徐丹，劉鵬，鄭雪峰，曹敏，丁自海，艾旭光

1.許昌學(xué)院，河南 許昌 461000；2.廣州紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州 510220；3.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632；4.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515

手掌心皮膚缺損，要選用相匹配的理想皮瓣供區(qū)較為困難。在過(guò)去的20多年中,以尺動(dòng)脈腕上皮支降支為蒂的小魚(yú)際皮瓣修復(fù)手指、手背的皮膚缺損在臨床上廣泛應(yīng)用[1～7]。一些作者雖然對(duì)尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際處的皮支分布有所觀測(cè)[6-9]，但對(duì)降支在該區(qū)交通支的走行和分布規(guī)律沒(méi)有針對(duì)性的觀測(cè)，無(wú)法利用該區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心的皮膚缺損。早在1988年，kinoshita等報(bào)道了尺動(dòng)脈腕上皮支降支小魚(yú)際皮瓣筋膜蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心皮膚缺損的臨床應(yīng)用，但缺少相關(guān)詳細(xì)的應(yīng)用解剖學(xué)資料[10]。因此，我們?cè)谶^(guò)去研究的基礎(chǔ)上[9]，采用改良的血管灌注、鑄型解剖技術(shù)，對(duì)尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)的分支、走行、分布和吻合形式進(jìn)行解剖觀測(cè)，希望為尺動(dòng)脈腕上皮支降支小魚(yú)際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心小面積皮膚缺損提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 采用42側(cè)成年上肢新鮮標(biāo)本（男20側(cè)，女22側(cè)，年齡30～65歲，平均50歲），排除上肢畸形、血管性疾病、上肢手術(shù)及外傷史。標(biāo)本由南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所和育林科教設(shè)備有限公司提供。

1.1.2 手術(shù)顯微鏡(Leica M520 F40)、顯微器械、普通手術(shù)器械、游標(biāo)卡尺(精確度為0.01 mm，哈爾濱量具刃具集團(tuán)有限公司數(shù)顯卡尺)、數(shù)碼相機(jī)(佳能50D)。

灌注材料為紅色乳膠和ABS（丙烯腈-丁二烯-苯乙烯的聚合物）。

1.2 方法

1.2.1 新鮮標(biāo)本解剖和觀測(cè) 28側(cè)新鮮標(biāo)本,經(jīng)肱動(dòng)脈插管，灌注紅色乳膠，數(shù)天后在手掌側(cè)豌豆骨到第4、5指指蹼間連線（小魚(yú)際縱向中線）做一縱形切口,分別向橈、尺側(cè)掀起皮膚,顯露尺動(dòng)脈腕上皮支降支，在手術(shù)顯微鏡下解剖出皮支和交通支。將上述連線分為三等份，觀測(cè)降支各皮支和交通支在各等份發(fā)出的支數(shù)，各分支起始處的直徑、走行、分布和吻合形式。解剖清楚各分支后，選擇合適的分支為蒂，在皮支分布范圍內(nèi)模擬切取皮瓣。拍攝觀測(cè)結(jié)構(gòu)。

1.2.2 鑄型標(biāo)本制作和觀察 14側(cè)新鮮標(biāo)本，經(jīng)肱動(dòng)脈灌注ABS,此后每隔2 h補(bǔ)充灌注1次，共補(bǔ)3次。數(shù)天后將標(biāo)本浸泡在鹽酸中腐蝕、沖洗，觀察降支各分支的走行、分布和吻合部位。拍攝觀測(cè)結(jié)構(gòu)。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

直徑>0.1 mm的皮支和交通支納入測(cè)量范圍。計(jì)數(shù)皮支和交通支的數(shù)目，計(jì)量其直徑。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有參數(shù)測(cè)量結(jié)果以()表示。

2 結(jié)果

2.1 尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)的分支

尺動(dòng)脈腕上皮支降支分出后下行，沿途發(fā)出皮支和交通支。每側(cè)皮支6.8支，長(zhǎng)（1.80±0.60）cm，直徑（0.23±0.10）mm，向掌側(cè)的分支多于向背側(cè)的分支(1.5∶1)。直徑大于0.3 mm的皮支掌側(cè)的多于背側(cè)的(2∶1)(圖1～4)。其中降支在遠(yuǎn)1/3段發(fā)出的皮支有2.3支，多集中在第5掌骨頸前面；中1/3段皮支有2.1支，多集中在第5掌骨體前面；近1/3段皮支有2.4支，多集中在第5掌骨基底前面。皮支大多數(shù)分布于連線內(nèi)側(cè)2 cm、外側(cè)1 cm范圍內(nèi)，各皮支在小魚(yú)際淺筋膜內(nèi)又分出升支和降支，升支走向近端，降支走向遠(yuǎn)端，與相鄰的降支和升支吻合，形成縱行方向的1～2級(jí)皮支鏈（圖1，2）。

圖1 尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)的分支（手掌面觀）1.尺動(dòng)脈腕上皮支降支 2.皮支 3.交通支 4.小魚(yú)際肌Fig.1 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(palm-view)1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,hypothenar muscles

2.2 尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)的交通支

尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)每側(cè)發(fā)出交通支7.7支，其中遠(yuǎn)1/3段3.1支，中1/3段2.3支，近1/3段2.3支。交通支長(zhǎng)（1.60±0.50）cm，直徑（0.16±0.06）mm，向深部與尺動(dòng)脈掌深支起始部、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動(dòng)脈或小指尺掌側(cè)動(dòng)脈吻合（圖1，2，5），其中在近1/3和遠(yuǎn)1/3段各有1～2支直徑約0.3 mm的大交通支，稍行分離，可獲得長(zhǎng)度（1.50±0.70）cm的血管蒂。交通支與皮支在小魚(yú)際內(nèi)有廣泛吻合。

3 討論

3.1 小魚(yú)際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心皮膚缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)

過(guò)去小魚(yú)際皮瓣主要用于修復(fù)指掌側(cè)或小指尺側(cè)皮膚缺損，隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，根據(jù)不用重要的組織和部位修復(fù)非重要組織和部位的原則，手指或手背的皮膚缺損完全可以選用手之外的供區(qū)，采用吻合血管的皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。而手心皮膚具有較厚、無(wú)毛、無(wú)皮脂腺等特點(diǎn)，使用其他部位皮膚進(jìn)行修復(fù)，功能和外觀常無(wú)法達(dá)到滿意效果。手掌心小范圍的皮膚缺損需要相匹配的皮膚修復(fù)，即同源皮膚，如手掌次要部位皮膚，或足底內(nèi)側(cè)皮膚，才能較好的恢復(fù)手掌的把握功能。但足底皮膚移植到手掌，對(duì)年輕醫(yī)師來(lái)講技術(shù)難度較大。小魚(yú)際皮膚與掌心皮膚同源，轉(zhuǎn)位也更加安全。

圖2 尺動(dòng)脈腕上皮支降支在小魚(yú)際區(qū)的分支（鑄型）A:左手小魚(yú)際區(qū)血管分布 B:右手小魚(yú)際區(qū)血管分布 1.尺動(dòng)脈腕上皮支降支 2.皮支和交通支在小魚(yú)際區(qū)構(gòu)成的血管鏈Fig.2 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(cast mold)A:Vascular distribution in the hypothenar region of the left hand;B:Vascular distribution in the hypothenar region of the right hand;1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,vessel chain formed by cutaneous branches and communicating branches

圖3 降支發(fā)出的皮支(掌側(cè)觀) 1.小魚(yú)際皮瓣 2.皮支 3.手掌掌側(cè)Fig.3 Cutaneous branches of descending branch(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,palm side of the hand

圖4 降支發(fā)出的皮支和交通支(背側(cè)觀) 1.小魚(yú)際皮瓣 2.皮支 3.交通支 4.手掌背側(cè)Fig.4 Cutaneous branches and communicating branches of descending branch(dorsal view)1,Hypothenar flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,dorsal side of the hand

圖5 降支近、遠(yuǎn)側(cè)交通支與深部動(dòng)脈吻合(掌側(cè)面觀) 1.小魚(yú)際皮瓣 2.皮支 3.交通支Fig.5 Proximal and distal communicating branches of descending branch anatomosed with deep artery(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches

Kinoshita和Kojima等[10]利用小魚(yú)際區(qū)豐富的筋膜血管網(wǎng)，切取筋膜蒂小魚(yú)際皮瓣修復(fù)掌心部皮膚缺損獲得成功。但由于筋膜蒂較寬（8 mm），轉(zhuǎn)位較為困難。尺動(dòng)脈腕上皮支于豌豆骨上3～5 cm處起自于尺動(dòng)脈，主干長(zhǎng)1～2 cm，下行至近排腕骨上、下方約1 cm范圍內(nèi)分為上行支和下行支。上行支較短，上行1～3 cm后與尺動(dòng)脈尺側(cè)皮支吻合。下行支下行至遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋平面后，開(kāi)始向小魚(yú)際分出皮支，主要分布于掌側(cè)皮膚；同時(shí)向深部發(fā)出交通支，與尺動(dòng)脈掌深支、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動(dòng)脈和小指尺掌側(cè)動(dòng)脈吻合，在切取小魚(yú)際皮瓣時(shí)這些交通支可作為理想的轉(zhuǎn)位血管蒂。過(guò)去主要只對(duì)降支的走行和皮支發(fā)出的部位、數(shù)量進(jìn)行觀測(cè)，較少對(duì)降支向深部走行的交通支進(jìn)行深入地觀測(cè)和分析[2，5-7]。如針對(duì)性地采用交通支蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心缺損，會(huì)使手術(shù)更加方便和安全。我們?cè)诮馄视^測(cè)中發(fā)現(xiàn)，降支有數(shù)支交通支，特別是在近、遠(yuǎn)1/3段各有1～2支直徑約0.3 mm的大交通支，稍做分離，可獲得長(zhǎng)約2 cm的血管蒂,能滿足血管蒂轉(zhuǎn)位長(zhǎng)度和直徑的需求，而且轉(zhuǎn)位修復(fù)要比遠(yuǎn)位移植難度小的多。以這兩個(gè)交通支為旋轉(zhuǎn)中心，能制作順行或逆行小魚(yú)際皮瓣，較適宜修復(fù)手掌心小范圍皮膚缺損。

由于鑄型標(biāo)本比乳膠灌注標(biāo)本能更好地顯示腕上皮支降支的分支和交通支發(fā)出的部位、走行，各分支間的吻合以及交通支與深部動(dòng)脈的吻合情況，故本研究能比以往文獻(xiàn)[2,6-8]更清晰地認(rèn)識(shí)和理解該皮瓣的血供規(guī)律。

3.2 小魚(yú)際皮瓣的設(shè)計(jì)與切取

小魚(yú)際皮瓣用于修復(fù)手指等部位皮膚缺損的設(shè)計(jì)和切取已有諸多報(bào)道[1-7]，大多數(shù)都是以尺動(dòng)脈腕上皮支降支為蒂設(shè)計(jì)順行或逆行小魚(yú)際皮瓣，皮瓣面積大小不等。而我們對(duì)降支發(fā)出的小魚(yú)際交通支進(jìn)行觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，以降支交通支為皮瓣供血，設(shè)計(jì)順行或逆行的小魚(yú)際皮瓣轉(zhuǎn)位，修復(fù)手掌心小范圍皮膚缺損，優(yōu)于其他部位的皮瓣。降支的皮支分布于小魚(yú)際縱向中線內(nèi)、外側(cè)各1～2 cm范圍內(nèi)，各皮支在小魚(yú)際淺筋膜內(nèi)相互吻合，形成1～2級(jí)皮支鏈。交通支與深部尺動(dòng)脈掌深支、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動(dòng)脈或小指尺掌側(cè)動(dòng)脈的分支吻合，遠(yuǎn)側(cè)最大交通支約在第5掌骨頸前面，作為旋轉(zhuǎn)血管蒂，切斷降支近段和近側(cè)交通支，形成逆行小魚(yú)際皮瓣，可用于修復(fù)手掌心遠(yuǎn)1/3部皮膚缺損；近側(cè)最大交通支約在第5掌骨基底前面，作為旋轉(zhuǎn)血管蒂，切斷降支遠(yuǎn)段和遠(yuǎn)側(cè)交通支，形成順行小魚(yú)際皮瓣，可用于修復(fù)手掌心近1/3部皮膚缺損?？汕腥〉钠ぐ昝娣e約2×2 cm或2×3 cm。切取皮瓣時(shí),可根據(jù)交通支分布的解剖特點(diǎn)，先在第5掌骨基底部或頸部找出交通支，然后根據(jù)缺損部位的情況切取相應(yīng)大小的皮瓣。如交通支變異，可利用皮瓣遠(yuǎn)、近端較大的皮支作為血管蒂，但血管蒂的長(zhǎng)度和直徑可能受限，只能做成類(lèi)似Kinoshita的筋膜蒂術(shù)式。

3.3 小魚(yú)際皮瓣修復(fù)手掌心皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn)與不足

3.3.1 優(yōu)點(diǎn)：①小魚(yú)際皮瓣與手掌心皮膚組織同源，皮質(zhì)好，有利于功能和外形恢復(fù)；②手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于轉(zhuǎn)位；③該皮瓣依靠交通支供血，交通支即與深部血管相交通，又與皮瓣內(nèi)的各皮支構(gòu)成皮支鏈，有充足的血供保障；④遠(yuǎn)、近段的交通支血管蒂位置較恒定、表淺，易于解剖；⑤切取的皮瓣較小，供區(qū)可直接縫合，損傷小。

3.3.2 不足：①血管變異無(wú)處不在，術(shù)前超聲多普勒探測(cè)降支必不可少；②皮瓣切取后，小魚(yú)際區(qū)可能留下一小瘢痕，寫(xiě)字或操作電腦時(shí)，手掌尺側(cè)觸及桌面時(shí)可能會(huì)有不適感。

因此，如非必需，盡可能不采用此皮瓣。但當(dāng)供區(qū)條件差不適合做游離移植、皮膚缺損較小，年輕醫(yī)生無(wú)法完成游離皮瓣移植或找不到合適的游離皮瓣時(shí)，小魚(yú)際皮瓣可作為一種良好的修復(fù)手段。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量減小切取范圍，可降低對(duì)供區(qū)的損傷。