任為正，孔令雪，李欣欣，何 蕾

床邊連續(xù)性腎臟代替治療（continuous renal re?placement therapy，CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化技術(shù)通過彌散和（或）對(duì)流，連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)，代謝廢物和多余液體的治療方式。 CRRT 血液循環(huán)穩(wěn)定，起初通常用于支持伴有急性腎臟損傷（acute kidney injury，AKI）或慢性腎臟疾病的重癥患者，這些患者病情危重，無法耐受間歇性血液透析。 據(jù)估計(jì)，大約70%AKI 危重患者需要使用CRRT。 隨著CRRT 技術(shù)的不斷成熟，其應(yīng)用已經(jīng)逐浙擴(kuò)展到多臟器功能衰竭、急性全身炎癥反應(yīng)綜合征、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥急性胰腺炎等急危重癥患者的搶救治療［1］。 長(zhǎng)期以來，在多數(shù)醫(yī)院 CRRT 治療的實(shí)施均通常由腎科承擔(dān)。 隨著對(duì)CRRT 認(rèn)識(shí)的逐步深入和應(yīng)用指征的改變，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care u?nit，ICU）及一些專科ICU 進(jìn)行CRRT 作為一種重要的治療手段已逐漸被廣大醫(yī)生所接受。 這就要求有更多的具備CRRT 資質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理人員為這些患者提供服務(wù)，其專業(yè)化培訓(xùn)就顯得尤為重要。 CRRT的潛在并發(fā)癥可能與血路導(dǎo)管、電解質(zhì)或酸堿狀態(tài)變化、容量變化、感染、出血和空氣栓塞有關(guān)［2］。 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)管理CRRT 患者需要進(jìn)行全面的初始培訓(xùn)，在可能的情況下進(jìn)行高級(jí)培訓(xùn)課程和持續(xù)的能力評(píng)估。 本文就如何培養(yǎng)合格的?？艻CU 的CRRT 治療團(tuán)隊(duì)分享科室的經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1 資料與方法

1.1 建立ICU 的CRRT 教學(xué)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì) 初始教學(xué)團(tuán)隊(duì)組成有2 名醫(yī)生和2 名護(hù)士。 教學(xué)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)當(dāng)中除擔(dān)任講師的醫(yī)護(hù)人員外，還有經(jīng)驗(yàn)豐富的CRRT“組長(zhǎng)”參與，該組長(zhǎng)通常是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，在參與較多的CRRT 治療實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)和使用中故障處理等額外培訓(xùn)，在科室內(nèi)被同事們認(rèn)為是CRRT 出現(xiàn)問題時(shí)第一想到的求助人員。

1.2 設(shè)立并持續(xù)改進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃 在為培訓(xùn)做準(zhǔn)備工作前，檢索CRRT 應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)以及CRRT培訓(xùn)相關(guān)的出版物，充分了解國(guó)際上CRRT 培訓(xùn)和勝任考核相關(guān)的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)。 制定科室固定培訓(xùn)項(xiàng)目，每年對(duì)課程進(jìn)行按需更新。 初級(jí)培訓(xùn)完成后，受訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士必須經(jīng)常接觸CRRT 患者，以獲得管理治療和有效解決常見問題所需的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能。 教學(xué)培訓(xùn)頻率取決于CRRT 患者的人數(shù)、人員配備需求以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的個(gè)人專業(yè)發(fā)展計(jì)劃。

1.3 設(shè)立分層培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行考核評(píng)估 最初的培訓(xùn)結(jié)合CRRT 設(shè)備廠家和透析專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU 的教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，①初級(jí)培訓(xùn)：初級(jí)培訓(xùn)包含授課學(xué)習(xí)和床邊學(xué)習(xí)內(nèi)容，基本內(nèi)容涵蓋CRRT的基本原理、過濾器和電路的設(shè)置、對(duì)基本警報(bào)進(jìn)行故障排除、管理血管通路，以及標(biāo)準(zhǔn)和緊急泵方式。②上崗培訓(xùn)：完成初級(jí)培訓(xùn)的授課后的醫(yī)護(hù)人員將被分配到床旁，帶教老師講授1 ～2 次，一對(duì)一床邊教學(xué)和實(shí)際操作，積累CRRT 經(jīng)驗(yàn)，學(xué)員掌握授課內(nèi)容并按照詳細(xì)技能清單完成對(duì)“新手”的考核評(píng)估后上崗；③高級(jí)培訓(xùn)：能夠勝任和掌握CRRT 的治療管理，培訓(xùn)包括設(shè)備原理、故障排除。 完成高級(jí)培訓(xùn)的勝任醫(yī)護(hù)人員即成為CRRT“組長(zhǎng)”，在管理CRRT治療的同時(shí)加入教學(xué)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用 R Studio.Inc.Version 1.1.456軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，采用兩樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

本中心自 2017 年 10 月開始對(duì)監(jiān)護(hù)和管理CRRT 患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，截止2020 年10 月已在ICU 組織多場(chǎng)次教學(xué)授課和培訓(xùn)，完成初學(xué)者集中授課48 學(xué)時(shí)，高級(jí)初學(xué)者培訓(xùn)720 學(xué)時(shí)，勝任者培訓(xùn)540 學(xué)時(shí)。 其間，監(jiān)護(hù)室增加醫(yī)生崗位2 個(gè)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)均存在一定的人員流動(dòng)，3 年累計(jì)培訓(xùn)初學(xué)者醫(yī)生8 人次，護(hù)士42 人次，培訓(xùn)高級(jí)初學(xué)者46 人次，勝任者20 人次。 目前 ICU 病房現(xiàn)有能掌握CRRT 教學(xué)培訓(xùn)的專家2 人，CRRT 組長(zhǎng)18 人。ICU 醫(yī)護(hù)人員94.4%完成高級(jí)初學(xué)者培訓(xùn)并實(shí)施治療管理，55.6%可擔(dān)任CRRT 組長(zhǎng)并參與教學(xué)培訓(xùn)工作。 目前仍維持每年2 次的初學(xué)者集中培訓(xùn)頻率，并按臨床需求和CRRT 應(yīng)用情況進(jìn)行一對(duì)一高級(jí)初學(xué)者和勝任者培訓(xùn)，每月由精通勝任者組織討論或CRRT 專家主持討論。

表1 培訓(xùn)前后監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員CRRT 勝任情況［n／n（%）］

3 討 論

CRRT 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于諸多急危重癥患者的治療，成為ICU 的常規(guī)治療之一，這要求ICU 必須擁有?？频腃RRT 治療團(tuán)隊(duì)［3］。 隨著技術(shù)的進(jìn)步和循證實(shí)踐的更新，CRRT 最優(yōu)實(shí)踐所需的知識(shí)在不斷進(jìn)展。 根據(jù)ICU 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的特殊性及存在的問題，培訓(xùn)可以結(jié)合多種模塊進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，模擬操作，床旁學(xué)習(xí)，并形成一套完整可持續(xù)的培訓(xùn)體系將保證CRRT 治療質(zhì)量，提高治療安全性［4］。

3.1 ICU 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的特殊性 重癥醫(yī)學(xué)作為新成立的二級(jí)臨床學(xué)科，其院校教育不夠系統(tǒng)，定位也不清晰；醫(yī)療人員尚缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)于常用的醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)也缺乏系統(tǒng)性［5］。 對(duì)于開展CRRT 技術(shù)的護(hù)理培訓(xùn)，則是多數(shù)參照一對(duì)一常規(guī)帶教。 缺乏統(tǒng)一性的操作技能規(guī)范，有可能導(dǎo)致一些不良習(xí)慣的養(yǎng)成，乃至增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。 而護(hù)理帶教的目的往往只注重會(huì)操作，缺乏對(duì)設(shè)備原理的理解和對(duì)危重患者的整體監(jiān)護(hù)與評(píng)估［2］。

3.2 培訓(xùn)重視度差且不夠規(guī)范 CRRT 是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的醫(yī)療工作，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)才能勝任。 ICU 儀器設(shè)備繁多，CRRT 作為床旁運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器之一，可能使部分醫(yī)護(hù)對(duì)其重視程度不夠，易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 初次CRRT 機(jī)器的培訓(xùn)往往由廠家工程師進(jìn)行，其關(guān)注點(diǎn)是以安裝、預(yù)充等設(shè)備相關(guān)的操作細(xì)節(jié)，僅從機(jī)械角度教授內(nèi)容。 臨床帶教則多以一對(duì)一的老帶新為主，同樣只重視技能操作而忽視理論，一些個(gè)人習(xí)慣性操作可能會(huì)引起操作技能的不規(guī)范。 學(xué)習(xí)者在本身理論基礎(chǔ)就不牢固的情況下，再接受不規(guī)范的操作技能，將可能影響治療的安全性［2］。

3.3 醫(yī)護(hù)培訓(xùn)脫節(jié)缺乏互補(bǔ)性 在實(shí)際操作中，醫(yī)生的培訓(xùn)往往更多注重理論，關(guān)注CRRT 原理、使用原則、病理生理變化、監(jiān)測(cè)指標(biāo)和使用目的等；而ICU 護(hù)士的培訓(xùn)往往關(guān)注操作，從管路的安裝、連接、運(yùn)轉(zhuǎn)到結(jié)束治療的具體操作。 這種自然形成的培訓(xùn)割裂表面看起來分工明確，但關(guān)注內(nèi)容的不重疊可能導(dǎo)致一些不良事件不能被及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正。 應(yīng)在知識(shí)互補(bǔ)的前提下團(tuán)隊(duì)內(nèi)互相熟知對(duì)方領(lǐng)域內(nèi)容，醫(yī)生熟悉機(jī)器操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士同樣應(yīng)當(dāng)充分理解CRRT 工作原理，做到互相查漏補(bǔ)缺，有效預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.4 培訓(xùn)后的勝任能力評(píng)估 評(píng)估應(yīng)由設(shè)備供應(yīng)者和學(xué)科CRRT 專家合作設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)受訓(xùn)者CRRT 治療模式和技術(shù)能力。 目前大多數(shù)ICU 完成一對(duì)一帶教后即經(jīng)過簡(jiǎn)單考核即獨(dú)立完成操作，缺少后續(xù)的相關(guān)評(píng)估，也缺少標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方式。 對(duì)于具有一定經(jīng)驗(yàn)的ICU 護(hù)士，應(yīng)當(dāng)有更系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，摒棄以機(jī)器“正常運(yùn)轉(zhuǎn)”為目的技能培訓(xùn)。 完成初級(jí)培訓(xùn)后，如何保持CRRT 勝任能力也非常重要，尤其在總治療量不大的ICU，對(duì)于CRRT 治療勝任能力的評(píng)價(jià)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可循，僅能通過醫(yī)療管理人員、臨床教研人員、臨床護(hù)理專家、模擬訓(xùn)練專家和CRRT 護(hù)士組長(zhǎng)共同探討制訂評(píng)價(jià)方法和操作者勝任情況。 不僅在初次培訓(xùn)后評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員的勝任情況，更重要的是至少每年應(yīng)重復(fù)評(píng)價(jià)［4］。 這種年度考評(píng)方式可以涵蓋多個(gè)項(xiàng)目，如根據(jù)某一血?dú)饨Y(jié)果和治療目的調(diào)整儀器參數(shù)、一般的或高危報(bào)警如何處置、血濾置管的管理要點(diǎn)、如何常規(guī)下機(jī)、如何緊急結(jié)束治療等［5－6］。 截止目前，本院肝膽胰外科學(xué)部ICU 中，已有93.3%的護(hù)理人員和100%的醫(yī)生均接受了相關(guān)培訓(xùn)并可以獨(dú)立完成CRRT 系統(tǒng)的安裝，運(yùn)轉(zhuǎn)和管理接受治療的患者。

3.5 分層培訓(xùn)計(jì)劃 可按照培訓(xùn)目標(biāo)和學(xué)習(xí)內(nèi)容循序漸進(jìn)的原則，將一個(gè)CRRT“專家”的培訓(xùn)模式分為幾個(gè)學(xué)習(xí)階段：CRRT 新手，高級(jí)初學(xué)者，勝任治療，專業(yè)治療和最終成為治療專家［1］。 ICU 的醫(yī)生應(yīng)具備掌握CRRT 治療的能力，而ICU 護(hù)士也應(yīng)完成“勝任培訓(xùn)”后開始獨(dú)立完成各項(xiàng)操作治療。

3.5.1 新手階段 對(duì)于CRRT 新手，因訓(xùn)練量有限，對(duì)其可以完成的操作技能和治療無預(yù)期。 訓(xùn)練重點(diǎn)為CRRT 的基本項(xiàng)目，例如每小時(shí)的CRRT 系統(tǒng)評(píng)價(jià)，記錄各管路壓力，計(jì)算每小時(shí)凈超量等。 治療原則，基本概念（例如溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，液體管理和抗凝劑使用）和設(shè)備管理等內(nèi)容均會(huì)在 “ CRRT 新手”課程反復(fù)出現(xiàn)。 本中心為此階段的受訓(xùn)者設(shè)計(jì)了約8 學(xué)時(shí)課程，涵蓋了以患者安全為主要重點(diǎn)進(jìn)行治療的必要基礎(chǔ)培訓(xùn)的方方面面。 培訓(xùn)由CRRT 專家階段受訓(xùn)者和2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的CRRT 組長(zhǎng)提供指導(dǎo)。 同時(shí)應(yīng)該有方便易用的學(xué)習(xí)資源，本單位為新手準(zhǔn)備了印刷手冊(cè)，也可以借助互聯(lián)網(wǎng)資源。 此階段培訓(xùn)結(jié)束前，需要完成一份綜合技能評(píng)估清單。

3.5.2 初級(jí)階段 受訓(xùn)者開始將所學(xué)的知識(shí)和觀察到的情況共同應(yīng)用到他們的臨床實(shí)踐中，在臨床實(shí)踐中尋找有價(jià)值的，反復(fù)出現(xiàn)的模式。 同時(shí)應(yīng)接受中級(jí)培訓(xùn)，其目的是強(qiáng)化基本原理和解決問題的技巧。 此時(shí)受訓(xùn)者需要開始擴(kuò)展觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)與CRRT 管理有關(guān)的批判性思維技能。 床邊培訓(xùn)是此階段的重點(diǎn)內(nèi)容，受訓(xùn)者應(yīng)在CRRT 組長(zhǎng)的監(jiān)督下完成12～24 學(xué)時(shí)的上機(jī)訓(xùn)練。

3.5.3 勝任階段 此階段的受訓(xùn)者可以獨(dú)立完成有計(jì)劃、有效的治療管理。 能夠應(yīng)對(duì)和管理臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的許多情況［7］。 此階段的受訓(xùn)者往往為初始CRRT 培訓(xùn)后的6 個(gè)月至1 年，同時(shí)接收后續(xù)培訓(xùn)。 培訓(xùn)重點(diǎn)是CRRT 設(shè)備故障原理和排除方式，為此設(shè)計(jì)了為時(shí)4 學(xué)時(shí)的課程［1］。 處勝任階段的受訓(xùn)者能夠協(xié)助進(jìn)行CRRT 初學(xué)者培訓(xùn)，并能夠自行擴(kuò)展其 CRRT 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和專業(yè)發(fā)展［5，8］。

3.5.4 精通階段 受訓(xùn)者可以縱觀整個(gè)CRRT 治療的情況，而不僅僅CRRT 治療的某一部分。 這種整體觀對(duì)于更高的評(píng)估技能，批判性思維和決策能力提出了要求。 精通者需要通過高級(jí)CRRT 課程。 本中心的高級(jí)CRRT 課程涵蓋腎臟病理生理學(xué)，CRRT的最新文獻(xiàn)，先進(jìn)的指導(dǎo)技能和先進(jìn)的CRRT 故障排除技能等，同時(shí)包含大量的案例學(xué)習(xí)，均為與治療變化相關(guān)的復(fù)雜患者情況（流體狀態(tài)，酸堿狀態(tài)，電解質(zhì)狀態(tài)和抗凝治療）。 此階段培訓(xùn)不再設(shè)立固定課時(shí)，由培訓(xùn)組成員每月組織專題討論實(shí)現(xiàn)。

3.5.5 專家階段 專家階段的受訓(xùn)者對(duì)CRRT 的理解不僅限于治療本身，應(yīng)對(duì)CRRT 會(huì)如何影響重癥患者的血液動(dòng)力學(xué)、代謝、血液學(xué)和體液狀態(tài)有透徹的了解，進(jìn)而可以把控包含CRRT 在內(nèi)的整個(gè)患者治療過程［1］。 積累的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)可以幫助評(píng)估和解決關(guān)于CRRT 的任何問題，無需參考書面規(guī)則或準(zhǔn)則來指導(dǎo)實(shí)踐。 完成此階段培訓(xùn)的CRRT 專家即是培訓(xùn)組的重要成員，負(fù)責(zé)整體設(shè)計(jì)和實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行受訓(xùn)者年度勝任力考核等。

5 結(jié) 論

根據(jù)ICU 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的特殊性及存在的問題，分層次多階段進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，形成一套完整可持續(xù)的培訓(xùn)體系，提高團(tuán)隊(duì)CRRT 的治療能力，可保障CRRT 治療質(zhì)量，提高安全性。