程夢雅

廣東省汕尾市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東汕尾 516600

臂叢神經(jīng)麻醉主要用于整個上肢的麻醉治療，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)ι窠?jīng)實現(xiàn)精準(zhǔn)定位，緩解患肢的血管痙攣[1]，從而使得麻醉效果得到優(yōu)化。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)麻醉相比多為盲操作，不但阻滯成功率低，且并發(fā)癥明顯，患者在手術(shù)完畢后患側(cè)活動功能受限。而臂叢神經(jīng)麻醉依照穿刺部位的不同，主要分為肌間溝法、腋路法和鎖骨上法，其對呼吸循環(huán)的影響較小。但在圍術(shù)期間由于各人的情緒狀態(tài)以及身體基礎(chǔ)情況不一，部分患者會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。對于手部肌腱斷裂等的移植治療術(shù)，若無法成功麻醉則對術(shù)后康復(fù)有嚴(yán)重不利影響。因此在麻醉過程中實施適宜的護(hù)理干預(yù)極為重要。為此，該文以2018年2月—2020年2月收治的120例臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者為例，旨在探究其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院120例臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者，以隨機(jī)數(shù)表法分組，每組60例。對照組男36例，女24例；年齡35~69歲，平均（57.6±4.1）歲。觀察組男38例，女22例；年齡34~67歲，平均（58.1±4.3）歲。兩組一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或意識障礙，能夠準(zhǔn)確表述自身情況；年齡超過18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等慢性疾病者；肝腎等臟器功能異常者；多發(fā)骨折傷，需予以多處手術(shù)處理者；凝血功能存在障礙者；對已知藥物過敏者；具惡性腫瘤者；孕婦。該研究已經(jīng)過倫理會批準(zhǔn)，并取得患者家屬知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理，即對患者進(jìn)行術(shù)前探視，準(zhǔn)備好麻醉用具和藥品，向患者介紹麻醉相關(guān)知識和流程，嚴(yán)密監(jiān)測患者體征指標(biāo)，術(shù)后護(hù)送患者回病房并做好交接等。

觀察組采取循證護(hù)理，具體措施如下：（1）建立循證護(hù)理小組。任科室護(hù)士長做組長，選擇擁有中、高級職稱并有多年臨床經(jīng)驗的護(hù)士共同組建循證護(hù)理小組。由護(hù)士長為組員培訓(xùn)循證護(hù)理的相關(guān)知識內(nèi)容，并將該次循證護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)、要求和注意事項等向護(hù)理人員仔細(xì)講解[2]。帶領(lǐng)全體組員對患者進(jìn)行病房探視，同患者積極溝通，傾聽患者主訴、需求并了解其基本病況[3]。依照患者的病例資料，結(jié)合其所做手術(shù)和麻醉方式對相關(guān)流程所涉及的步驟進(jìn)行資料收集和查詢，可應(yīng)用數(shù)據(jù)庫對“神經(jīng)阻滯”“神經(jīng)刺激儀”等專業(yè)術(shù)語進(jìn)行搜索，并加入關(guān)鍵詞“麻醉注意事項”“護(hù)理”等，選擇核心文獻(xiàn)查閱并整理知識內(nèi)容，共同制定有針對性且科學(xué)的護(hù)理方案。對于手術(shù)中涉及的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)士長制定詳細(xì)計劃并分配至每位工作人員中。（2）循證應(yīng)用與實踐。①根據(jù)探視時了解到的患者心理狀態(tài)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，依照其文化程度和接受力為患者講解麻醉有關(guān)知識、肢體反應(yīng)、體位、并發(fā)癥等，告知患者肢體有知覺并非一定代表疼痛，多數(shù)患者因有知覺而放大疼痛從而影響麻醉進(jìn)程[4]。②做好同麻醉醫(yī)生的配合工作。護(hù)理者與入室患者親切打招呼以減緩其緊張感；核對患者信息后為其建立靜脈通路，使患者取仰臥位，將術(shù)側(cè)肩背部墊高；后協(xié)助麻醉師配藥[5]。提前告知穿刺前患者可能有疼痛感且肢體會抽動[6]。遵麻醉師要求調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，保證回抽無血即可注入麻醉藥以避免藥物進(jìn)入血管產(chǎn)生中毒反應(yīng)；提前備好中毒藥物，嚴(yán)密觀測患者體征，保證呼吸道暢通。③不良事件預(yù)防與處理。護(hù)理者根據(jù)臨床經(jīng)驗以及事先查閱的資料對麻醉術(shù)中的患者進(jìn)行不良事件預(yù)估并采取相應(yīng)預(yù)防措施。血腫：穿刺期間如將動脈刺傷須即刻拔出穿刺針，壓迫止血4 min左右再穿刺[7]，注意勿頻繁穿刺。局麻中毒：麻醉可能需要較大藥量，因而即使回抽無血同樣需考慮大劑量麻藥吸收的可能。如血藥濃度過高，不但會產(chǎn)生中樞中毒，還可能出現(xiàn)心血管中毒現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為心率降低和血壓下降，對此應(yīng)做好保護(hù)措施[8]。神經(jīng)損傷：護(hù)理者需嚴(yán)密觀察患者的肌肉收縮情況，如發(fā)現(xiàn)低電流刺激但肌肉仍收縮明顯或藥物注射阻力加大時，應(yīng)提醒麻醉師避免多次穿刺而造成神經(jīng)損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者對麻醉效果的主觀評價，包含表情和言語疼痛。言語標(biāo)準(zhǔn)為：無疼痛記為0分，疼痛較輕記為1分，無法忍受記為2分。表情標(biāo)準(zhǔn)為：表情平和、呼吸順暢，配合度好記為0分；面露痛苦狀，但仍舊配合記為1分；表情痛苦、肌肉緊張，無法配合記2分[9]。②麻醉成功率標(biāo)準(zhǔn)：為患者注入麻醉藥物后20 min，以針刺方式觀測患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及前臂內(nèi)測皮神經(jīng)的痛覺感受。如未見疼痛，則阻滯完善；如稍有疼痛則阻滯有效；如疼痛無減輕則阻滯無效。③對兩組患者的護(hù)理依從性進(jìn)行調(diào)研評估，共分為3等級，評分標(biāo)準(zhǔn)為：完全依從：分?jǐn)?shù)高于85分；基本依從：分?jǐn)?shù)在60~85間；不依從：分?jǐn)?shù)低于60分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，計量資料使用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評分對比

觀察組的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者疼痛評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者疼痛評分對比[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值表情疼痛 言語疼痛0.71±0.12 1.09±0.16 14.717＜0.001 0.69±0.10 0.87±0.14 8.104＜0.001

2.2 兩組患者麻醉成功率對比

觀察組的麻醉成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者麻醉成功率對比

2.3 兩組患者依從性對比

觀察組的依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者依從性對比

3 討論

臨床中，肘部、前臂、手指和手掌等上肢位的手術(shù)多使用神經(jīng)臂叢阻滯，但傳統(tǒng)的神經(jīng)臂叢盲穿刺的麻醉成功率低，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率高，此現(xiàn)象直接致使手術(shù)進(jìn)展不順利，預(yù)后較差[10]。通常情況下，神經(jīng)阻滯需要依照局部解剖的部分體表標(biāo)志、神經(jīng)刺激器、針刺的感覺異常以及動脈的搏動等特征來實施定位探查，進(jìn)而找尋神經(jīng)。但如想準(zhǔn)確地實施神經(jīng)阻滯，需將麻藥均勻地擴(kuò)散至神經(jīng)周圍，并將導(dǎo)管放入以便使得術(shù)后有更好的鎮(zhèn)痛效果[11]。但麻醉類藥物能夠?qū)θ梭w的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)中樞的功能造成系列影響，導(dǎo)致麻醉無法順利進(jìn)行而延誤治療。因而在麻醉過程匯中需予以患者全程護(hù)理，以確保阻滯效果[12-13]。

各醫(yī)院中手術(shù)室護(hù)士工作繁忙，在既往的術(shù)前探視中，與患者的溝通不到位，為結(jié)合其具體病況進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，護(hù)理內(nèi)容泛化，進(jìn)而導(dǎo)致患者配合度不高，護(hù)理效果不夠滿意[14]；同時因患者的主觀心理因素，即便麻醉效果相同，其反饋的結(jié)果也不盡相同，這是由于往往無法分開“疼痛”和“感覺”，認(rèn)為有感覺便是疼痛[15]，加之臂叢神經(jīng)周圍的血管豐富，比較容易被刺破，若操作不當(dāng)則會給患者帶來嚴(yán)重痛苦[16]。循證護(hù)理作為實證型護(hù)理類型，是基于循證醫(yī)學(xué)而衍生，此護(hù)理方法主要是將護(hù)理理論同護(hù)理實踐共同結(jié)合，根據(jù)事先確立的循證問題以及查閱的資料對護(hù)理計劃進(jìn)行制定。

該文通過對神經(jīng)阻滯麻醉患者采取循證護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛評分（0.71±0.12）分、（0.69±0.10）分明顯低于對照組（1.09±0.16）分、（0.87±0.14）分，由此提示,在對患者實施循證護(hù)理后，能有效改善其疼痛狀態(tài)。此結(jié)果與其相關(guān)文獻(xiàn)顯示的觀察組疼痛程度相同，觀察組語言及表情疼痛評分分別為 （0.54±0.13）分、（0.60±0.11）分，優(yōu)于對照組語言及表情疼痛評分為 （0.93±0.26）分、（1.04±0.10）分（P＜0.05）[17]。此外，該文結(jié)果中顯示，觀察組的依從性明顯高于對照組，麻醉成功率高于對照組，表明循證護(hù)理能夠提升患者配合度進(jìn)而提高效率，連續(xù)高效的質(zhì)量改進(jìn)能夠明顯提高神經(jīng)刺激引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果。

綜上所述，對神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者實施循證護(hù)理能夠有效提高其依從性，縮短阻滯進(jìn)行神經(jīng)，降低并發(fā)癥概率，效果滿意。