侯俊，施冬冬，潘青，陳昌成，陳前芬

1.玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530007

上胸椎局部解剖復(fù)雜，位置深在，前方有胸骨阻擋，深層有縱隔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，后方有肩胛骨屏障，如發(fā)生椎體骨折、結(jié)核、椎體腫瘤和椎管內(nèi)外腫瘤等疾病，實施手術(shù)極其困難[1,2]。傳統(tǒng)手術(shù)方法是前路進行清除病損、重建脊柱穩(wěn)定，但存在風險大、并發(fā)癥多、不能總是被接受等缺點[3～5]。有學(xué)者報道使用經(jīng)腋中線胸腔手術(shù)入路治療21例上中胸椎結(jié)核病例，平均隨訪20.8個月，結(jié)果顯示術(shù)后神經(jīng)功能、VAS評分、Cobb角均有顯著改善，達到治療上胸椎疾病的目的[6]，但該入路缺乏相關(guān)解剖學(xué)研究。筆者觀測T2～5椎體與周圍組織的毗鄰關(guān)系并模擬T3椎體病損清除+內(nèi)固定術(shù)，期為臨床手術(shù)治療T2～5椎體疾病提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

該研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，文件編號：NO.倫審2017（KY-0080）號。

選取10具胸廓及上肢完整尸體標本（由廣西醫(yī)科大學(xué)人體解剖教研室提供），男性7具，女性3具，年齡22～52歲，平均41.9歲。

1.2 研究方法

以左側(cè)切口為例模擬手術(shù)：標本取右側(cè)臥位，上舉并固定左上肢，從左腋窩頂點沿腋中線向下至第6肋間隙切開皮膚、淺筋膜，用釘鉤向兩側(cè)拉開切口皮膚脂肪層，顯露前鋸肌，在第3肋骨下緣沿肋骨走向切開前鋸肌、肋間肌和壁層胸膜（橫向切口起自腋后線止于腋前線），離斷第3肋植骨備用，在第2、4肋間放置開胸器縱向撐開，顯露左側(cè)肺，用微濕大紗布覆蓋肺表面，向前方牽開肺組織，此時可顯露T2～5椎體。觀測該入路皮膚切口長度、肋間切開縱向撐開寬度，主動脈弓上緣、奇靜脈弓最高點及胸導(dǎo)管平椎體位置，胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)前緣的距離。采用T2、T4椎體側(cè)方固定鈦板裝置，用手術(shù)刀切除T3椎體及兩端椎間盤組織，取大小合適的兩節(jié)備用肋骨做植骨塊，用合適長度的鈦板，先在T4椎體上緣一側(cè)攻絲后安裝定位釘，裝上鈦板，在一側(cè)置入固定螺釘；然后在鈦板的對角置入另一枚固定螺釘，再置入其他2枚螺釘并擰緊所有螺釘，見圖1。

圖1 經(jīng)腋中線胸腔入路顯露上胸椎的手術(shù)操作及局部解剖A：左側(cè)入路測量皮膚切口長度 B：露前鋸肌和肋骨，離斷第3肋，縱向撐開切口 C：側(cè)入路放置內(nèi)固定物，部分牽開主動脈弓 D：側(cè)入路放置內(nèi)固定物，需注意奇靜脈E：導(dǎo)管和椎體的毗鄰及走向 最后匯入頸靜脈角a.皮膚b.第3肋骨c.前鋸肌d.主動脈e.內(nèi)固定物f.肋骨頭g.奇靜脈h.縱膈i.胸導(dǎo)管j.椎體k.頸靜脈角Fig.1 Surgical operation and local anatomy of upper thoracic spine exposed through the middle axillary approachA:The length of the skin incision was measured by the left approach;B:The anterior serratus and ribs were exposed,and the third rib was separated and opened;C:An internal fixation was placed through the left approach and the aortic arch was partially retracted;D:Right The approach Internal fixation was placed through the right approach,and it is necessary to pay attention to the azygos vein;E:The abutment and direction of the thoracic duct and the vertebral body finally merged into the jugular vein anglea,skin;b,the third rib;c,anterior serratus;d,aorta;e,internal fixation;f,rib head;g,agzgos vein;h,mediastinal;i,thoracic duct;j,vertebral body;k,jugular vein angle

1.3 統(tǒng)計方法

所收集的相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析。

2 結(jié)果

2.1 皮膚切口長度及縱向撐開寬度

本手術(shù)入路腋中線皮膚切口起自腋窩頂點，縱向向下止于第6肋，左側(cè)長度為（11.79±0.84）cm，右側(cè)為（11.47±0.16）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.968，P=0.081）；第3肋離斷處縱向撐開寬度：左側(cè)為（6.95±0.52）cm，右側(cè)為（7.12±0.42）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.657，P=0.132）。

2.2 視野垂直顯露范圍

撐開口上下兩端分別平T2、T5椎體，左側(cè)入路可見主動脈弓、椎體、肋骨頭毗鄰，右側(cè)入路可見奇靜脈、椎體、肋骨頭毗鄰，全部20側(cè)完整顯示T2～5椎體。撐開口上下兩端、主動脈弓上緣、奇靜脈弓最高點、胸導(dǎo)管（圖1E）平椎體位置的構(gòu)成百分比見表1。

表1 重要結(jié)構(gòu)相對椎體水平%（n）Tab.1 Important structures were relative to the level of the vertebra body%(n)

2.3 胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)距離

胸交感干位于脊柱兩側(cè)，奇靜脈和半奇靜脈的后方，肋頭和肋間血管的前方，借白交通支和灰交通支與肋間神經(jīng)相連，胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)前緣的距離，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)前緣距離（，mm）Tab.2 The distance between thoracic sympathetic trunk and the anterior margin of the costal head(Mean±SD,mm)

表2 胸交感干至肋頭關(guān)節(jié)前緣距離（，mm）Tab.2 The distance between thoracic sympathetic trunk and the anterior margin of the costal head(Mean±SD,mm)

注：經(jīng)t檢驗，左右兩側(cè)無顯著差異，故計算出兩側(cè)的均數(shù)Note:After t test,it can be considered that there is no significant difference between the left and right averages,so the averageson both sides are calculated

2.4 模擬手術(shù)

術(shù)野完整顯露T2～5椎體，各毗鄰結(jié)構(gòu)位置相對固定，安全有效地完成病損清除+植骨+內(nèi)固定重建胸椎穩(wěn)定的手術(shù)操作。

3 討論

傳統(tǒng)的上胸椎前路手術(shù)如經(jīng)胸骨入路等常出現(xiàn)較為嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，這與上胸椎的解剖特點有關(guān)，T2、T3椎體水平后凸改變，位置深在，顯露困難[7～9]。后方入路是最早被用來處理上胸椎病變的手術(shù)入路，早在1897年，Menard首次切除部分肋骨和橫突，使上位胸椎得以從后外側(cè)顯露。1954年，Capener在此基礎(chǔ)上增加肋骨的切除長度，擴大了上胸椎的暴露范圍。后方入路操作過程相對簡單，但對脊髓和椎體前方顯露較差，而且脊髓壓迫的致壓原因多來自椎體前方，后路手術(shù)殘余物椎管占位比例可達25%～42%[10]。1994年Hernigou等[11]通過對經(jīng)肩胛下胸腔入路改良，可從側(cè)方顯露C6～T4，但需要切除大范圍的肋骨，副損傷較大。于建林等[12]研究后路中上胸椎矯形固定術(shù)，認為以椎弓根內(nèi)固定時三維穩(wěn)定性佳，效果好，是理想的內(nèi)固定方法，但由于中上胸椎椎弓根本身解剖結(jié)構(gòu)細小，容易術(shù)中誤傷椎管內(nèi)的脊髓，因而胸椎椎弓根內(nèi)固定的難度和風險非常高。本研究觀測到經(jīng)腋中線胸腔入路能使術(shù)者從前方和側(cè)方觀察椎體，這對徹底清除病灶、減少副損傷、重建脊柱穩(wěn)定十分有利。

3.1 腋中線胸腔入路的解剖學(xué)特點

3.1.1 皮膚層 皮膚切口從腋窩頂點沿腋中線向下至第6肋處，暴露到前鋸肌的淺面。女性要注意避免損傷乳腺，必要時切口可向腋后線方向平移，同時應(yīng)避免損傷背闊肌。

3.1.2 肌層 根據(jù)胸骨角與第2肋骨相連以及兩乳頭連線在第4、5肋間隙的解剖學(xué)特點，確定第2、4肋骨，然后在前鋸肌淺面定位第3肋骨，在第3肋骨下緣沿肋骨走向切開前鋸肌層，前后切口為腋前線至腋后線范圍。保持術(shù)側(cè)上肢上舉可使阻擋肋骨面的肩胛骨和背闊肌的外側(cè)緣向后伸展，充分暴露肋骨面，這與前方入路相比避免了劈胸骨，且不損害肩胛骨及其附著的岡下肌、小圓肌、大圓肌及肩胛下肌，避免術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。這正是經(jīng)腋中線胸腔入路的優(yōu)點之一。

3.1.3 切口毗鄰的神經(jīng)、血管 手術(shù)切口在深入至前鋸肌表面的過程，不破壞腋窩四壁，當切口繼續(xù)深入暴露第3肋骨進入胸腔時，才會橫向切開第3、4肋間的前鋸肌，能最大限度地避免重要器官和組織的損傷，但值得注意的是，放置撐開器以后，應(yīng)避免過度或過久的撐開肋間隙，否則會有胸大肌撕裂的風險。此處應(yīng)注意的重要結(jié)構(gòu)有臂叢鎖骨下部及其分支、腋動靜脈及其分支等，在暴露肋骨前鋸肌和放置撐開器的過程中，需要避免損傷胸長神經(jīng)，否則會引起“翼狀肩”。

3.1.4 上胸椎毗鄰 左右兩側(cè)腋中線入路均可完整暴露T2～5椎體。主動脈弓上緣多位于T2（20%）或T3（70%）椎體前方，左下行至T4椎體下緣續(xù)為胸主動脈，本實驗中T3～6椎體的側(cè)面不同程度被其遮擋，其中1例T4～6的側(cè)面完全被擋，因此在清除T3病損及T4側(cè)面放置內(nèi)固定物時需要牽拉降主動脈，以便暴露椎體。奇靜脈在脊柱的正中線偏右側(cè)上行至T3（20%）或T4（60%），然后向后繞過肺根，注入上腔靜脈。從右側(cè)處理T2～5胸椎病變時可能會被奇靜脈干擾，操作過程中動作必須輕柔防止損傷引起大出血，如奇靜脈遮擋椎體影響操作，可以考慮結(jié)扎奇靜脈，但如果患者同時患有肝功能嚴重受損需要依靠奇靜脈代償性分流血液者則不能結(jié)扎奇靜脈。有文獻報道胸導(dǎo)管90%以上在脊柱右側(cè)經(jīng)T4、T5椎體的前方跨過然后在左側(cè)上行并逐漸偏離正中線，最后在C7～T2高度向左弓狀（胸導(dǎo)管弓）跨過胸膜頂，越過椎動、靜脈，從頸動脈鞘后方（94.6%）向外進入頸靜脈三角區(qū)[1,13]，與本研究胸導(dǎo)管平T5椎體的百分比基本符合。胸交感干沿脊柱表面走行，距離肋骨頭較近，術(shù)中須注意保護，避免出現(xiàn)副損傷。

3.2 內(nèi)固定術(shù)

本入路主要從側(cè)方對椎體進行暴露，因此將內(nèi)固定物安置在側(cè)方或側(cè)前方。目前國內(nèi)外尚無專用于上胸椎重建的鋼板，多為頸前路鈦板[14]，筆者建議：病椎為T2時，鋼板寬度應(yīng)小于16 mm；病椎為T3時，寬度應(yīng)小于20 mm；病椎為T4時，寬度應(yīng)小于26 mm；若病灶為多個椎體則選擇最小寬度的病椎為標準。頸前路鈦板相配套的螺釘通常為14～16 mm，而T2、T3、T4椎體的上、中、下矢狀徑均＞16 mm，螺釘過短會影響穩(wěn)定性，建議術(shù)前通過CT正中矢狀面影像進行測量，備好相應(yīng)長度的螺釘[15]。本實驗采用的頸前路鈦板和螺釘是相同規(guī)格的，部分螺釘侵犯椎體邊緣間盤，部分螺釘置入深度在椎體內(nèi)水平，可能與標本存在個體差異有關(guān)[16]。

3.3 腋中線胸腔入路的適應(yīng)證和禁忌證

經(jīng)腋中線胸腔入路可以完整地暴露T2～5椎體，但暴露T1不充分，最多只能顯露2/3的T1椎體。禁忌證主要為嚴重的胸膜粘連，主動脈及其分支、奇靜脈等大血管變異明顯者。