趙迎威（永城市人民醫(yī)院，河南 永城476600）

膽道結(jié)石作為臨床常見肝膽外科疾病，近年來用于該病治療的腹腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，大部分患者通過膽囊切除、切開取石等方式治療［1］?；颊咝g(shù)后多采用T管引流術(shù)，以此降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率，但研究指出，該病患者術(shù)后留置T管可導(dǎo)致膽汁流失［2］，進(jìn)而引起諸多并發(fā)癥，增加患者康復(fù)成本。單純一期縫合被指出因缺乏引流管支撐作用，加大了患者術(shù)后膽瘺、膽管狹窄發(fā)生風(fēng)險［3］。本次研究為規(guī)避以上并發(fā)癥，采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)治療應(yīng)用于行雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)患者。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2019年12月于我院行雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39例。觀察組中男14例、女25例；年齡26～77（47.56±9.16）歲；結(jié)石直徑5～24（14.24±3.57）mm。對照組中男13例、女26例；年齡24～75（46.49±9.17）歲；結(jié)石直徑6～25（14.97±3.71）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝膽結(jié)石相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）符合雙鏡及膽總管探查術(shù)手術(shù)指征；（3）臨床資料完整，患者及家屬均對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身大范圍感染；（2）合并膽源性胰腺炎；（3）經(jīng)探查確定無法取盡結(jié)石者。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），并置入膽道鏡取膽道結(jié)石。

1.3.1 觀察組 在此基礎(chǔ)上采用膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)，即采用探條從十二指腸乳頭通過，使膽總管開口無障礙，將膽道支架管（雙J管）置入，為防止支架管縮回而造成拔管難度增加，將支架管遠(yuǎn)端穿出十二指腸乳頭15cm以上，將其近端置于肝總管，膽道鏡退出后采用4-0可吸收縫線進(jìn)行膽總管一期縫合，并于Winslow孔留置腹腔引流管1根。

1.3.2 對照組 采用T管引流術(shù)，即留置T管后采用4-0可吸收縫線連續(xù)對膽總管進(jìn)行縫合，確認(rèn)無顯著出血、膽瘺后于Winslow孔置留腹腔引流管1根，關(guān)閉腹腔。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、引流管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間；（2）手術(shù)前和術(shù)后48h時炎癥因子（TNF-α、CRP、IL-6、PCT）水平：采取兩組手術(shù)前和術(shù)后48h時外周靜脈血5ml，經(jīng)抗凝離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平；（3）術(shù)后48h時并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后肛門排氣時間（h） 引流管留置時間（d） 住院時間（d）觀察組對照組39 39 t P 36.63±4.71 38.12±4.64 1.407 0.163 112.35±27.14 125.65±31.21 2.008 0.048 25.49±7.36 29.57±9.35 2.449 0.016 2.04±1.01 2.03±1.01 0.038 0.969 14.52±1.14 15.19±1.04 2.711 0.008

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、CRP、IL-6、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h時，兩組TNF-α、CRP、IL-6、PCT水平較手術(shù)前均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平（±s）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*：P＜0.05

n TNF-α（ng/ml） CRP（mg/L） IL-6（ng/L） PCT（μg/L）手術(shù)前 術(shù)后48h 手術(shù)前 術(shù)后48h 手術(shù)前 術(shù)后48h 手術(shù)前 術(shù)后48h觀察組對照組39 39 t P 1.36±0.37 1.41±0.38 0.588 0.557 2.91±0.58*3.33±0.62*3.089 0.002 5.93±1.02 5.84±1.09 0.376 0.707 26.63±4.36*29.21±4.74*2.501 0.014 7.96±2.12 7.98±1.12 0.052 0.958 18.93±4.02*22.03±4.52*3.200 0.002 0.45±0.13 0.49±0.14 1.307 0.194 5.93±1.12*6.76±1.31*3.007 0.003

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后48h時，觀察組膽道狹窄、膽漏、殘余結(jié)石發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

相較于傳統(tǒng)術(shù)式通過開腹切除膽囊以及切開膽總管進(jìn)行取石，新型雙鏡手術(shù)方式有效規(guī)避較長手術(shù)時間、切口感染、腹腔粘連、膽管壁壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后所留置T管造成膽汁大量流失，亦有研究指出，長時間留置T管可進(jìn)一步加重患者局部疼痛并增加膽道感染、膽瘺出現(xiàn)等風(fēng)險，不利于患者康復(fù)［5，6］。對實施腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者膽總管進(jìn)行一期縫合可有效避免T管引流并發(fā)癥，且表現(xiàn)出微創(chuàng)、快速康復(fù)等優(yōu)勢。但一期縫合可造成膽管不暢、十二指腸乳頭水腫，使膽瘺、膽管狹窄發(fā)生幾率上升，不利于實際應(yīng)用［7］。本次研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），術(shù)后48h時并發(fā)癥發(fā)生情況亦顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)可有效促進(jìn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生較少，猜測其原因在于觀察組置入支架患者術(shù)后并無必要進(jìn)行T管拔除，可有效減輕術(shù)中損傷，使患者感受到的疼痛刺激更低，利于患者腸道功能恢復(fù)，從而使患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間有效縮短；加之該組患者免去T管留置引發(fā)的并發(fā)癥，并采用膽管支架管起支撐作用，減少膽管狹窄情況，避免殘余小結(jié)石仍存在于膽管，亦保證膽管通暢，使膽瘺發(fā)生率顯著降低。

觀察手術(shù)患者炎癥反應(yīng)可對其應(yīng)激程度以及組織損傷程度進(jìn)行評估，若炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重可增加炎癥性損傷風(fēng)險，提高術(shù)后感染機(jī)率，故術(shù)后炎癥反應(yīng)程度常被給予密切關(guān)注［8］。CRP可于機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時大量分泌，有助于對體內(nèi)壞死、凋亡組織、細(xì)胞進(jìn)行清除，常用于炎癥評估。TNF-a參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，并誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞增加對IL-6等炎癥因子釋放，而IL-6可進(jìn)一步加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，并反映患者受創(chuàng)傷程度。PCT亦為一種高敏感性炎性指標(biāo)，其水平高低與感染嚴(yán)重程度有關(guān)［9］。本次研究中，兩組患者術(shù)后48h時炎癥因子水平均較術(shù)前顯著提升，但觀察組增幅顯著低于對照組（P＜0.05），其原因為手術(shù)可引起患者應(yīng)激反應(yīng)，并誘發(fā)加劇自身炎癥反應(yīng)，但實施內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)相較于T管留置對患者造成的損傷更輕，對機(jī)體的炎性刺激更小，故并未明顯加劇患者炎癥反應(yīng)，進(jìn)而表現(xiàn)出炎癥因子水平增幅較小。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)及膽道內(nèi)支架置入一期縫合術(shù)運用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者雙鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)中可有效加快患者康復(fù)進(jìn)程，且具備減弱患者炎癥反應(yīng)及預(yù)防并發(fā)癥等優(yōu)勢，有較高臨床應(yīng)用價值。