胞使用風(fēng)險顯著增加（P＝0.001），全動脈組手術(shù)時間的延長導(dǎo)致術(shù)中失血的增加。 國內(nèi)其他中心研究顯示常規(guī) CABG 術(shù)后輸血發(fā)生率為 12.5%［12］。 與此同時，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后房顫的發(fā)生率在全動脈組顯著升高（P＝0.01），這一結(jié)果目前尚未見于同類研究中。 CABG 手術(shù)后房顫的發(fā)生機制目前尚未完全確立［13－14］，Koch 等研究發(fā)現(xiàn)紅細胞的輸注可能與術(shù)后新發(fā)房顫有關(guān)聯(lián)［15］，因此本研究發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率差異也可能與全動脈組升高的輸血率相關(guān)，但鑒于回顧性資料中存在其他未納入的混雜因素，因此該結(jié)果有待進一步研究探討。 除此之外，院內(nèi)死亡率以及其他并發(fā)癥如IABP、機械通氣使用時間、二次開胸、卒中、心梗等，在兩組間均未發(fā)現(xiàn)顯著差異，體現(xiàn)了全動脈CABG 手術(shù)在安全性方面與常規(guī)CABG 手術(shù)無異。 值得一提的是，國外隨機對照研究中顯示BIMA 與單側(cè)乳內(nèi)動脈CABG 胸骨愈合不良發(fā)生率分別為 3.5%和 1.9%［4］，本研究顯示全動脈組并未增加切口清創(chuàng)縫合的風(fēng)險（P＝0.97），可能與本回顧性樣本中糖尿病患者的比例較低，以及平均年齡較低有關(guān)。

本研究局限性在于回顧性隊列本身的偏倚，雖然進行了傾向性匹配控制混雜因素，但有未納入調(diào)整的混雜因素影響。 與此同時，采用“No－Touch”大隱靜脈獲取技術(shù)的臨床研究目前也在進行中［16－17］，小樣本研究顯示No－Touch 靜脈橋血管材料遠期通暢率可媲美乳內(nèi)動脈［18－19］，因此未來有必要將采用No－Touch 大隱靜脈材料的患者納入與全動脈化CABG 的前瞻性平行隊列，并進一步研究比較全動脈化CABG 對患者的長期生存率影響。

4 結(jié) 論

本研究通過回顧性分析本院過去10 年間的單純CABG 患者資料，比較了全動脈化CABG 與常規(guī)LIMA＋大隱靜脈的CABG 手術(shù)患者圍術(shù)期及院內(nèi)結(jié)局和并發(fā)癥，通過傾向性匹配分析發(fā)現(xiàn)，全動脈化CABG 顯著延長了手術(shù)時間，且增加了術(shù)后輸血及房顫發(fā)生的風(fēng)險。 院內(nèi)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥在兩組間無顯著差異。