焦云，鄒燕子（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215129）

重癥患者普遍存在呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)受累的癥狀，臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素［1］。因此，早期對(duì)重癥患者的病因進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的判斷并制定具有針對(duì)性的治療方案極為重要。既往，臨床多采用影像學(xué)檢查明確重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因，其中有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠進(jìn)行相關(guān)病因的臨床評(píng)估，但該診斷方式耗時(shí)較長，且具有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。而彩色多普勒超聲系統(tǒng)作為無創(chuàng)診斷方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，在臟器解剖結(jié)構(gòu)的顯示中起到關(guān)鍵作用［2，3］。鑒于此，本研究探究重癥超聲管理（PCUM）在我院100例重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月～2019年8月我院采用常規(guī)診治方案的52例急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定重癥患者納入對(duì)照組；將2019年9月～2020年3月我院采用PCUM方案的48例急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定重癥患者納入觀察組。對(duì)照組中男32例、女20例；年齡39～67（51.08±3.24）歲；急性呼吸困難36例、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定16例。觀察組中男30例、女18例；年齡41～65（51.20±3.27）歲；急性呼吸困難33例、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定15例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難者動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg，或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞50mmHg，和或氧合指數(shù)＜300mmHg；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、脈搏＞100次/min，四肢濕冷，皮膚有花紋，黏膜蒼白；尿量＜30ml/h，脈壓差＜20mmHg；③臨床資料均保存完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸廓畸形；②重癥醫(yī)學(xué)科留治時(shí)間＜24h；③存在胸部外傷或大量皮下氣腫。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)診治方案，主要包括臨床評(píng)估（臨床表現(xiàn)、既往病史）、X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、肺動(dòng)脈CT血管造影等。

1.3.2 觀察組 采用PCUM方案，進(jìn)行心臟超聲與肺部超聲檢查，觀察患者的病理狀態(tài)與心包填塞或占位情況，明確是否存在急性的肺源性心臟病等情況，評(píng)估患者腔室內(nèi)徑、左心功能、右心功能、室壁的厚度、容量的狀態(tài)等；檢查雙側(cè)胸腔和肺臟情況。綜合分析患者的臨床相關(guān)資料與超聲檢查結(jié)果，明確患者的病因。超聲檢查均由同一位操作者實(shí)施。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）對(duì)比常規(guī)診治方案與PCUM方案對(duì)不同病因引起的急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥狀檢出率；（2）對(duì)比采用常規(guī)診斷與PCUM方案的初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、啟動(dòng)其他診斷檢查時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷檢出率比較 觀察組診斷急性呼吸困難病因（急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺實(shí)變、肺間質(zhì)病變、急性肺栓塞、氣胸）與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因（分布性休克、心源性休克、低血容量休克、梗阻性休克）的檢出率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 兩組急性呼吸困難診斷準(zhǔn)確度比較

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定診斷準(zhǔn)確度比較

2.2 兩組診斷所需時(shí)間比較 觀察組初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、啟動(dòng)其他診斷檢查時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組診斷所需時(shí)間比較（±s，min）

表3 兩組診斷所需時(shí)間比較（±s，min）

啟動(dòng)其他診斷檢查時(shí)間觀察組對(duì)照組n 初步診斷時(shí)間確定診斷時(shí)間48 52 t P 13.94±1.65 22.82±3.07 17.802 0.000 55.89±5.71 67.64±8.32 8.167 0.000 41.79±4.68 75.06±9.25 22.406 0.000

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與急性呼吸困難均為重癥患者常見臨床癥狀，呼吸、心率增快為非特異性表現(xiàn)，往往會(huì)掩蓋隱匿的原發(fā)疾??；若未得發(fā)現(xiàn)潛在的病因可導(dǎo)致治療方向錯(cuò)誤，威脅患者生命安全［4］。因此，早期明確病因并給予針對(duì)性治療是救治成功的關(guān)鍵。

既往，臨床診斷急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的相關(guān)病因需行影像學(xué)檢查，如X線、CT、肺動(dòng)脈CT血管造影，或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如Swans-Gans導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)等，上述診斷方式均具有耗時(shí)長、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，且床旁無法及時(shí)獲取有效信息。此外，由于重癥患者往往需進(jìn)行機(jī)械通氣治療或使用大劑量血管活性藥物持續(xù)泵入維持血壓，外出檢查風(fēng)險(xiǎn)極大［5］。因此，積極探究更為合理的診斷方案極為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺實(shí)變、肺間質(zhì)病變、急性肺栓塞、氣胸、分布性休克、心源性休克、低血容量休克、梗阻性休克的檢出率對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），但PCUM方案對(duì)重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、啟動(dòng)其他診斷檢查時(shí)間均早于常規(guī)檢測(cè)（P＜0.05），提示PCUM方案可在保證對(duì)各種類型疾病引起的急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥狀檢出率的同時(shí)有效提高診斷效率。分析其原因：PCUM方案中所使用的超聲系統(tǒng)可利用多普勒原理，實(shí)時(shí)顯示血管中一定范圍內(nèi)的血流頻譜圖，從而確保超聲科醫(yī)師能夠精準(zhǔn)地觀測(cè)血管壁及血流情況［6］；此外，超聲檢測(cè)具有組織諧波與血流顯像功能，能夠有效降低氣體等偽影的干擾，清晰顯示區(qū)域內(nèi)血流狀態(tài)改變或血管解剖結(jié)構(gòu)［7］。此外，與X射線、CT相比，PCUM方案可于床旁實(shí)施，具有可操作性強(qiáng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，還能夠整合不同系統(tǒng)或器官功能的相關(guān)信息進(jìn)行分析，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)始動(dòng)病因，這對(duì)于重癥患者的病情評(píng)估與治療具有重要意義［8］。但值得注意的是，PCUM方案往往僅檢測(cè)病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)的部位，存在漏檢的可能，結(jié)果仍存在一定局限性，還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，擴(kuò)大超聲檢測(cè)范圍，以進(jìn)一步探討PCUM方案在重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PCUM方案保證重癥患者急性呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者檢出效果，縮短初步診斷時(shí)間、確定診斷時(shí)間、啟動(dòng)其他診斷檢查時(shí)間有助于早期治療方案的制定。