王 鑫，王錦輝，王建華，李 甲，柳浩然

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤外科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市人民醫(yī)院放化科，河北 唐山 063000；4.河北省唐山市人民醫(yī)院供應室，河北 唐山 063000)

作為中國女性最常見的惡性腫瘤，乳腺癌是起源于乳腺上皮(導管或小葉上皮)組織的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率逐年升高，30歲后隨年齡增長迅速升高，并于55歲左右達到高峰[1-2]。乳腺癌的演變是多階段、多步驟的復雜過程，由多種危險因素(藥物、吸煙、酗酒等)長期影響造成乳腺上皮細胞突變、癌變及轉移，其具體發(fā)病機制仍未闡明[3]。相關研究顯示，抑郁、偏執(zhí)、神經(jīng)質等心理健康狀態(tài)，對乳腺癌患者的治療效果和生活質量產(chǎn)生影響[4]。保乳術聯(lián)合放療是治療乳腺癌的主要治療方式，術后放療可以進一步殺滅殘余腫瘤細胞，保證治療效果。放療雖然可以促進疾病恢復，但是由于患者對腫瘤及放療的恐懼和擔憂，使其產(chǎn)生了許多身心癥狀和不良心理反應，而放療對乳腺癌患者心理健康狀態(tài)影響的相關報道較少。本研究擬通過比較乳腺癌患者保乳術聯(lián)合放療前后心理狀態(tài)的變化，分析影響放療后心理狀態(tài)的因素，旨在為乳腺癌患者的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2020年1月我院接受保乳術治療的乳腺癌患者120例作為研究對象。年齡36～67歲，平均(49.12±9.33)歲；病變部位：左側63例，右側57歲；腫瘤直徑≥2 cm 52例，<2 cm 68例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理類型：浸潤性導管癌51例，髓樣癌38例，黏液腺癌25例，導管內(nèi)癌6例；術前腋窩可觸及單個活動性腫大淋巴結63例，其余患者均未觸及腫大淋巴結。納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[5]；②臨床資料完整；③均采用保乳術聯(lián)合術后放療；④一側乳腺患病。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②轉移性乳腺癌；③術前接受過新輔助放化療。

1.2治療方法

1.2.1手術治療 手術方式選擇保乳術，方案選擇腫瘤象限切除術或腫塊局部廣泛切除術聯(lián)合腋窩淋巴結清除術。根據(jù)患者腫瘤的部位選擇手術切口，若腫瘤位于乳腺中上象限，選擇弧形切口，位置取平行于乳暈；若腫瘤位于患者乳腺中下象限，取放射狀切口。選擇葉皺襞下方長度為4～6 cm的斜向切口進行腋窩淋巴結清掃，切口前方不超過胸大肌外緣，后方不超過背闊肌前緣。

1.2.2術后放療 術后2～6周后進行放療。CT模擬定位后，進行勾畫靶區(qū)，隨后由物理師進行計劃設計。勾畫靶區(qū)：參考CT定位進行時設置的標記勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)和危及器官(organs at risk，OAR)。OAR包括肺部、心臟、脊髓及對側乳腺。CTV包括患側乳腺和胸大肌筋膜，在CTV基礎上外界、內(nèi)界及后界擴5 mm作為計劃靶區(qū)1，計劃靶區(qū)1前界定在皮膚下3 mm，通過綜合考慮術前影像、手術切口等因素，確定肉眼靶區(qū)，肉眼靶區(qū)外擴15 mm作為計劃靶區(qū)2。采用調強放療同步加量技術，放療劑量為60.2 Gy/50 Gy/28 f，其中全乳腺50 Gy，瘤床區(qū)60.2 Gy，療程為6周。

1.3觀察指標 于放療前后采用艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)評價保乳術乳腺癌患者心理健康狀態(tài)。EPQ問卷包括4個分量表、3個維度，共計85道題。4個分量表包括神經(jīng)質(neuroticism,N)量表、精神質(psychoticism,P)量表、內(nèi)外傾向(extraversion,E)量表、掩飾性(lying,L)量表。N量表包含24個條目，得分越高，表示情緒越不穩(wěn)定。E量包含21個條目，得分越高，表示越外向。P量表包含20個條目，得分越高，表示越孤獨、缺乏同情心和不友好。L量表包含20個條目，得分越高，表示越具有掩飾或防衛(wèi)傾向。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；根據(jù)臨床經(jīng)驗，將學歷、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、宗教信仰、腫瘤分期、腫瘤直徑、淋巴結轉移、家族史等納入自變量，采用多元線性回歸分析確定乳腺癌保乳術患者放療后心理健康狀態(tài)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1放療前后EPQ各量表得分比較 放療后N量表、P量表、L量表得分明顯低于放療前，E量表得分明顯高于放療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 放療前后EPQ各量表得分比較Table 1 Comparison of EPQ scores before and after radiotherapy 分)

2.2影響患者心理狀態(tài)的多因素分析 以EPQ量表(N量表得分≤50分=0，>50分=1;P量表得分≤50分=0，>50分=1;E量表得分>50分=0，≤50分=1;L量表得分≤50分=0，>50分=1)為因變量，將學歷(小學及以下=0，中學=1，大學及以上=2)、婚姻狀況(結婚=0，未婚或離異=1)、經(jīng)濟收入情況(≥3 000元=0，<3 000元=1)、宗教信仰情況(是=0，否=1)、腫瘤分期情況(Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)、腫瘤大小情況(直徑>2 cm=0，直徑≤2 cm=1)、淋巴結轉移情況(轉移=0，未轉移=1)、家族史(是=0，否=1)作為自變量，納入多因素回歸分析。結果顯示，患者的婚姻狀況、經(jīng)濟收入情況、宗教信仰情況、腫瘤分期情況、腫瘤大小情況、淋巴結轉移情況、家族史是乳腺癌保乳術后心理健康狀態(tài)的影響因素。見表2～5。

表2 影響患者N量表得分的多因素回歸分析Table 2 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of N scale

表3 影響患者P量表得分的多因素回歸分析Table 3 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of P scale

表4 影響患者E量表得分的多因素回歸分析Table 4 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of E scale

表5 影響患者L量表得分的多因素回歸分析Table 5 Statistical results of multivariate regression analysis of factors influencing the score of L scale

3 討 論

乳腺癌是中國女性常見的惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織將乳腺癌列為一種慢性病，其診療方法不斷發(fā)展，現(xiàn)逐漸傾向于個體化、綜合性的治療，乳腺癌患者的生存時間得以延長，但因乳腺癌的病程較長且治療方案較為復雜，且各種治療措施均會影響患者的心理健康，從而影響到生活質量甚至預后[6-7]。隨著乳腺癌的治療方案逐漸發(fā)展，保乳術聯(lián)合放療逐步成為臨床上治療乳腺癌的主要治療方案，相比傳統(tǒng)的乳腺癌根治術，保乳術在切除病灶的同時保留了乳房的完整性，美容效果好，且創(chuàng)傷較小，患者更易于接受，對改善乳腺癌患者的生活質量有重要意義[8-10]。但疾病本身和手術創(chuàng)傷均可對乳腺癌患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生較大的影響，如恐懼、抑郁、焦慮等[11-13]。放療是乳腺癌的重要治療手段，術后放療不僅可減輕患者痛苦、鞏固手術療效，而且可明顯有助于降低乳腺癌術后復發(fā)率、延長生存時間，但放療同樣會造成皮膚損傷、貧血等不良反應。本研究通過研究乳腺癌患者術后放療對心理狀態(tài)的影響，分析影響心理狀態(tài)的危險因素，為乳腺癌的治療提供參考依據(jù)。

本研究結果顯示，學歷不是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，分析原因，可能是由于學歷雖然與認知水平有關，高學歷的乳腺癌患者對乳腺的保健知識了解更多，更易接受乳腺保健知識的宣教，但在對乳腺癌的治療中，治療方案的直接作用與認知水平的高低無明顯關系，更多的與女性乳腺部分直觀變化及創(chuàng)傷對患者造成的心理狀態(tài)的影響直接相關。

本研究結果顯示，婚姻狀況是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素。婚姻狀況是影響乳腺癌患者生活質量和身心健康的重要因素，并可進一步影響預后。夫妻雙方的感情交流及配偶對乳腺癌患者的正向影響，可對患者的心理健康產(chǎn)生較大的積極作用，不斷的鼓勵和溝通可及時消除乳腺癌患者的負面情緒，降低疾病和創(chuàng)傷對乳腺癌患者造成的心理障礙，并在保持患者健康心理狀態(tài)方面具有重大的意義。鎖蓉飛等[14]研究結果顯示，婚姻狀況在乳腺癌患者術后心理健康的維持方面發(fā)揮重要作用。另外，經(jīng)濟收入同樣是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，高收入水平的乳腺癌患者，具有更好的心理健康狀況。收入水平越高術后復查依從性越高，遵醫(yī)行為越良好，由于乳腺癌的治療過程繁瑣復雜，手術、放療治療等需較多金錢，收入較低的乳腺癌患者后期會因經(jīng)濟條件所限而影響治療過程的持續(xù)進行，會對疾病采取消極逃避的態(tài)度，并進一步造成患者的心理變化。何瑞仙等[15]研究結果顯示，收入越高，乳腺癌患者的心理相關生活質量越高。宗教信仰也是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素。具有宗教信仰的乳腺癌患者具有更高的心理依賴性，且對待疾病的心理穩(wěn)定性更好，患者的心理健康狀態(tài)更好。

本研究結果顯示，腫瘤分期和腫瘤直徑是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，腫瘤分期更早、腫瘤直徑更短的乳腺癌患者具有更好的心理健康狀況?；颊叻制诟绲娜橄侔┗颊咛弁闯潭雀?，疼痛時間更短，疾病花費更少，病情轉歸更好，患者更易于接受病情，因此乳腺癌患者心理狀態(tài)起伏較小，具有更好的心理健康狀況。另外，腫瘤越小，手術更易于成功，對患者造成的手術創(chuàng)傷更小，術后美容效果更好，預后更好，對患者的心理情緒影響較小，患者的心理健康狀況更好。家族史是保乳術術后放療乳腺癌患者心理健康狀況的影響因素，具有家族史的乳腺癌患者心理健康狀況更差，患者對病情的轉歸有較差的心理認識，嚴重影響心理健康狀況。

綜上所述，乳腺癌保乳術后放療可以影響患者的心理健康狀況，婚姻狀況、經(jīng)濟收入情況、宗教信仰情況、腫瘤分期情況、腫瘤大小情況、淋巴結轉移情況及家族史是影響乳腺癌患者保乳術后心理健康狀態(tài)的因素。本研究初步闡明了乳腺癌保乳術后放療患者心理健康狀況的影響因素，為進一步干預和改善患者心理狀況，提高術后放療效果和患者身心健康提供了參考依據(jù)。