★ 陳俊 劉彬彬 黃冰林 李汝杰 陳小娟 洪亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

黃斑水腫是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后視力下降的關(guān)鍵因素，直接影響白內(nèi)障術(shù)后滿(mǎn)意度的提高，若不及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)治療，常造成患者永久的視功能損害。隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)峻，白內(nèi)障手術(shù)量呈逐年快速上升趨勢(shì)，因此白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的人群亦明顯增多。對(duì)黃斑水腫的治療，西醫(yī)頗為棘手，且療效不滿(mǎn)意，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療黃斑水腫具有明顯優(yōu)勢(shì)［1-3］，因此，我院發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中醫(yī)藥治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2019年1月— 2020年8月在我院行白內(nèi)障手術(shù)患者，術(shù)后經(jīng)臨床診斷出現(xiàn)黃斑水腫患者114例（114眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組57例（57眼），其中觀察組男28例（28眼），女29例（29眼），平均年齡（58.30±7.56）歲，對(duì)照組男27例（27眼），女30例（30眼），平均年齡（56.50±8.16）歲,兩組患者在性別、年齡、治療前最佳矯正視力及黃斑水腫程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較（，n=57）

表1 兩組患者治療前一般資料比較（，n=57）

組別 男/女（例）年齡（歲）最佳矯正視力黃斑中心 凹視網(wǎng)膜厚度觀察組 28/29 58.30±7.56 0.12±0.10 420.6±78.2對(duì)照組 27/30 56.50±8.16 0.13±0.11 418.4±75.8

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷：參照2005版《中華眼科學(xué)》［4］及2013版《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》制定黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①術(shù)后視力下降，或出現(xiàn)視物變形、眼前暗影等；②光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查提示典型的黃斑水腫改變，或黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚、視網(wǎng)膜下積液，必要時(shí)進(jìn)行眼底血管熒光造影檢查（FFA）；（2）中醫(yī)診斷：參考2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及2019版彭清華主編《中醫(yī)眼科學(xué)》教材，辨證屬血瘀水停證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合白內(nèi)障術(shù)后西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；（2）術(shù)前及術(shù)后經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查圖像清晰，能準(zhǔn)確判讀圖像結(jié)果；（3）手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)其他不良反應(yīng)；（4）患者及家屬愿意配合，并同意簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前已確診存在的黃斑水腫；（2）合并有其他影響視功能的眼科疾??；（3）白內(nèi)障術(shù)后超過(guò)3個(gè)月出現(xiàn)的黃斑水腫；（4）合并有藥物控制不理想的高血壓、糖尿病患者；（5）合并有肝腎功能不全等嚴(yán)重全身性病癥；（6）臨床資料缺失或治療過(guò)程中發(fā)生意外情況；（7）患者中途退出或失訪。

1.5 手術(shù)方法手術(shù)均由高年資技術(shù)嫻熟醫(yī)生主刀完成，手術(shù)步驟：（1）術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，以復(fù)方托吡酰胺充分?jǐn)U瞳，愛(ài)爾卡因眼藥水表面麻醉；（2）于上方透明角膜作隧道式主切口，3點(diǎn)鐘方位作輔助切口，注入粘彈劑，（3）連續(xù)性環(huán)形撕囊，充分水分離及水分層；（4）愛(ài)爾康Infiniti超聲乳化儀行晶體核乳化吸出，I/A頭抽吸殘余皮質(zhì)；（5）前房再次注入粘彈劑，植入折疊式后房型人工晶體；用I/A頭吸出粘彈劑；（6）對(duì)角膜切口行水密封閉，涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗炎抗感染治療，并按要求復(fù)查，選擇符合要求的病例入組研究。

1.6 治療方法觀察組以普拉洛芬眼藥水(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130682)點(diǎn)眼，每次1～2滴，每日4次，并結(jié)合加味桃紅五苓散治療，處方組成：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、白術(shù)10 g、黃芪15 g、女貞子15 g、楮實(shí)子20 g、決明子10 g、桂枝5 g、甘草3 g，水煎服，每日一劑，分早晚2次服；對(duì)照組以普拉洛芬眼藥水點(diǎn)眼，每次1～2滴，每日4次。兩組均以2周作為一個(gè)療程，每組均連續(xù)觀察3個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前、治療后2周、治療后4周及治療后6周最佳矯正視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化、臨床療效及相關(guān)安全性評(píng)價(jià)，OCT檢查均由同一高級(jí)技師完成。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、2002版《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定: 顯效：眼部癥狀及體征明顯改善，視力提高3行以上，OCT顯示黃斑水腫消退80 %以上；有效：眼部癥狀及體征部分改善，視力提高2～3行；OCT顯示黃斑水腫消退50 %～80 %以上；無(wú)效：眼部癥狀及體征無(wú)改善，視力無(wú)提高，黃斑水腫無(wú)消退，甚至加重。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料以Ridit分析，以P≤0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P≤0.01作為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后最佳矯正視力比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者治療2周后最佳矯正視力比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），但觀察組優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者治療4周、6周后最佳矯正視力明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較均有顯著性差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后最佳矯正視力比較（）

表2 兩組治療前后最佳矯正視力比較（）

組別 治療前 治療2周后 治療4周后 治療6周后觀察組（n=57）0.12±0.10 0.38±0.27 0.52±0.34 0.71±0.32對(duì)照組（n=57）0.13±0.11 0.32±0.23 0.41±0.28 0.53±0.29 P 0.272 0.067 0.044 0.031

2.2 兩組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較兩組患者治療2周、4周及6周后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均顯著降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較均有顯著性差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療總有效率比較觀察組治療后總有效率為91.23 %，對(duì)照組治療后總有效率為68.42 %，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組比較差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（）

表3 兩組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（）

組別 治療前 治療2周后 治療4周后 治療6周后觀察組（n=57）420.6±78.2312.2±57.8278.1±41.6261.3±30.1對(duì)照組（n=57）418.4±75.8347.7±69.5310.3±53.4295.6±42.3 P 0.336 0.046 0.039 0.028

表4 兩組治療總有效率比較例（%）

3 討論

黃斑水腫是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維內(nèi)液體的積存，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征又分為黃斑囊樣水腫和彌漫性黃斑水腫，是許多眼底疾病重要體征之一，亦是眼科臨床難治病癥之一。白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫于1953年被Irvine［6］首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，所以又稱(chēng)為Irvine-Gass綜合征。白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫是影響患者視覺(jué)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，且因其病程長(zhǎng)，療效不理想，常造成患者視功能的嚴(yán)重?fù)p害。雖然近年來(lái)隨著手術(shù)技巧和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)病率大幅下降，但據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率仍有3.7 %～10.9 %［7］，合并有糖尿病患者甚至高達(dá)22.0 %［8］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)黃斑水腫進(jìn)行了大量的研究與探索，對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫與術(shù)中血-視網(wǎng)膜屏障的破壞、玻璃體機(jī)械牽拉密切相關(guān)，其高危的致病因素有：術(shù)中虹膜損傷、后囊破裂、玻璃體丟失、術(shù)后炎癥反應(yīng)、糖尿病及心腦血管疾病等，其發(fā)病常在術(shù)后4到12周，熒光造影證實(shí)術(shù)后6周是其發(fā)病的高峰期。目前西醫(yī)對(duì)黃斑水腫治療主要有：糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥及抗VEGF藥物，嚴(yán)重者甚至采取玻璃體切割手術(shù)、眼底激光治療，其療效仍不理想，尤其是近年來(lái)抗VEGF藥物治療成為當(dāng)前治療黃斑水腫的首選措施，由于其治療費(fèi)用高昂，藥物療效持續(xù)時(shí)間短、病情易反復(fù)等因素，仍不被患者所滿(mǎn)意。

黃斑水腫類(lèi)似于中醫(yī)“視瞻有色”病變范圍，該病名首載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》［9］，書(shū)中記載：“視瞻有色證，非若螢星、云舞二證之細(xì)點(diǎn)長(zhǎng)條也，乃目凡視物有大片甚則通行（有色陰影）”，最早指出了黃斑水腫的臨床特征；《金匱要略·水氣病脈證并治》記載：“血不利則為水，水病不離乎血，瘀血久積，其水乃成?！保?0］《血證論》記載：“血積既久，亦能化為痰水?！保?1］從而說(shuō)明了黃斑水腫病理機(jī)制為氣血津液代謝失常；又有《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。”［12］《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！保?2］中醫(yī)認(rèn)為，黃斑屬脾，脾主運(yùn)化水濕，瞳神屬腎，腎主津液，腎寓陰陽(yáng)，為全身陰陽(yáng)的根本，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；若脾氣虛弱，肝失疏泄，腎陽(yáng)不足，則致血行無(wú)力，脈絡(luò)瘀滯，津液不化，水濕內(nèi)生，從而明確黃斑水腫與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)，其主要病機(jī)是血瘀水停。因此，氣血津液失常，血瘀水停為白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫主病機(jī)［13］，與肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)相關(guān)以及由于手術(shù)創(chuàng)傷，常合并正氣受損，故辨證應(yīng)從瘀證、濕證及虛證論治，治療以活血化瘀、健脾利水、補(bǔ)肝明目為法。加味桃紅五苓散由桃紅四物湯及五苓散化裁而來(lái)，桃紅四物湯是活血化瘀代表方，五苓散是健脾利水代表方，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍：活血化瘀；茯苓、澤瀉、豬苓：滲濕利水；白術(shù)、黃芪：健脾利濕；楮實(shí)子、女貞子、決明子：補(bǔ)肝腎明目；桂枝：溫陽(yáng)化氣利水；甘草：和中緩急，調(diào)和諸藥，縱觀全方標(biāo)本兼治，直達(dá)病所，活血與化瘀共存，健脾以利水消腫，補(bǔ)肝腎以明目。

通過(guò)本研究顯示，采用加味桃紅五苓散聯(lián)合普拉洛芬治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫療效可靠，觀察組治療后最佳矯正視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05），說(shuō)明本治療方案可有效治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫，提高患者術(shù)后視力，改善患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。兩組治療總有效率顯示，觀察組為91.23 %，對(duì)照組僅為68.42 %，比較差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，采用加味桃紅五苓散聯(lián)合普拉洛芬治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫療效確切，無(wú)明顯副作用，推薦臨床廣泛應(yīng)用。