葉詩萍，張文兵

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350l00；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

肩周炎即粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，俗稱凝肩、五十肩，是指肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，肩關(guān)節(jié)活動功能日益加重，達到某種程度后逐漸緩解的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性特異性炎癥。現(xiàn)代人長期生活、工作姿勢不正確，導致肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病率上升。常規(guī)針刺、推拿、艾灸等方法運用廣泛，但收效欠佳，需探索新的治療方式。文章主要論述子母補瀉法在針灸治療肩周炎中的取穴方法。

1 子母補瀉法起源

腧穴是人體臟腑氣血經(jīng)絡之氣輸注出入的特殊部位。五輸穴即分布于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下包括井、滎、輸、經(jīng)、合五個特定穴位的簡稱。早在《靈樞·九針十二原》里就指出“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合，二十七其所行，皆在五俞也”，故五輸穴的運用源遠流長。

五輸穴來自四肢肘膝以下，而十二經(jīng)脈以四肢井穴為根，由此經(jīng)氣呈向心性輸注，故近端疾病可從遠端著手，調(diào)動經(jīng)氣。五輸穴分屬于五行[1]。根據(jù)《難經(jīng)》里提出的“虛者補其母，實者瀉其子”，其補虛瀉實原則結(jié)合五行相生相克規(guī)律，從而確立了“子母補瀉法”[2]。《六十九難》提出“經(jīng)言虛者補之，實者瀉之，不虛不實以經(jīng)取之，何謂也？”故可根據(jù)“虛者補其母，實者瀉其子”的子母補瀉法原則，按照五輸穴的五行屬性，以“生我者為母，我生者為子”原則進行選穴，即虛證選用母穴，實證選用子穴。

2 子母補瀉法的原理

運動是生命的永恒，而陰陽五行是宇宙萬物變化的原則與規(guī)律，陰陽融入五行中，同時萬物變化是按照五行變化模式，即《內(nèi)經(jīng)》謂“萬物資始，五運終天”，所以金木水火土不僅僅指宇宙的物質(zhì)，更是其物質(zhì)屬性，代表了宇宙運行的規(guī)律。

人秉承天地之氣而生，故人體五臟六腑各個系統(tǒng)的生理變化也是按照五行規(guī)律運動。中醫(yī)講究天人合一，經(jīng)絡系統(tǒng)連接五臟六腑，經(jīng)氣在經(jīng)絡中循行，周而復始地流注，皆由井穴發(fā)起，沿著滎輸經(jīng)合穴，依次輸注出入，按照五行運行規(guī)律推動生命進程?！秲?nèi)經(jīng)》提出“病在五臟固居者取以鋒針與井滎分輸”，五輸穴與五行之間存在相互對應關(guān)系，故在治療上意義重大。

關(guān)于針道，《內(nèi)經(jīng)》指出“上守機”，就是應該通過細微變化而掌握整體規(guī)律；《內(nèi)經(jīng)》曰：“二十七氣所行，皆在五俞也。節(jié)之交三百六十五會，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！盵3]因此五輸穴經(jīng)氣亦與人體整體規(guī)律相對應。根結(jié)是經(jīng)脈兩端或兩極之間的關(guān)系，元代竇漢卿在《標幽賦》里提出“四根三結(jié)”的根結(jié)結(jié)論，所以處于四肢末端的根主要產(chǎn)生的經(jīng)氣和經(jīng)氣的聚集之處具有循經(jīng)辨治及遠端取穴治療作用，可治療本經(jīng)所經(jīng)區(qū)域的病證[4]。

3 子母補瀉法的運用

3.1 五輸穴對應的屬性

《靈樞·本經(jīng)》中提出“陰井木，陽井金”，即陰經(jīng)的井穴屬木，陽經(jīng)的井穴屬金；《難經(jīng)·六十四難》補充了陰陽各經(jīng)五輸穴的五行屬性，陽經(jīng)的井滎輸經(jīng)合對應五行分布是金水木火土，陰經(jīng)井滎輸經(jīng)合對應五行分布是木火土金水。

3.2 取穴方法

3.2.1 本經(jīng)取穴 在《難經(jīng)·七十九難》中就提及“……假令心病，瀉手心主俞，是謂迎而奪之者也；補手心之井，是謂隨而濟之者也”，每條經(jīng)絡都有本穴，本穴屬性對應該條經(jīng)絡的屬性，如心病實則瀉心經(jīng)本穴，心屬火，心包代君受邪，心包經(jīng)為陰經(jīng)，根據(jù)其井滎輸經(jīng)合對應木火土金水，故滎穴勞宮為心經(jīng)本穴，實則子穴瀉其子，故選用大陵穴，心病虛則補其母，井穴中沖。

3.2.2 他經(jīng)取穴 表里經(jīng)取穴法：本取穴法的實質(zhì)是臟腑辨證結(jié)合臟腑表里、五行生克關(guān)系[5]，如病變在大腸經(jīng)，可選擇肺經(jīng)穴位。同名經(jīng)取穴法：如病變在三焦經(jīng)，可選取膽經(jīng)穴位。子母經(jīng)取穴法：可根據(jù)“陰取陰，陽取陽，相火同火”[6]，即在病變經(jīng)脈的子經(jīng)或者母經(jīng)上面選穴。子經(jīng)子穴，母經(jīng)母穴。如肺經(jīng)實證可選取腎經(jīng)上的子穴，虛證可選取脾經(jīng)上的母穴。

3.2.3 井穴特殊取法 《難經(jīng)·七十三難》中提出“瀉井當瀉滎，補井當補合”，由于“諸井者，肌肉淺薄，氣少不足使也”，井穴處肌肉較薄弱，針刺時疼痛，臨床上病人接受度較低，故可依據(jù)“諸井者，木也；滎者，火也?；鹫撸局?，當刺井者，以滎瀉之?！彼孕枰獮a井穴時可以滎穴代替，補井穴時可以合穴代替[7]。

3.3 針刺補瀉

采取“迎隨補瀉”方法，《難經(jīng)》指出“……假令心病，瀉手心主俞，是謂迎而奪之者也；補手心之井，是謂隨而濟之者也”，即進針時針尖隨著經(jīng)脈循行去的方向刺入為補法，反之為瀉法。

4 子母補瀉法在肩周炎中的運用

肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎癥，源自《針灸甲乙經(jīng)》的“肩胛周痹”，即“肩痛不可舉，引缺盆痛”，主要表現(xiàn)為局部疼痛及活動受限?；顒邮芟薨ㄇ扒?nèi)收、后伸、外展、旋內(nèi)、旋外、后伸內(nèi)旋七個方向受限。肩周炎的發(fā)生主要與手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)等經(jīng)絡有關(guān)。

手太陰肺經(jīng)，“橫出腋下，下循臑內(nèi)……下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端”，“是主肺所生病者……臑臂內(nèi)前廉痛厥……氣盛有余，則肩背痛……氣虛則肩背痛、寒……”。故主要治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛及內(nèi)收內(nèi)旋受限問題。

手陽明大腸經(jīng)，“起于大指次指之端，循指上廉，出于合谷兩骨之間……上肩，出髃骨之前廉……”，“是動則病……肩前臑痛……”，故主要治療肩關(guān)節(jié)前側(cè)痛及前屈受限問題。

手太陽小腸經(jīng)“起于小指之端，循手外側(cè)上腕……出肩解，繞肩胛，交肩上”，“是動則病……肩似拔，臑似折……是主液所生病者……頸、頷、肩、臑、肘臂外后廉痛”，故主要治療肩關(guān)節(jié)后側(cè)痛及后伸受限問題。

手少陽三焦經(jīng)“起于小指次指之端……循臑外上肩……”，“是主氣所生病者……肩、臑、肘、臂外皆痛……”，故主要治療肩關(guān)節(jié)外側(cè)痛及外展受限問題。

根據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”，參考表1選穴。

表1 子母補瀉法選穴

根據(jù)表1選取以上經(jīng)絡穴位行針刺手法。目前臨床上針灸治療肩周炎，通常以局部肩髃、肩髎、肩貞、局部阿是穴為主，配合電針、艾灸、拔罐等治療。然效果未必如意，源于“肩痹”不外乎實與虛，實以局部經(jīng)絡不通，不通則痛，氣血堵塞而導致活動不利；虛證多因于長期勞累，氣血虧虛，局部經(jīng)脈氣血不足，不榮則痛，氣血無以濡養(yǎng)經(jīng)脈，故導致活動受限。同時可配合“巨刺法”，《靈樞·官針》里提到“巨刺者，左取右，右取左”，因為手足陽經(jīng)皆交會于大椎，所以脈氣左右貫通，故右病取左，左病取右，通過針刺健側(cè)穴位，調(diào)動該側(cè)經(jīng)脈較盛氣血，可調(diào)節(jié)患側(cè)經(jīng)氣從而達到治療作用[8]。

5 病案舉隅

患者，女，52歲，職業(yè)：服務員。主訴左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛9月余，緣于患者長期勞作后導致肩關(guān)節(jié)前側(cè)及外側(cè)疼痛，活動受限，前屈100°、外展100°，后伸內(nèi)旋僅觸及骶骨。左側(cè)肱二頭肌結(jié)節(jié)、喙突、三角肌壓痛(+)，舌淡苔白脈弱。

本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，患者年過五旬，脾腎虧虛，陽氣不足，加之長期勞作，損及局部筋脈，氣血不暢，結(jié)合舌淡苔白脈弱，辨為氣血虧虛證。中醫(yī)治以補氣活血、通絡止痛。選取穴位：健側(cè)曲池、太淵、中渚、后溪，健側(cè)對應患側(cè)阿是穴。針刺手法：以補法為主，得氣20 min后囑患者活動患側(cè)，患者前屈180°，外展達180°，后伸內(nèi)旋可觸及第5胸椎。仍訴肩前區(qū)疼痛，于健側(cè)尋找與患側(cè)同位置阿是穴，行平補平瀉。后期再次行4次針灸治療，配合局部痛點放血療法。目前患者局部疼痛明顯改善，活動可。

按：患者前屈、外展、后伸內(nèi)旋各個方向均受限，根據(jù)經(jīng)絡循行，考慮病變于肺經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)，疼痛9月余，考慮虛證。根據(jù)“虛則補其母”原則，選取大腸經(jīng)、肺經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)母穴。大腸、肺屬金，其母為土穴，故取大腸經(jīng)土穴曲池，肺經(jīng)土穴太淵；三焦經(jīng)屬火，其母穴為木穴，故選取三焦經(jīng)木穴中渚；小腸經(jīng)亦屬火，選取其母穴后溪。結(jié)合運動療法及巨刺理論取健側(cè)曲池、太淵、陽池、后溪，根據(jù)迎隨補瀉原則，故取順經(jīng)為補，得氣后留針20 min，同時囑患者進行肩關(guān)節(jié)活動，后于健側(cè)找對側(cè)壓痛點對應點，直刺，平補平瀉。

6 結(jié)語

綜上所述，在肩周炎的針灸治療中，可以局部阿是穴取穴為主，選擇子母補瀉法治療可以拓寬治療思路，尤其對于早期肩關(guān)節(jié)活動受限者往往有立竿見影之效果?！疤撜哐a其母，實者瀉其子”的子母補瀉原則在針灸臨床治療中具有重要指導意義。