郭惠娟，廖玉霞，萬晨露，房昶吉，鄧燕超，黃衛(wèi)東

(暨南大學附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518102)

抗菌藥物濫用引起細菌耐藥的問題一直備受關注，世界衛(wèi)生組織提出“抵御耐藥性—今天不采取行動，明天將無藥可用”的口號[1]。如何規(guī)范婦幼?？漆t(yī)院的抗菌藥物臨床應用，保證特殊群體用藥安全、合理、有效，是婦幼保健院藥事管理的重要工作，是醫(yī)院基礎醫(yī)療質(zhì)量的關鍵評價指標，是三級公立醫(yī)院績效考核的核心內(nèi)容，同時也是醫(yī)院等級評審中考察的重點[2-3]。近年來，國家陸續(xù)發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》等文件[4-6]，旨在規(guī)范抗菌藥物臨床應用，減少細菌耐藥，保障患者用藥安全有效。我院于2017-2019年采用PDCA循環(huán)管理方法并結合多學科合作模式逐步規(guī)范婦女、兒童等重點人群的抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物的合理使用，提高抗感染藥物治療水平，延緩細菌耐藥產(chǎn)生，確保特殊群體治療安全有效[7-8]。

1 資料和方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，收集2015-2019年深圳市寶安區(qū)婦幼保健院抗菌藥物臨床應用的數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物金額占比、門(急)診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及使用強度、接受抗菌藥物治療的患者微生物檢驗標本送檢率等，進行統(tǒng)計分析。抗菌藥物使用強度是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))×100/同期收治患者人天數(shù)。

1.2 方法

回顧性分析我院2015-2016年抗菌藥物使用相關數(shù)據(jù)，對照國家抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求，梳理我院抗菌藥物臨床應用中存在的問題及產(chǎn)生原因。采用PDCA循環(huán)管理方式對2017-2019年抗菌藥物臨床應用管理進行持續(xù)改進[9-10]：找出主要存在的問題，并制定可行性計劃，且嚴格執(zhí)行；在執(zhí)行過程中及時監(jiān)督檢查并總結反饋。對比PDCA循環(huán)管理活動實施前(2015-2016年)及實施后(2017-2019年)抗菌藥物監(jiān)控指標的變化，評估PDCA循環(huán)管理效果。

1.2.1 抗菌藥物應用存在問題及原因分析 對我院2015-2016年全院抗菌藥物臨床應用情況回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物金額占比分別為12.19%和7.88%，門(急)診抗菌藥物使用率分別為19.09%和12.58%，住院抗菌藥物使用率分別為55.09%和41.78%，使用強度為34.35 DDDs和28.56 DDDs。上述指標均已符合國家標準，但臨床應用仍存在一些問題：抗菌藥物使用率偏高、使用強度大、聯(lián)合用藥普遍存在、門診靜脈用抗菌藥物比例高等，其中兒科抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象尤為明顯，抗菌藥物管理工作組從管理、人員、環(huán)境、信息系統(tǒng)等方面進行分析。采用魚骨圖構架查找根本原因(圖1)，結果主要有以下方面。

圖1 我院抗菌藥物不合理使用主要原因

(1)信息系統(tǒng)因素：藥學信息系統(tǒng)的功能/模塊不完善，如未建立不合理醫(yī)囑攔截系統(tǒng)或攔截功能不完善、不合理用藥系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)更新不及時、無法對預防用藥及治療用藥進行判斷、無法對臨床醫(yī)師醫(yī)囑開具權限進行有效限制、無法提取微生物送檢率數(shù)據(jù)等。

(2)人員因素：臨床醫(yī)師對規(guī)范使用抗菌藥物的理念薄弱、缺乏抗菌藥物臨床應用基礎知識、對相關規(guī)范/指南學習不夠、對濫用抗菌藥物危害認識不足、習慣性經(jīng)驗用藥，缺少抗感染專業(yè)臨床藥師等。

(3)管理因素：抗菌藥物分級管理制度未嚴格執(zhí)行，監(jiān)管部門職責不明確，抗菌藥物管理制度更新不及時，缺乏科學有效的監(jiān)管舉措、考核指標及獎懲措施。

(4)環(huán)境因素：單位面積病床數(shù)較多、就診人數(shù)較多，導致管理難度增加等。

1.2.2 計劃(plan)階段 針對存在的相關問題，醫(yī)務科、藥學部、質(zhì)控科、院感科、檢驗科以及臨床等多個科室成立抗菌藥物管理工作組，對偏離國家指令性指標通過全院各科分派指標任務進行分解完成，實施過程中擬進行現(xiàn)場監(jiān)督、及時反饋和給予臨床應用指導，信息科完善抗菌藥物信息化監(jiān)管系統(tǒng)并健全其功能，使抗菌藥物臨床應用及管理持續(xù)改進。

1.2.3 實施(do)階段 針對我院存在的問題，抗菌藥物管理工作組基于上述的原因分析和設定的目標，通過健全制度建設、加強管理和監(jiān)督、完善信息化建設、開展處方專項點評、宣教培訓、預警監(jiān)控、臨床多學科協(xié)作等措施逐步規(guī)范抗菌藥物的臨床應用。(1)健全和完善相關制度和規(guī)范：制訂我院抗菌藥物臨床應用管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，建立分級管理目錄的動態(tài)調(diào)整機制，并定期根據(jù)我院細菌耐藥情況進行預警和用藥推薦。制定全院年度控制指標及各臨床科室指標任務，與科室負責人簽訂抗菌藥物使用目標責任狀。(2)加強管理和監(jiān)督：成立抗菌藥物管理工作組，建立多部門協(xié)調(diào)監(jiān)管機制。藥劑科每月公示臨床科室抗菌藥物使用情況，開展專項處方點評，包括特殊級抗菌藥物使用專項、圍手術期抗菌藥物預防使用專項，管控抗菌藥物聯(lián)用率及住院患者微生物標本送檢率等，并將點評結果與科室績效關聯(lián)。每月從院科兩級對抗菌藥物使用情況進行分析評估，相關問題在臨床科室質(zhì)控會進行反饋，并作為質(zhì)控會討論的重點內(nèi)容，限期整改，持續(xù)追蹤，閉環(huán)管理；重點監(jiān)控新生兒和兒童使用喹諾酮類、糖肽類、碳青霉烯類等抗菌藥物，出現(xiàn)多重耐藥菌且無更佳的治療方案時，用藥前需充分做好患者知情同意，同時進行藥學監(jiān)護。改善醫(yī)院診室和病房的條件，通過信息化優(yōu)化患者就診流程，減少交叉感染發(fā)生。(3)抗菌藥物管理及用藥宣教和培訓：醫(yī)務科、藥劑科定期為全院醫(yī)護人員開展抗菌藥物應用和管理的培訓，定期抽查相關知識的掌握情況。同時，邀請國內(nèi)外抗感染專家進行授課，參與查房、會診及病例討論等，指導全院抗菌藥物的規(guī)范使用；臨床藥師深入病區(qū)與醫(yī)師溝通交流，為住院醫(yī)師開展培訓，對患者進行用藥宣教。(4)完善信息化系統(tǒng)：增設抗菌藥物使用的信息監(jiān)控模塊和功能。在HIS設置醫(yī)師開具處方權限，增加填寫用藥指征和使用特殊級抗菌藥物會診流程，對全院抗菌藥物使用情況實時監(jiān)控和超常預警。

1.2.4 檢查(check)階段 抗菌藥物管理工作組定期對臨床科室進行督導檢查。藥劑科實時動態(tài)監(jiān)控和分析抗菌藥物臨床應用指標，并及時公布和反饋結果，加大抗菌藥物處方點評力度，重點關注點評結果。

1.2.5 執(zhí)行(action)階段 每季度召開抗菌藥物管理工作組會議，就上一季度抗菌藥物臨床不合理應用問題進行通報和剖析。及時總結成功經(jīng)驗并標準化，對于存在的問題反饋給相關科室進行限期整改，對典型案例與超常醫(yī)囑/處方，及時反饋當事科室或當事人，限期整改，定期未改或整改不到位者，直接與科室績效掛鉤，同時通過全院OA辦公系統(tǒng)及公告欄進行警示。未解決的問題納入下一輪PDCA循環(huán)，分析原因并跟蹤改進，直至達到預期目標。

2 結果

2.1 抗菌藥物臨床應用相關指標比較

干預后抗菌藥物使用金額占比明顯下降，從2015年的12.19%降至2019年第4季度的6.71%。抗菌藥物使用率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，至2019年第4季度門(急)診和住院患者分別下降至7.52%和38.36%。住院患者的抗菌藥物使用強度逐年下降，從干預前2015年34.35 DDDs下降到2019年第4季度的21.74 DDDs，效果顯著。見表1。

表1 我院抗菌藥物應用PDCA循環(huán)管理情況

2.2 住院患者微生物樣本送檢率

在未實施PDCA循環(huán)管理前，對2015-2017年住院患者微生物樣本送檢情況分析，發(fā)現(xiàn)無法在信息化系統(tǒng)直接獲得，基于問題根源在于臨床檢驗檢查項目未實施信息化管理，針對該項目存在的根本原因制定出完善信息化管理目標，在信息科協(xié)助下完善信息系統(tǒng)的功能，自2017年第2季度起進入HIS管理，可實施實時監(jiān)管與提取數(shù)據(jù)，臨床科室也可實時查詢。到2019年項目總結期間，住院患者微生物樣本送檢率均符合《抗菌藥物臨床應用管理評價指標和要求》中接受抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢率≥30.00%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢率≥50.00%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢率≥80.00%規(guī)定[11]。見表1。

3 討論

全球細菌耐藥形勢嚴峻，已經(jīng)成為各國公共衛(wèi)生問題?？咕幬镒鳛閺娪辛Φ目垢腥局委熓侄?，在細菌耐藥日趨嚴重的形勢下面臨選擇壓力與治療挑戰(zhàn)。因抗菌藥物的不合理應用加速了細菌耐藥，也會導致過度醫(yī)療，增加患者經(jīng)濟負擔，引起社會問題。目前我國兒童等特殊群體的抗菌藥物應用情況與國外相比仍存在很多問題：(1)抗菌藥物使用強度高；(2)用藥種類多；(3)藥物抗菌譜廣；(4)靜脈用藥比例高；(5)第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑類藥物使用逐年上升。我院為編制床位1 000張的集醫(yī)、教、研、預防保健為一體的大型婦幼?？漆t(yī)院，負責深圳寶安、東莞等周邊地區(qū)婦女兒童的醫(yī)療保健任務，其患者結構、疾病譜與抗菌藥物的臨床應用具有一定的代表性。加強兒童抗菌藥物合理使用的科學管理既是保護現(xiàn)有抗菌藥物品種及延緩耐藥，更是保護兒童健康成長的關鍵環(huán)節(jié)。

自2017年始我院實施PDCA循環(huán)模式管理抗菌藥物的臨床應用，通過對前期抗菌藥物管理和使用中存在的問題進行客觀分析、科學管理，不斷循環(huán)持續(xù)改進，至2019年底我院抗菌藥物的管理和使用經(jīng)過三輪PDCA循環(huán)干預，得到顯著的改進。全院抗菌藥物臨床應用指標如抗菌藥物金額占比、抗菌藥物使用率和使用強度等指標逐年下降，持續(xù)向好，使我院抗菌藥物臨床應用指標低于國內(nèi)“三級甲等”婦幼?？漆t(yī)院的同期水平[12-14]。

婦女兒童是婦幼保健院最主要的就診群體，也是應用抗菌藥物較多的群體，如何提高該重點人群安全、合理、有效、經(jīng)濟的應用抗菌藥物，一直是醫(yī)務工作者關注和研究的主題。為了進一步促進婦女兒童抗菌藥物的合理使用，建立特殊人群的抗菌藥物臨床應用與管理評價標準，依托信息化手段進行有效監(jiān)管和超常預警，對處方開具、處方審核、預防用藥等重點環(huán)節(jié)實現(xiàn)智能管理；同時結合抗菌藥物科學化管理(AMS)策略與國家相關政策要求，充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，建立多學科合作機制，使醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化。