魏瑞鴻，莊永青，劉英男，溫桂芬，柯燕娜，劉志東 陳純玲，黃杰滔，劉兆康，徐滔，勞杰

1.深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）手顯微血管外科，廣東 深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）手術(shù)室，廣東 深圳 518020；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科，上海 200040

胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）又稱臂叢神經(jīng)血管受壓征，臨床表現(xiàn)為胸廓出口處臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈受壓，患者有上肢和頸肩部疼痛、麻木、無(wú)力，甚至肢體缺血等癥狀[1,2]。胸廓出口綜合征手術(shù)方式包括斜角肌切斷術(shù)、第1肋切除術(shù)、頸肋切除術(shù)等[3]。隨著內(nèi)窺鏡在周圍神經(jīng)卡壓疾病中的應(yīng)用，內(nèi)窺鏡下胸廓綜合征的治療也在逐步探索及發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)主要采用內(nèi)窺鏡輔助切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結(jié)構(gòu)及異常索帶組織[4]，以解除臂叢神經(jīng)血管受壓，其入路方式有鎖骨下入路[5]和腋下入路[6]。筆者于2016年3月至2020年3月，選取5具10側(cè)防腐成人標(biāo)本，對(duì)頸外側(cè)區(qū)及頸前區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究；選取1具2側(cè)新鮮成人標(biāo)本，模擬鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)，探明鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療胸廓出口綜合征最合適的手術(shù)入路點(diǎn)及鏡下操作層面，證實(shí)鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)安全有效；在解剖研究及標(biāo)本模擬手術(shù)基礎(chǔ)上，臨床行鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)5例，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 解剖學(xué)實(shí)驗(yàn) 5具10側(cè)防腐成人標(biāo)本、1具2側(cè)新鮮成人標(biāo)本（由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供）。手術(shù)器械包括直徑4mm30°STORZ內(nèi)窺鏡（KARLSTORZ-ENDOSKOPE）及配套設(shè)備（內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)）、配套器械（擴(kuò)張器、金屬鏟狀鏡鞘、剝離子、隧道鉗、探針）、游標(biāo)卡尺等。

1.1.2 臨床研究 胸廓出口綜合征患者5例，男2例，女3例，年齡32～55歲，平均41歲，病程3個(gè)月～4年，臨床表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木、無(wú)力。其中臂叢神經(jīng)上干受壓型1例，臂叢神經(jīng)下干受壓型3例，全臂叢神經(jīng)受壓型1例。

1.2 方法

1.2.1 解剖學(xué)觀察 取防腐成人標(biāo)本，在頸前區(qū)及頸外側(cè)區(qū)進(jìn)行皮膚切開，分離皮下組織，暴露頸闊肌，在鎖骨上水平將頸闊肌離斷，暴露胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭處離斷，將胸鎖乳突肌掀起，分離頸橫動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈分支），觀察到在臂叢神經(jīng)上方頸橫動(dòng)脈分為頸淺動(dòng)脈和肩胛背動(dòng)脈。在前、中斜角肌間隙游離臂叢神經(jīng)，可觀察到C5、C6、C7、C8、T1等結(jié)構(gòu)。測(cè)量乳突至胸骨頭長(zhǎng)度，測(cè)量胸鎖乳突肌胸骨頭到胸鎖乳突肌后緣與C5神經(jīng)根部交點(diǎn)之間的距離。經(jīng)過(guò)解剖觀察與測(cè)量分析，初步確定手術(shù)入路點(diǎn)及鏡下操作層面，測(cè)量該入路點(diǎn)與臂叢神經(jīng)、頸橫動(dòng)脈距離，明確該路徑是否利于內(nèi)窺鏡下操作，是否存在易損傷的神經(jīng)血管組織。取新鮮成人標(biāo)本，模擬鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)操作，循該入路點(diǎn)及路徑插入內(nèi)窺鏡進(jìn)行前、中、后斜角肌切開及臂叢神經(jīng)松解，證實(shí)鎖骨上入路安全可行，同時(shí)通過(guò)內(nèi)窺鏡進(jìn)行臂叢神經(jīng)血管觀察，見圖1。

圖1 胸廓出口處臂叢神經(jīng)血管解剖研究A：顯露頸闊肌 B：露胸鎖乳突肌 C：露臂叢神經(jīng)及頸橫動(dòng)脈 D：測(cè)量胸鎖乳突肌長(zhǎng)度E：量鎖骨上入路點(diǎn)到臂叢神經(jīng)根距離Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexusand subclavian artery was complete released

1.2.2 臨床手術(shù) 根據(jù)上述解剖學(xué)研究結(jié)果，采用鎖骨上入路手術(shù)，內(nèi)窺鏡下切斷部分痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結(jié)構(gòu)及異常索帶組織，松解臂叢神經(jīng)血管。①擺好體位，頭偏向健側(cè)60°輕微后仰，標(biāo)記手術(shù)入路點(diǎn)為胸骨頭至乳突全長(zhǎng)60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)。②調(diào)試STORZ內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，于鎖骨上入路點(diǎn)處行1.5cm切口，分離皮下組織及頸闊肌，到達(dá)頸闊肌下方后，用擴(kuò)張器撐開皮膚及頸闊肌，將內(nèi)窺鏡用配套的金屬鏟狀鏡鞘套好后于入路點(diǎn)進(jìn)入操作層面。③用金屬鏟狀鏡鞘將頸闊肌挑起，形成鏡下可視的操作腔隙，探查頸橫動(dòng)脈，予以保護(hù)，并在該動(dòng)脈深層進(jìn)行組織松解、分離，在鏡視下用組織鉗行鈍性分離，暴露前、中、后斜角肌及臂叢神經(jīng)，用探針辨別組織，剪刀剪斷前、中、后斜角肌的腱膜及異常的索帶組織，觀察臂叢神經(jīng)是否存在卡壓組織，可使用顯微器械進(jìn)行神經(jīng)松解。④臂叢神經(jīng)徹底松解后，取出內(nèi)窺鏡及擴(kuò)張器，縫合頸闊肌，切口行皮下縫合，見圖2。

圖2 臨床內(nèi)窺鏡手術(shù)主要步驟視圖 A：顯露頸闊肌下方脂肪墊 B：離頸橫動(dòng)脈 C：露臂叢神經(jīng)及斜角肌 D：露臂叢神經(jīng)E：斷斜角肌腱性組織 F：徹底松解臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexus and subclavian artery was complete released

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，按Roos評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 解剖研究結(jié)果

2.1.1 鎖骨上入路點(diǎn) 以胸骨頭至乳突全長(zhǎng)60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)作為內(nèi)窺鏡手術(shù)鎖骨上入路點(diǎn)，其與C5神經(jīng)根上緣距離為（0.99±0.20）cm，與頸橫動(dòng)脈距離為（1.54±0.30）cm，該鎖骨上入路點(diǎn)靠近臂叢神經(jīng)根上緣，鏡下腔隙空間充足，利于術(shù)中操作。

2.1.2 標(biāo)本模擬手術(shù) 鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)可以有效達(dá)到切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結(jié)構(gòu)及異常索帶組織，解除臂叢神經(jīng)血管受壓。

2.2 臨床應(yīng)用效果 臨床應(yīng)用鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療胸廓出口綜合征5例，術(shù)后1月存在肢體麻木、無(wú)力情況2例，予以神經(jīng)肌肉電刺激治療，3～4個(gè)月后癥狀消失。全部病例隨訪12～36個(gè)月，按Roos評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率為100%。

2.3 典型病例

患者女性，32歲，左上肢麻木、乏力半年，以左環(huán)、小指為重，查體左前臂內(nèi)側(cè)皮膚及左手各指皮膚感覺(jué)減退，左手握力減退，約3+級(jí)，Wright試驗(yàn)（+），Adson實(shí)驗(yàn)（+），Hoffman征（-）。頸椎X線片未見異常。肌電圖檢查：C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根受壓，以C8、T1為重，符合胸廓出口綜合征電生理表現(xiàn)。診斷為左側(cè)胸廓出口綜合征（全臂叢神經(jīng)受壓型）。2017年8月行鎖骨上入路內(nèi)窺鏡下臂叢神經(jīng)松解術(shù)，切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結(jié)構(gòu)及異常索帶組織。手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)神經(jīng)血管損傷及胸膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后左手握力及皮膚感覺(jué)均恢復(fù)正常，予神經(jīng)肌肉電刺激、手功能訓(xùn)練等常規(guī)治療，見圖3。

圖3 典型病例內(nèi)窺鏡手術(shù)入路點(diǎn) A：手術(shù)切口長(zhǎng)度約1.5 cm B：術(shù)后3 d切口情況 C：后3個(gè)月復(fù)診瘢痕細(xì)小Fig.3 Typical approach points for endoscopic surgery A:Incision length was 1.5 cm;B:Incision situation 3 days after operation;C:The re-examination 3 months after operation showed small scar

3 討論

3.1 鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療胸廓出口綜合征的解剖基礎(chǔ)

本研究發(fā)現(xiàn)，前、中斜角肌起點(diǎn)處可觀察到腱性結(jié)構(gòu)包繞臂叢神經(jīng)C5～6神經(jīng)根，后斜角肌位于臂叢神經(jīng)下方，從C5～T1神經(jīng)根部延續(xù)到上、中、下干，靠近下干區(qū)域可觀察到腱性結(jié)構(gòu)，前、中、后斜角肌的壓迫是引起胸廓出口綜合征的主要原因，可采用前、中、后斜角肌腱性結(jié)構(gòu)切斷解除臂叢神經(jīng)血管受壓。通過(guò)測(cè)量統(tǒng)計(jì)，胸骨頭至乳突全長(zhǎng)60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)，其與C5神經(jīng)根上緣距離為（0.99±0.20）cm，與頸橫動(dòng)脈距離為（1.54±0.30）cm，靠近臂叢神經(jīng)根上緣，由該點(diǎn)進(jìn)入頸闊肌下方，分離提起頸闊肌，形成的腔隙內(nèi)可觀察到臂叢神經(jīng)根穿出前、中斜角肌間隙及臂叢神經(jīng)上、中、下干[8]。

3.2 鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)治療胸廓出口綜合征要點(diǎn)

3.2.1 手術(shù)入路點(diǎn)選擇 胸廓出口綜合征實(shí)施內(nèi)窺鏡手術(shù)入路點(diǎn)選擇非常關(guān)鍵，要求鏡下可以顯露臂叢神經(jīng)根穿出前、中斜角肌間隙的區(qū)域并有合適的空間進(jìn)行操作。本研究經(jīng)過(guò)解剖實(shí)驗(yàn)多點(diǎn)分組比較及臨床驗(yàn)證，確認(rèn)胸骨頭至乳突全長(zhǎng)60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)作為鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)入路點(diǎn)較合適，通過(guò)該入路點(diǎn)進(jìn)行操作，可順利切斷前、中、后斜角肌，對(duì)臂叢神經(jīng)根進(jìn)行有效松解，內(nèi)窺鏡下可觀察到鎖骨下動(dòng)脈、頸肋、第1肋骨等結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行頸肋部分切除等操作。

3.2.2 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng) ①術(shù)中臂叢神經(jīng)松解須徹底。切斷前、中、后斜角肌腱性結(jié)構(gòu)，內(nèi)窺鏡下觀察臂叢神經(jīng)是否仍存在卡壓點(diǎn)，用神經(jīng)探針沿臂叢神經(jīng)表面可順利滑動(dòng)，未遇到明顯阻力，推動(dòng)臂叢神經(jīng)無(wú)明顯張力增大，表示臂叢神經(jīng)操作區(qū)域內(nèi)受壓組織已松解。②術(shù)中應(yīng)避免神經(jīng)、血管損傷。術(shù)者須熟練掌握臂叢神經(jīng)血管走形的解剖特點(diǎn)及可能存在的變異，術(shù)中操作輕柔，注意保護(hù)臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈，減少對(duì)臂叢神經(jīng)的牽拉，盡量在可視范圍內(nèi)操作，避免視野盲區(qū)的損傷。③并發(fā)癥的預(yù)防及處理。在處理臂叢神經(jīng)下干下方的腱性及卡壓組織時(shí)，容易引起胸腔頂部胸膜的損傷，操作過(guò)程中應(yīng)注意器械不宜進(jìn)入過(guò)深，如果發(fā)現(xiàn)胸膜有破裂應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，懷疑損傷臟層胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔引流[9]；頸部組織淋巴管及血管豐富，應(yīng)避免乳糜漏、淋巴積液、血腫的發(fā)生，手術(shù)中注意止血、離斷組織結(jié)扎。

3.3 胸廓出口綜合征內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

內(nèi)窺鏡在周圍神經(jīng)卡壓征治療領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛[10～12]，內(nèi)窺鏡輔助胸廓出口綜合征的治療也在探索及發(fā)展。依據(jù)關(guān)于胸廓出口處臂叢神經(jīng)血管的解剖研究，目前應(yīng)用內(nèi)窺鏡手術(shù)治療胸廓出口綜合征的入路方式有鎖骨下入路和腋下入路，術(shù)中采用切斷前、中、后斜角肌腱性結(jié)構(gòu)或切除第1肋以解除臂叢神經(jīng)血管受壓[5,6]。本研究進(jìn)行了胸廓出口處臂叢神經(jīng)血管的相關(guān)解剖研究后，認(rèn)為鎖骨上入路臨床應(yīng)用安全有效，據(jù)此進(jìn)行鎖骨上入路內(nèi)窺鏡手術(shù)5例，術(shù)后肢體麻木、乏力癥狀消失或明顯改善，手術(shù)瘢痕細(xì)小，隨訪12～36個(gè)月，按照Roos評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率100%。

綜上，內(nèi)窺鏡應(yīng)用于胸廓出口綜合征的治療具有療效好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。