李勝榮，李敏佳，傅舒霞，張運強，廖學淵，吳勇林

中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州 514700

尿毒癥是慢性腎功能不全的嚴重階段，是各種腎臟疾病不斷發(fā)展的共同結(jié)果，主要表現(xiàn)為代謝物、水、電解質(zhì)滯留，酸堿失衡和全身癥狀。血液凈化是治療尿毒癥的有效方法。皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者最常見的臨床癥狀之一。這種癥狀的發(fā)生雖然不會對患者的生命安全構(gòu)成威脅，但會嚴重影響患者的正常工作和生活，進而降低患者的生活質(zhì)量，甚至會誘發(fā)惡性的不良情緒，如焦躁不安、自殘或自殺[1]。早期研究報告[2]尿毒癥瘙癢的發(fā)生率為22%~86%。尿毒癥瘙癢嚴重影響患者的生活質(zhì)量。同時，研究表明尿毒癥瘙癢是尿毒癥患者死亡中不可忽視的相關(guān)因素。皮膚瘙癢雖然不是尿毒癥患者死亡的直接原因，但已作為相關(guān)因素受到人們的廣泛重視。尿毒癥瘙癢的發(fā)病機制可能與免疫性炎癥假說、皮膚干燥、二價離子、組胺P物質(zhì)刺激、甲狀旁腺激素、透析方案選擇、蛋白衍生物、貧血等因素有關(guān)。排毒是治療尿毒癥瘙癢的關(guān)鍵措施之一。臨床上多采用藥物治療，但治療效果并不理想。該研究方便選擇該院2018年3月—2020年3月尿毒癥皮膚瘙癢患者共64例，分析了血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院尿毒癥皮膚瘙癢患者共64例，數(shù)字表隨機分兩組，每組32例。納入標準：①符合尿毒癥皮膚瘙癢診斷標準；②對該研究方案簽署同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙；②合并凝血功能障礙；③合并精神疾病；④合并惡性腫瘤等其他嚴重疾??；⑤藥物禁忌。

其中，對照組男24例，女8例；年齡31~71歲，平均（48.55±6.21）歲；透 析 齡（52.21±10.11）個 月；原 發(fā)疾 ?。郝阅I小球腎炎15例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病3例、痛風性腎病1例、狼瘡性腎病1例。

觀察組男22例，女10例；年齡31~72歲，平均（48.89±6.27）歲；透 析 齡（52.21±10.11）個月；原 發(fā) 疾?。郝阅I小球腎炎14例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病6例、痛風性腎病1例、狼瘡性腎病1例。

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者給予血液透析治療，透析液流量控制在500 mL/min，血流量控制在200~250 mL/min，2~3次/周。 連續(xù)治療3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加血液灌流。選用灌流設(shè)備為健帆生物科技集團股份有限公司生產(chǎn)的HA-130型灌注器，透析時血流量190~220 mL/min，4 h/次。串聯(lián)灌注治療2 h后換下灌注器裝置，2次/周?；颊哌B續(xù)治療3個月，定期檢查生命體征。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后患者尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平、皮膚瘙癢的評分表分數(shù) （0分無瘙癢、1分輕度瘙癢、2分中度瘙癢、3分重度瘙癢）、總有效率、不良反應(yīng)。

1.4 療效標準

顯效：瘙癢癥狀消失；有效：瘙癢癥狀緩解但尚未完全消失；無效：瘙癢無緩解。排除無效率計算總有效率[3]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者瘙癢評分、尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平比較

治療前兩組患者尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平、皮膚瘙癢的評分表分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而治療后兩組尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平、皮膚瘙癢的評分表分數(shù)均改善，而觀察組尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平低于對照組，皮膚瘙癢的評分表分數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 治療前后兩組患者瘙癢評分比較[（±s），分]

表1 治療前后兩組患者瘙癢評分比較[（±s），分]

組別 時間 瘙癢評分觀察組（n=32）對照組（n=32）治療前治療后治療前治療后治療后t值治療后P值2.23±0.44 0.56±0.12 2.26±0.43 1.34±0.24 16.444<0.001

表2 治療前后兩組患者尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平比較（±s）

表2 治療前后兩組患者尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平比較（±s）

組別 時間 尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）甲狀旁腺素（ng/dl）β2-微量白蛋白（mg/L）觀察組（n=32）對照組（n=32）治療前治療后治療前治療后治療后t值治療后P值28.13±3.91 23.56±1.21 28.16±3.96 25.12±1.67 4.279<0.001 871.25±13.28 712.19±3.42 871.13±13.67 812.21±5.35 89.106<0.001 556.13±176.91 312.56±13.21 556.67±176.34 485.56±45.88 20.498<0.001 21.25±4.28 12.19±2.32 21.56±4.21 18.19±2.78 9.374<0.001

2.2 兩組患者總有效率比較

觀察組總有效率（96.88%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者總有效率比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組治療過程未見不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者最常見的臨床癥狀。癥狀輕微的尿毒癥瘙癢患者一般為間歇性發(fā)作，發(fā)作時間可持續(xù)10 min左右，病情嚴重者持續(xù)時間較長，導致患者長時間處于瘙癢狀態(tài)。嚴重的瘙癢會影響患者的日常生活，使患者出現(xiàn)難以入睡、躁動、焦慮等負面情緒。全身或局部發(fā)生嚴重的皮膚瘙癢和皮膚損傷，在很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量。

尿毒癥患者皮膚瘙癢的主要原因有：①尿毒癥患者血液中組胺水平升高；②鈣磷代謝紊亂，導致皮膚鈣沉積形成，造成患者皮膚周圍神經(jīng)不良穿透，最終引起皮膚瘙癢；③β2-微球蛋白等大分子毒素積聚不能排出體外；④甲狀旁腺激素升高，繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進；⑤免疫反應(yīng)可能引起瘙癢；⑥周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常。醫(yī)學報道證實，甲狀旁腺激素水平升高容易誘發(fā)皮膚鈣化，進而增加組胺釋放，刺激皮膚肥大細胞，最終誘發(fā)皮膚瘙癢[4]。

血液透析采用分散、超濾、對流等原理去除血液中的中小分子，但中、大分子的清除效果較差。血液透析治療能積極改善尿毒癥患者的基本臨床癥狀，持續(xù)延長尿毒癥患者的生存時間和生活質(zhì)量評分。但單獨的血液透析不能去除甲狀旁腺激素，然后在皮膚組織中積聚很長時間，最終導致皮膚瘙癢[5]。

血液灌流采用吸附的原理，能有效吸收和清除中、大分子物質(zhì)，清除患者血液中的代謝物、藥物和毒素，凈化血液。據(jù)報道，每周血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者皮膚瘙癢，幾個月后皮膚瘙癢緩解率達80%[6]。血液灌流過程需要借助灌流器來實現(xiàn)，灌流器的組成部分是二次交聯(lián)的樹脂結(jié)構(gòu)。其吸附原理主要是三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用，樹脂分子基團與被吸附物質(zhì)之間的范德華力及親脂疏水性，從而起到很強的吸附能力，去除體內(nèi)的有毒物質(zhì)，進一步改善新陳代謝，清除代謝廢物，血液透析聯(lián)合血液灌流可以很好地優(yōu)勢互補，保持水、電解質(zhì)平衡，提高皮膚瘙癢的治療效率。血液灌流是一種體外循環(huán)方式。吸附性血液灌流可以清除血液組織中引起皮膚瘙癢的有毒物質(zhì)，最終達到凈化血液、緩解皮膚瘙癢，提高患者生活質(zhì)量的目的[7-8]。

該研究的結(jié)果顯示，觀察組治療后患者尿素氮水平、肌酐水平、甲狀旁腺素水平以及β2-微量白蛋白水平低于對照組，總有效率高于對照組(P＜0.05)。兩組治療過程未見不良反應(yīng)。主要是因為從現(xiàn)階段的實際情況來看，甲狀旁腺激素升高仍被認為是尿毒癥患者皮膚瘙癢的主要誘發(fā)機制。血液灌流療法可以將人體血液通過沖洗器導入體外循環(huán)系統(tǒng)，在吸附劑的非特性吸附作用下，清除患者血液中的代謝物、藥物和毒物，從而達到血液凈化的目的，特別是清除患者血液中的病理性大分子毒素，血液透析主要清除小分子毒素[9-13]。根據(jù)該研究結(jié)果，尿毒癥患者血液灌流聯(lián)合血液透析有助于有效清除甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白等中、大分子毒素和小分子物質(zhì)，從而降低皮膚瘙癢的發(fā)生率，有效緩解皮膚瘙癢。趙娜[14]的研究也顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的臨床療效確切，研究組治療有效率 （92.86%）顯著高于對照組（74.55%）,和該次研究結(jié)果觀察組（96.88%）高于對照組（75.00%）相似。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流對于尿毒癥皮膚瘙癢的治療效果確切，可有效改善患者的腎功能，降低甲狀旁腺素水平，緩解皮膚瘙癢。