(蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院手外科，江蘇 蘇州 215104)

中央腱損傷在手外傷中并不鮮見，如不能及時有效修復，晚期常表現(xiàn)為鈕孔畸形。銳性致傷者可采用端端直接修復，一般外形及功能均恢復較佳。陳舊性損傷患者因中央腱遠端止點撕脫，多無法直接修復，臨床上主要采用側(cè)腱束交叉縫合術(shù)(Carroll法)[1]、抽出鋼絲法[2-3]、錨釘重建法[4-5]、克氏針橫鎖掌長肌腱重建法[6]等修復方法，但修復后存在生物力學改變、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定、手指外觀及功能恢復不理想等缺點。因此，如何選擇更合適的中央腱止點重建方法，以最小的創(chuàng)傷、最短的時間、最大程度恢復手指功能，提高患者生活質(zhì)量，是手外科、顯微外科領(lǐng)域?qū)W者一直探討的話題。有學者應(yīng)用指淺屈肌腱一側(cè)腱束轉(zhuǎn)位重建中央腱止點[7]，創(chuàng)造性地將指淺屈肌腱經(jīng)骨隧道引至背側(cè)，形成新的中央腱止點，但是一側(cè)腱束切斷后破壞了指淺屈肌腱結(jié)構(gòu)，存在近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal point,PIP)松動的風險。本研究小組在指淺屈肌腱一側(cè)腱束轉(zhuǎn)位重建中央腱止點的基礎(chǔ)上，切取指淺屈肌腱兩側(cè)腱束的各一半腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點，不僅達到了重建中央腱止點的目的，而且供腱的損傷程度極小。前期我們通過尸體解剖已經(jīng)驗證了指淺屈肌腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點術(shù)式的可行性[8]。因此，本研究將其應(yīng)用于臨床，以探討指淺屈肌腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點治療陳舊性鈕孔畸形的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年11月至2019年11月收治的11例(11指)應(yīng)用指淺屈肌腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點的中央腱陳舊性損傷患者，其中男7例(7指)，女4例(4指)；年齡22～59歲，平均41歲；受傷至手術(shù)時間為3～12周，平均5周。致傷原因：機器絞傷、擠壓傷5指，牽拉傷3指，扭傷3指。受傷指別：示指2指，中指4指，環(huán)指3指，小指2指。本組患者均不伴中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。背側(cè)沿傷口或PIP作Bruner切口或中軸切口，掌側(cè)沿PIP作Bruner 切口，充分暴露患指深、淺屈肌腱，必要時向遠近端適當延長。取1枚直徑2 mm的克氏針，于中央腱兩側(cè)束止點中間垂直于中節(jié)指骨頸部進針穿透指骨，背側(cè)穿出點為中央腱止點連接處，銳性刀片分別剖開淺屈肌腱各一束，向近端游離約3 cm，即至Camper腱交叉后將內(nèi)側(cè)一半指淺屈肌腱從近端切斷(圖1a)，用無菌粗針頭將切斷的兩束淺屈肌腱從中節(jié)指骨基底部背側(cè)穿出點引出(圖1b)，適當游離中央腱止點近斷端，調(diào)整張力后將引出的肌腱與中央腱止點近斷端編織縫合(圖1c)，術(shù)畢敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患指采用伸直位掌側(cè)石膏或支具外固定。術(shù)后3周去除外固定，然后逐步主被動伸屈活動掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal point,MP)及遠指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal point,DIP)，術(shù)后4～6周漸進、持續(xù)主被動活動PIP，直至患指PIP、DIP盡可能恢復正常。

a：在Camper腱交叉處切斷內(nèi)側(cè)各一半指淺屈肌腱，保留另一半指淺屈肌腱；b：將切斷的兩束淺屈肌腱從中節(jié)指骨基底部背側(cè)穿出點引出，游離中央腱止點近斷端；c：引出的肌腱與中央腱止點近斷端編織縫合圖1 手術(shù)關(guān)鍵步驟操作示意圖

1.4 觀察指標

觀察患者術(shù)后PIP的穩(wěn)定性、PIP及DIP主動屈伸改善情況、手指鈕孔畸形糾正情況、外形滿意度等指標，根據(jù)Caroli功能評定法[9]評價其臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

術(shù)后11例患者(11指)傷口均一期愈合，均無明顯感染及延遲愈合。術(shù)后隨訪3～26個月，平均7個月，PIP均穩(wěn)定無松動。術(shù)前DIP屈伸活動度為(42.0±4.6)°，PIP屈伸活動度為(57.6±4.2)°，術(shù)后DIP屈伸活動度為(64.3±7.2)°，PIP屈伸活動度為(76.5±6.5)°，術(shù)后PIP和DIP的屈伸活動度均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊呤种糕o孔畸形基本得到糾正，外形滿意率為91.0%。本組重建的止點均無二次撕脫或斷裂，按照Caroli功能評定法[9]進行評價：優(yōu)2指，良7指，可1指，差1指；優(yōu)良率為81.8%。其中3例(3指)恢復欠佳者行肌腱松解，經(jīng)再次康復治療后恢復達到良；1例(1指)于傷后3個月手術(shù)，去除外固定后電話隨訪指導鍛煉，術(shù)后4個月患指主被動活動僅輕度改善，無明顯疼痛，最終恢復為差。

2.2 典型病例

患者，男，59歲，因左環(huán)指牽拉傷致畸形、活動受限3周入院。擇期在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行經(jīng)骨隧道轉(zhuǎn)移指淺屈肌腱重建左環(huán)指中央腱止點術(shù)，術(shù)后給予支具固定3周，傷口均一期愈合，去除外固定后逐步進行功能鍛煉。隨訪26個月，左環(huán)指畸形得到糾正，伸屈功能良好，掌背側(cè)僅有輕微瘢痕，PIP和DIP均無關(guān)節(jié)不穩(wěn)和松動，按照Caroli功能評定法評定為優(yōu)。見圖2。

a：外傷后3周，術(shù)前鈕孔畸形；b：術(shù)中指淺屈肌腱部分腱束切斷；c：術(shù)中將指淺屈肌腱引至背側(cè)；d：術(shù)中與中央腱止點近斷端編織縫合；e：術(shù)畢，指體畸形明顯改善；f：出院時指體外形明顯改善(背側(cè))；g：出院時指體外形明顯改善(掌側(cè))；h：術(shù)后26個月手指伸直良好；i：術(shù)后26個月手指握拳良好圖2 典型病例資料

3 討論

伸肌腱自近節(jié)指骨基底部分成兩側(cè)腱、中央腱3股在PIP背側(cè)展開，在近節(jié)指骨遠端，中央腱與側(cè)腱部分重疊，止于中節(jié)指骨基底部。當PIP屈曲時，中央腱牽拉中節(jié)指骨至近節(jié)指骨頭背側(cè)，可伸直中節(jié)指骨[10]。中央腱閉合性損傷常出現(xiàn)腫痛、瘀斑，手指畸形出現(xiàn)較晚，早期診斷困難，直至傷后2～3周才逐漸出現(xiàn)MP過伸、PIP屈曲和DIP過伸等畸形，繼而出現(xiàn)PIP掌側(cè)關(guān)節(jié)囊及DIP背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，造成關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，且影響外觀。早期石膏或支具伸直位固定PIP及DIP可避免手指過早出現(xiàn)鈕孔畸形，若中央腱不能愈合，則手指有向鈕孔畸形繼續(xù)發(fā)展的趨勢。目前中央腱止點損傷的手術(shù)方法主要有：①側(cè)腱束交叉縫合術(shù)(Carroll法)[1]以移位后的腱條替代中央腱，可防止側(cè)腱束滑脫，但此方法未重建中央腱止點，易導致伸指力弱、鈕孔畸形發(fā)生或復發(fā)等；②鉆孔腱骨縫合法[11]將中央腱止點近斷端與中節(jié)指骨基底部骨孔縫合重建止點，操作簡單，固定有效，但對陳舊性損傷或中央腱缺損患者不適用；③抽出鋼絲法[2-3]用細鋼絲縫合中央腱，并將細鋼絲固定于克氏針尾部，此方法避免了掌側(cè)皮膚軟組織的壓迫，但易誤傷血管神經(jīng)；④掌長肌腱移植修復[12]、一側(cè)腱束與中央腱斷端縫合、中央腱肌腱瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋等應(yīng)用鄰近組織恢復中央腱功能，但易受到肌腱變異[13]和肌腱切斷后部分功能喪失的限制；⑤微型骨錨重建手術(shù)簡便，修復牢固，但費用昂貴，且不排除遠期排異反應(yīng)[12]；⑥陳舊性鈕孔畸形手術(shù)失敗、PIP攣縮明顯、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者只能選用融合術(shù)。

目前治療的方法雖多樣，但仍存在許多缺點與不足，手足、顯微外科醫(yī)師一直在尋求損傷更小、效果更好的方法。吳興等[7]提出應(yīng)用指淺屈肌腱一側(cè)腱束轉(zhuǎn)位重建中央腱術(shù)，將復雜的止點重建變?yōu)楹啽愕碾臁炜p合，為中央腱止點重建提供了新的思路。此方法創(chuàng)造性地將指淺屈肌腱一側(cè)腱束經(jīng)中節(jié)指骨基底部骨隧道引至背側(cè)，形成新的中央腱止點，可以與中央腱止點近斷端編織縫合，修復后指體畸形得到根本改善，但手術(shù)時需切取指淺屈肌腱至Camper腱交叉平面，無法避免對Camper腱交叉的損傷。Camper腱交叉是指淺屈肌腱的交叉纖維在指深屈肌腱下方形成的板狀結(jié)構(gòu)，對手的抓握起著很重要的生物力學作用，可以維持手指PIP的穩(wěn)定，協(xié)助握持物體[14-15]。如果Camper腱交叉損傷或斷裂，PIP主動屈曲時另一側(cè)腱束力量強于損傷側(cè)腱束，隨著時間的推移，則可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊松弛和手指不穩(wěn)定。本研究在指淺屈肌腱一側(cè)腱束轉(zhuǎn)位重建中央腱止點的基礎(chǔ)上，切取指淺屈肌腱兩側(cè)腱束的各一半腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點。經(jīng)過解剖學研究發(fā)現(xiàn)，切取轉(zhuǎn)移的指淺屈肌腱各一半腱束至Camper腱交叉時，保留了指淺屈肌腱兩側(cè)腱束的連續(xù)性，可以有效完成中央腱止點重建，且不損傷Camper腱交叉，對PIP及供腱的影響較小。切取的肌腱經(jīng)骨隧道穿至中節(jié)指骨基底部背側(cè)后，有效地將中央腱止點重建的難題化解為簡單的肌腱與肌腱縫合，提供了重建所需的腱性組織，而且經(jīng)骨隧道穿出的肌腱穩(wěn)定牢靠，可以有效重建中央腱止點。保留的指淺屈肌腱兩側(cè)腱束與Camper腱交叉結(jié)構(gòu)能夠維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，支配手指活動，指淺屈肌腱原有功能不受影響。

本研究中，切斷指淺屈肌腱各一半腱束重建后PIP無損傷，術(shù)后隨訪期間PIP均未出現(xiàn)不穩(wěn)定和松動，PIP和DIP活動度整體優(yōu)于術(shù)前，手指鈕孔畸形基本得到糾正，手指外形滿意率為91.0%。根據(jù)Caroli功能評定法[9]評價，優(yōu)良率較高，但是優(yōu)秀率較低，2例恢復為優(yōu)的患指受傷至手術(shù)時間小于4周，而7例恢復為良的患指受傷至手術(shù)時間均大于6周。因此，較早診斷和手術(shù)的患指更易得到較佳的外形及功能恢復。本研究中，患指均嚴格支具或石膏外固定，所重建的止點均未出現(xiàn)二次撕脫或斷裂，一旦去除外固定，應(yīng)立即進行康復，否則只能采取手術(shù)松解。3例恢復為可的患者經(jīng)肌腱松解后再次行康復治療，隨后恢復達到良。1例術(shù)后恢復為可的患者拒絕再次手術(shù)松解，最終未能得到更好的改善。1例為青年孕婦，傷后3個月行手術(shù)治療，隨后一直在外省康復，去除外固定后電話隨訪指導鍛煉，術(shù)后4個月隨訪時手指鈕孔畸形基本糾正，但患指主被動屈伸活動較術(shù)前僅輕度改善，無明顯疼痛，與其受傷時間長、未積極配合康復及錯過最佳康復時機有關(guān)，最終恢復為差。

本術(shù)式可以獲得較好的臨床療效，但在手術(shù)時應(yīng)尤其注意：①對于伴有PIP掌側(cè)關(guān)節(jié)囊、DIP背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮的患者，單純止點重建不能完全改善指體的外形及功能，需要將掌背側(cè)關(guān)節(jié)徹底松解開[16]；②骨隧道操作時選擇的克氏針粗細要適中，以直徑2 mm為宜，過粗的克氏針形成骨隧道后骨質(zhì)缺失多，可能造成醫(yī)源性骨折，而過細的克氏針形成的骨隧道無法將掌側(cè)的指淺屈肌腱引至背側(cè)；③克氏針穿出時應(yīng)注意在中央腱兩側(cè)束止點中間垂直于中節(jié)指骨頸部進針穿透指骨，向遠端斜形進針可能導致移植肌腱長度不夠，向近端斜形進針可能損傷PIP關(guān)節(jié)面；④掌側(cè)沿PIP作Bruner切口時要注意保護兩側(cè)的動脈和神經(jīng)，銳性刀片剖開指淺屈肌腱時要充分暴露Camper腱交叉，牽拉開動脈和神經(jīng)，使其盡量遠離手術(shù)野，防止誤傷[17]；⑤指淺屈肌腱經(jīng)骨隧道穿出后要調(diào)整好與中央腱止點近斷端縫合時的張力，不宜過大或過小，過大則指體過于伸直，后期康復鍛煉時主被動屈曲難度大，過小則PIP屈曲畸形改善不明顯。

綜上，應(yīng)用指淺屈肌腱束經(jīng)骨隧道重建中央腱止點治療陳舊性鈕孔畸形，患者手指外形和功能均可獲得較好恢復，臨床效果滿意。