羅懷香，季松嶺，楊勝波

遵義醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563000

許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、腦外傷、脊髓損傷等常常繼發(fā)肌痙攣[1,2]。大圓肌是肩關(guān)節(jié)重要的內(nèi)收和旋內(nèi)肌，當(dāng)其發(fā)生痙攣時，可致患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、上舉、旋外等運動受限，或伴有肩痛[3,4]。目前，治療痙攣的方法有口服藥物、肌外神經(jīng)溶解術(shù)、肌外神經(jīng)切斷術(shù)、肌內(nèi)注射肉毒毒素A（Botulinum toxin A，BTX-A）的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)等[5～8]。近幾十年來，BTX-A被越來越多地運用到局灶性痙攣的治療中，其療效已在多項研究中得到證實。與其它治療方案相比，BTX-A在可逆性和安全性方面占據(jù)很大優(yōu)勢[9]。然而，醫(yī)生在應(yīng)用這一技術(shù)時，盡管有超聲、電刺激儀和肌電圖等工具的輔助[10,11]，仍然不能準(zhǔn)確地定位其阻滯靶點。

肉毒毒素A阻滯肌痙攣的原理是抑制運動終板處突觸前膜乙酰膽堿的釋放[12,13]。然而，運動終板的染色與定位會受限于新鮮標(biāo)本的收集。研究表明，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)（intramuscular nerve dense regions，INDR）的位置與運動終板帶一致，可作為BTX-A的替代阻滯靶點[14]。已有通過改良的Sihler’s染色法顯示肌內(nèi)神經(jīng)分布模式，定位INDR，為肌痙攣BTX-A注射提供阻滯靶點的研究[10]?；诖?，本研究采用改良的Sihler’s染色技術(shù)揭示大圓肌內(nèi)神經(jīng)分布，通過硫酸鋇標(biāo)記其肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)的中心（centers of intramuscular nerve dense regions，CINDR），螺旋CT掃描，建立體表骨性標(biāo)志與CINDR的幾何學(xué)關(guān)系，從而獲得CINDR的體表穿刺位置和深度，為BTX-A注射阻滯大圓肌痙攣的靶點定位提供形態(tài)學(xué)指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

無神經(jīng)肌肉疾病和上肢關(guān)節(jié)變形的福爾馬林固定的30～75歲的中國成人尸體24具（男16，女8）。標(biāo)本的收集與使用經(jīng)本校倫理委員會同意（批準(zhǔn)號：#2016-1-006）。

1.2 研究方法

1.2.1 大體解剖 尸體俯臥，在第7頸椎和第8胸椎棘突水平各作1橫切口，兩棘突之間沿脊柱作1縱切口。將皮膚自內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻起，上至胸鎖乳突肌后緣，下至腋中線。切斷三角肌起點，向外下翻轉(zhuǎn)，暴露大圓肌。觀察肌形態(tài)、神經(jīng)來源與走行，以及神經(jīng)入肌位置。

1.2.2 參考線設(shè)計 設(shè)計緊貼皮膚連接肩胛上角（a點）和肩胛下角（b點）間的曲線為縱向參考線（L線）、肩胛上角和肩峰（c點）間的曲線為橫向參考線（H線）。

1.2.3 改良的Sihler’s染色 取下12側(cè)左和12側(cè)右大圓肌，進(jìn)入本課題組之前使用過的Sihler’s染色流程[10]，酌情調(diào)整用藥劑量與時間。其流程為：3%氫氧化鉀加0.2%雙氧水的溶液浸解4～5周；Sihler’s I液（1份冰乙酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）脫鈣4周；Sihler’s II液（1份Ehrilch蘇木素液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）染色4周；Sihler’s I液脫色2～10 h；0.05%碳酸鋰中和2 h；逐級甘油梯度（40%、60%、80%、100%）透明1周。X線閱片箱上，仔細(xì)觀察肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布，照相及繪圖。使用Adobe Photoshop軟件測量INDR及CINDR在肌長（從最近起點到最遠(yuǎn)止點）和肌寬（從上緣到下緣）上的百分位置，繪制的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式圖還原到骨架上的相應(yīng)位置。

1.2.4 CINDR的螺旋CT定位 按照上述解剖方法暴露對側(cè)大圓肌，將皮膚和皮下脂肪作為1層切開，根據(jù)Sihler’s染色后測量得到的INDR在肌長和肌寬上的百分位置，找到INDR的相應(yīng)位置，用膠水調(diào)勻的硫酸鋇標(biāo)記其中心，逐層原位縫合，行螺旋CT掃描[11]。CT掃描后，在Syngo系統(tǒng)中進(jìn)行測量。將CINDR在背部體表的投影點命名為P點，通過P點的水平線與L線的交點命名為PL，通過P點的垂線與H線的交點命名為PH。測量ab（L線），a-PL，ac（H線）和a-PH的長度，計算a-PL／L×100%和a-PH／H×100%。將P點通過CINDR后投影至胸部體表的點命名為P'點。然后測量P-CINDR和PP'的長度，計算P-CINDR/PP'×100%，得到百分穿刺深度。

掃描完成后，將這些大圓肌取下，行Sihler’s染色，驗證肌內(nèi)神經(jīng)分布模式和CINDR的位置是否與對側(cè)一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實驗數(shù)據(jù)以自身百分比（）%表示，以消除個體差異的影響。兩側(cè)肌肉間的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，男女間的比較采用兩樣本間的t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖所見

大圓肌的起端（肩胛骨端）較止端（肱骨端）寬，扁薄。肩胛下神經(jīng)的下支在肩胛下肌外下緣水平經(jīng)胸背血管深面，到達(dá)大圓肌腹中部的深面，伴行血管入肌。

2.2 Sihler’s顯示的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式

Sihler’s染色后，肌外形完整，淡紫色，半透明狀，神經(jīng)分支黑色，肉眼可見。肩胛下神經(jīng)下支分出的大圓肌支入肌時常分為3條初級神經(jīng)支，其中1支向內(nèi)側(cè)（起端）走行，盡管相對粗大，但沿途發(fā)出的樹枝樣分支較少；另兩條初級支分別向入肌點的上方和下方走行，沿途發(fā)出的樹枝樣分支較多，各級分支間存在交通，這些密集的樹枝樣分支在肌長的中部形成1個肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)，面積約為（7.10±0.02）cm2。該密集區(qū)及中心點（CINDR）在肌長和肌寬上的百分位置見表1和圖1。

圖1 左側(cè)大圓肌肌內(nèi)神經(jīng)分布模式和CINDR的位置A：Sihler’s染色示肌內(nèi)神經(jīng)分布模式 標(biāo)尺，cm B：CINDR的位置 紅色方框和圓點分別代表INDR和CINDRFig.1 Intramuscular nerve distribution pattern in the left teres major muscle and location of CINDR.A:Sihler’s Staining showing intramuscular nerve distribution pattern.Bar,cm.B:Schematic drawing and the position of CINDRs.Red box and dot represented INDR and CINDR respectively

表1 大圓肌肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)及中心在肌長和肌寬上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

表1 大圓肌肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)及中心在肌長和肌寬上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

2.3 螺旋CT下的CINDR定位測量

經(jīng)硫酸鋇標(biāo)記的CINDR和參考線以及骨性標(biāo)志，在螺旋CT三維重建的體表和斷面圖像中顯影為白色，清晰可見；CINDR可投影到體表上，在皮膚上的區(qū)域即為注射針頭穿刺處；H、H'線長度，L、L'線長度，可在橫斷面和冠狀切面的二維圖像中用曲線測量工具測得，P-CINDR與PP'的長度可在橫斷面上用直線工具測得（圖2A～D）。

圖2 左側(cè)大圓肌肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)中心螺旋CT定位圖像A：螺旋CT三維重建圖像顯示CINDR在體表的投影和設(shè)計的參考線 B：狀面上測L線和a-PL的長度 C：斷面上測H線和a-PH線的長度 D：斷面上測CINDR深度Fig.2 Spiral CT localizing image of the center of intramuscular nerve dense region of the left teresmajor muscleA:Spiral CT three-dimensional reconstruction image showed the projection positions of the CINDRon the body surface and the designed reference lines.B:The length of lines L and a-PL were measured on the sagittal section.C:The length of lines H and a-PH were measured on the transverse section.D:The depth of CINDR was measured on the transverse section

CINDR投影位于H線的（86.71±0.85）%處，L線的（72.07±1.08）%處。CINDR的深度位于P-P'線的（40.06±2.44）%處。左、右側(cè)和男、女間的數(shù)據(jù)比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

本研究通過改良的Sihler’s染色法揭示了成人大圓肌的肌內(nèi)神經(jīng)分布模式，并首次應(yīng)用硫酸鋇標(biāo)記其CINDR，運用螺旋CT掃描和三維重建，成功地建立了體表骨性標(biāo)志與CINDR之間的幾何學(xué)關(guān)系，較為準(zhǔn)確地定位了CINDR的體表穿刺位置，同時獲得了穿刺深度。本研究將為臨床注射BTX-A治療成人大圓肌痙攣實現(xiàn)準(zhǔn)確的阻滯靶點定位提供指導(dǎo)依據(jù)。

王猛等[15]為治療大圓肌痙攣，曾作過神經(jīng)入肌點定位研究。然而，這一定位研究是為注射苯酚或乙醇的肌外神經(jīng)溶解術(shù)提供指導(dǎo)的，卻不能為肌內(nèi)注射BTX-A的化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)的靶點定位提供指導(dǎo)?！度舛径舅刂委煶扇酥w痙攣狀態(tài)中國指南》里描述了大圓肌的注射點為1個，即沿肩胛骨外側(cè)緣方向，肩胛下角上方3橫指處[16]。這樣定位操作，可能會因不同患者肩部大小的個體差異和不同的醫(yī)生個體手指大小差異，導(dǎo)致注射不準(zhǔn)確。本研究提供自身的體表百分位置和百分穿刺深度，可消除個體差異的影響。

Kasapo lu-Aksoy等[17]在偏癱伴肩痛患者的大圓肌內(nèi)注入40～60單位的BTX-A，獲得一定的療效。然而，BTX-A一旦注射到肌肉中，就會在針尖附近幾厘米內(nèi)迅速擴(kuò)散[18]。這種盲目的多點注射和大劑量注射，會導(dǎo)致局部肌肉纖維化和肌肉過度松弛，徒增高額費用外，還會產(chǎn)生抗體等副作用[19]。因此，靶肌的有效阻滯部位的準(zhǔn)確定位和適量的BTX-A注射都是至關(guān)重要的。據(jù)資料表明，1個單位BTX-A能浸潤1.5～3 cm2，2.5～5個單位可擴(kuò)散至4.5 cm2[11,18]。針對大圓肌痙攣患者，依照上述原理推算，該肌INDR面積約為7.10 cm2，所需劑量應(yīng)僅為5.5個單位。目前的臨床資料報道，大圓肌痙攣所需BTX-A的劑量為30個單位[16]。因此，如按本實驗結(jié)果進(jìn)行定位操作，可能將大大減少藥物用量，節(jié)約成本，減少藥物毒副作用。

從實驗結(jié)果可以看出，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)位于神經(jīng)入肌點周圍（圖1），解剖中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)入肌點周圍有血管伴行，與王猛等[15]的描述一致，這提示注射藥物前需要回抽注射器觀察是否有回血，以免藥物誤入血管。另外，從圖2還可看出，從背部進(jìn)針穿刺時，只要垂直于冠狀面進(jìn)針，不會刺入胸腔，但也要謹(jǐn)記，切勿向內(nèi)側(cè)過度傾斜地進(jìn)針，以免誤入胸腔。

總的來說，本研究盡管首次通過組織學(xué)結(jié)合螺旋CT掃描的手段相對準(zhǔn)確地定位了成人大圓肌痙攣BTX-A注射體表穿刺位置和穿刺深度，但在臨床實施靶點阻滯中輔助以超聲或電刺激儀，可提高靶點阻滯的效率和療效，其療效有待臨床應(yīng)用證實。此外，本研究也存在一些不足之處，比如，樣本量相對較少，尚未在不同種族人群間進(jìn)行比較研究。