張世東

結(jié)核病是一種全球性傳染性疾病,具有傳染性強、死亡率高等特點。流行學(xué)研究顯示,2019年我國肺結(jié)核患病人數(shù)約110 萬［1］,特別是中西部和廣大農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢仍然十分嚴(yán)峻。結(jié)核性胸膜炎是一種常見的肺外結(jié)核疾病,主要由結(jié)核分枝桿菌以及桿菌代謝物導(dǎo)致,分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。前者臨床癥狀多不明顯,常位于肺尖后部或胸下部胸膜。后者表現(xiàn)為胸腔存在液體積聚,常伴有發(fā)熱、疲乏、食欲不振等。研究顯示,50%左右的結(jié)核性胸膜會進(jìn)展為活動性肺結(jié)核［1,2］,如治療不當(dāng),會導(dǎo)致患者胸膜增厚、粘連,甚至合并其他胸腔癥狀。臨床主要采用抗結(jié)核藥物、胸腔積液抽取、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療,但長期使用會導(dǎo)致耐藥性和復(fù)發(fā)率增加。莫西沙星屬于第四代氟喹諾酮類藥物,對厭氧菌、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均具有較好抗菌效果,且藥物動力學(xué)研究顯示,其在胸腔積液中具有較高的藥物濃度和透過性［3］。因此,本次研究對本院收治的部分結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)用鹽酸莫西沙星片聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核方案治療,臨床效果滿意,現(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月～2019年5月60例結(jié)核性胸膜炎患者,應(yīng)用擲硬幣法分為參照組與觀察組,每組30例。參照組男18例,女12例,年齡24～54 歲,平均年齡(36.74±7.51)歲,病程15～62 d,平均病程(35.24±9.92)d；實驗組男17例,女13例,年齡24～53 歲,平均年齡(36.88±7.81)歲,病程14～63 d,平均病程(35.84±9.06)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn),無本次研究藥物過敏史患者,患者對實驗知情且同意參與；經(jīng)本院倫理委員會研究、準(zhǔn)予。排除標(biāo)準(zhǔn)：干性胸膜炎患者；廣泛耐藥性肺結(jié)核患者；1個月內(nèi)有喹諾酮類藥物應(yīng)用史患者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者；妊娠期、哺乳期婦女；肺部腫瘤患者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)結(jié)核性胸膜炎治療,在此基礎(chǔ)上參照組采用四聯(lián)抗結(jié)核方案(3HRZE/9HR)治療,異煙肼(H)(沈陽紅旗制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H21022350)0.3 g 頓服；利福平(R)(華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H11020094)0.45 g 空腹頓服；乙胺丁醇(E)(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021602)0.75 g 頓服；吡嗪酰胺(Z)(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32024174)0.5 g/次,3 次/d,強化期3個月(3HRZE),鞏固期9個月(9HR),共連續(xù)治療12個月。實驗組患者在參照組基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20150015)治療,0.4 g/次,1 次/d,連續(xù)治療12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo),抽取靜脈血液10 ml 進(jìn)行外周血免疫功能檢測,采用流式細(xì)胞儀檢測T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α 水平、IFN-γ 水平。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前,兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高,且實驗組高于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較()

表1 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與參照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組免疫能力和炎性因子水平比較 治療前,實驗組TNF-α(34.18±4.21)ng/L、IFN-γ(46.18±5.21)ng/L,與參照組的(33.89±4.31)、(45.89±4.97)ng/L 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.264、0.221,P=0.793、0.826＞0.05)。治療后,實驗組TNF-α(10.54±1.21)ng/L 低于參照組的(18.57±2.11)ng/L,IFN-γ(73.58±6.75)ng/L高于參照組的(61.45±6.97)ng/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.082、6.847,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 參照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(5/30),其中肝功能異常2例,心跳過速2例,白細(xì)胞減少1例；實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(6/30),其中肝功能異常2例,心跳過速2例,白細(xì)胞減少2例。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率高于參照組,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.111,P=0.739＞0.05)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌感染所致,但具體致病機制尚不明確。有研究認(rèn)為是結(jié)核分枝桿菌直接侵入到機體胸膜導(dǎo)致［4］,也有研究認(rèn)為是結(jié)核分枝桿菌通過淋巴管入侵胸膜致?。?］。臨床治療在應(yīng)用常規(guī)抗結(jié)核藥物同時通過穿刺抽取胸腔積液,避免積液增多導(dǎo)致纖維蛋白積聚,胸膜血管通透性降低,造成胸膜出現(xiàn)粘連、包裹,形成多房,最終出現(xiàn)胸廓外觀塌陷、呼吸困難等情況［6］。常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核方案治療是該病的經(jīng)典治療方案,但治療周期長,易導(dǎo)致患者發(fā)生耐藥情況。同時,重癥患者胸腔積液抽取困難,易發(fā)生限制性通氣障礙。因此,通過聯(lián)合用藥縮短治療時間,提高治療效果,對改善患者預(yù)后具有重要意義。

莫西沙星片屬于一種氟喹諾酮類藥物,具有脂溶性高、抗菌性強等特點［7］。一方面,莫西沙星片可有效遏制結(jié)核分枝桿菌的旋轉(zhuǎn)酶A 亞單位,造成其染色體上DNA 鏈斷裂,抑制病菌DNA 轉(zhuǎn)錄、復(fù)制,達(dá)到殺菌目的［8］。另一方面,其可以偽裝成結(jié)核分枝桿菌前體滲入細(xì)胞RNA 中,干擾蛋白質(zhì)合成,誘導(dǎo)菌體進(jìn)行錯誤DNA 復(fù)制,實現(xiàn)抗菌效果。

免疫功能降低是肺結(jié)核發(fā)生和發(fā)展的重要因素,也是決定患者預(yù)后生活質(zhì)量的重要因素。研究顯示［9］,T 細(xì)胞亞群是參加結(jié)核病免疫的主要應(yīng)答細(xì)胞,結(jié)核分枝桿菌會強化T 細(xì)胞活性,并使其吞噬能力得到增強。本次研究顯示,治療后,兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高,且實驗組高于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合用藥可以有效提高患者細(xì)胞免疫功能。炎性反應(yīng)對于結(jié)核性胸膜炎進(jìn)展具有重要作用,TNF-α 為臨床常用的炎性反應(yīng)標(biāo)識物,由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成,結(jié)核性胸膜炎患者由于巨噬細(xì)胞活躍,導(dǎo)致TNF-α 水平升高。IFN-γ又稱免疫干擾素,主要由輔助性T 細(xì)胞(Th)和自然殺傷細(xì)胞(NK)產(chǎn)生,具有T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)作用。結(jié)核分枝桿菌感染后,一方面,IFN-γ 通過刺激B細(xì)胞分泌抗體,提高結(jié)核分枝桿菌清除能力。同時,IFN-γ 還可與其他細(xì)胞因子(例如IL-4 因子)共同作用［10］,發(fā)揮免疫防御功能。本次研究中,治療后,實驗組TNF-α 低于參照組,IFN-γ 高于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明莫西沙星片聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核治療可以降低炎癥反應(yīng),提高細(xì)菌查殺能力。實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%,與參照組的16.67%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。提示聯(lián)合用藥安全性能理想,不會額外增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

綜上所述,莫西沙星片聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核治療結(jié)核性胸膜炎效果明確,能夠有效改善免疫細(xì)胞水平,調(diào)節(jié)機體免疫功能,降低炎癥反應(yīng)。具有臨床推廣價值。