(1徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221006)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近些年，隨著人們生活方式的改變，膀胱癌的發(fā)病率日益上升。根據(jù)美國癌癥協(xié)會的最新估計(jì)，2021年美國的新發(fā)膀胱癌患者將達(dá)83 730例，在所有惡性腫瘤中排名第四[1]。雖然我國膀胱癌的發(fā)病率較美國低，但2020年我國男性新發(fā)膀胱癌患者達(dá)到了66 242例，在所有惡性腫瘤中排名第八[2]；女性膀胱癌發(fā)病率雖低于男性，但也有逐年上升的趨勢。

目前，臨床上治療膀胱癌的主要方法仍是外科手術(shù)。膀胱根治性切除術(shù)一直以來都被認(rèn)為是治療高危非肌層浸潤性膀胱癌以及TNM分期為T2～T4a、N0～Nx、M0的肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。但是，患者術(shù)后均面臨尿流改道的問題。如今，尿流改道的主要方式為輸尿管皮膚造瘺術(shù)、回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))以及回腸原位新膀胱術(shù)[5]。Bricker術(shù)后并發(fā)癥較多,且對于肥胖及腸系膜短的患者手術(shù)難度較大，目前臨床上已較少采用[6]?；啬c原位新膀胱術(shù)相較于輸尿管皮膚造瘺術(shù)更接近正常人的解剖和生理特點(diǎn)，患者術(shù)后無需終生攜帶集尿袋，能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此被大多數(shù)患者及醫(yī)生所采納。

盡管回腸原位新膀胱術(shù)優(yōu)勢明顯，但新膀胱的構(gòu)建方式受醫(yī)生主觀影響較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上主要的新膀胱構(gòu)建方式為W形和U形新膀胱。W形新膀胱因其高度接近正常膀胱的生理功能，被廣泛應(yīng)用于膀胱根治性切除術(shù)后的膀胱重建；U形新膀胱由于所截取的腸段短，對腸道干擾少，也逐漸成為新膀胱的常見構(gòu)建方式；但目前關(guān)于這2種新膀胱的療效仍缺乏對照研究驗(yàn)證其優(yōu)劣性。本研究回顧性分析了采用腹腔鏡下膀胱根治性切除聯(lián)合原位U形或W形回腸新膀胱術(shù)治療的68例膀胱癌患者的臨床資料，比較2種新膀胱構(gòu)建方式的優(yōu)劣，以期為膀胱癌的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院收治的68例膀胱癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢或膀胱腫瘤電切術(shù)確診為膀胱癌；②TNM分期為T2～T4a、N0～Nx、M0或被列為高危的Ta、T1及原位癌；③手術(shù)方式為腹腔鏡下膀胱根治性切除聯(lián)合原位U形或W形回腸新膀胱術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查或其他證據(jù)提示患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他腫瘤；③患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，經(jīng)相關(guān)科室評估，無法耐受手術(shù)。本研究符合倫理學(xué)原則且經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

根據(jù)回腸新膀胱的構(gòu)建方式將患者分為2組，U組28例患者構(gòu)建U形新膀胱，W組40例患者構(gòu)建W形新膀胱。U組患者男26例，女2例；年齡30～71歲，平均(57.86±8.42)歲；BMI(23.92±3.17)kg/m2；病理類型：尿路上皮癌26例，腺癌2例。W組患者男37例，女3例；年齡33～79歲，平均(61.40±10.94)歲；BMI(24.58±2.54)kg/m2；病理類型：尿路上皮癌35例，腺癌4例，平滑肌肉瘤1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前無渣飲食1周，術(shù)前3 d開始口服抗菌藥物，術(shù)前1 d進(jìn)行清潔灌腸，以保證腸道準(zhǔn)備良好。合并高血壓、糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)積極控制血壓及血糖至達(dá)標(biāo)；正在口服阿司匹林等抗凝或抗血小板藥物的患者，應(yīng)至少停藥1周。術(shù)前對所有患者進(jìn)行肺功能、心電圖、心臟彩超等檢查，并邀請相應(yīng)科室會診，排除手術(shù)禁忌。

1.3 手術(shù)方法

膀胱根治性切除術(shù)：患者全身麻醉，臀部墊高，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。于臍下緣切開皮膚及皮下，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。直視下于臍下2～3 cm左右腹直肌旁及左右髂前上嵴內(nèi)上方2～3 cm處分別置入12 mm Trocar及5 mm Trocar，作為操作孔。首先顯露盆腔，觀察髂血管及輸尿管。改變患者體位為頭低足高位，找到輸尿管，逐步向下游離至膀胱并切斷，沿髂外動脈表面剪開腹膜及髂血管鞘，由遠(yuǎn)及近清除髂內(nèi)、外動靜脈及閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，手術(shù)順序先右后左。男性患者上提膀胱，暴露輸精管，于近精囊處切斷輸精管，上推精囊，于精囊下方打開狄氏筋膜，顯露直腸前脂肪，沿此平面逐步分離，直達(dá)前列腺尖部；再次打開恥骨膀胱間隙，沿著前列腺外側(cè)邊緣繼續(xù)分離，打開左右盆內(nèi)筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，暴露陰莖背靜脈復(fù)合體，用Hemo-lok夾及超聲刀處理兩側(cè)膀胱側(cè)韌帶，注意勿傷及直腸，將陰莖背深靜脈復(fù)合體切斷并縫扎，電凝前列腺靜脈叢，部分縫扎，分離前列腺達(dá)盆膈處，切開后從尿道前壁取出尿管，鉗夾尿道并切斷，于下腹正中取5～6 cm切口，依次切開至腹腔，取出膀胱標(biāo)本。對于無生育需求的老年女性患者，同時切除子宮及雙側(cè)附件，從陰道取出標(biāo)本，膀胱切除步驟與男性患者相同；對于有生育需求的青年女性患者，依據(jù)患者意見可行單純膀胱根治性切除術(shù)，保留子宮與附件。

體外重建新膀胱：患者改為平臥位，在距回盲部約20 cm處游離并截取保留系膜的回腸段40～45 cm，端端吻合兩回腸斷端，檢查無活動性出血、缺血青紫現(xiàn)象后，縫合腸系膜裂隙。將保留的回腸段沿著系膜緣的對側(cè)縱向剖開，形成腸片。U組患者U形對折(圖1a)，W組患者W形對折(圖1b)，閉合形成儲尿囊。將輸尿管以可吸收縫線種植于近端未切開回腸，并分別放置F6號單J管，于新膀胱最下方作1個1.5 cm的切口，可吸收縫線加固切緣，將新膀胱放入盆腔。關(guān)閉腹壁切口，繼續(xù)腹腔鏡操作，以F20號尿管作為支架，縫合新膀胱和尿道殘端，尿管氣囊注水，用醫(yī)用膠帶將其牽拉固定于大腿內(nèi)側(cè)，并持續(xù)牽引。于新膀胱內(nèi)注入生理鹽水，檢查有無漏尿。用Hemo-lok夾間斷關(guān)閉腹膜，放置腹腔引流管、盆腔引流管各1根。

a:U形新膀胱示意圖;b;W形新膀胱示意圖圖1 2組新膀胱示意圖

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后放置胃管，直至患者腸道功能恢復(fù)。禁食4～5 d，予以靜脈高營養(yǎng)支持。自術(shù)后3 d開始，每天以5%碳酸氫鈉液人工沖洗膀胱2次。視引流量情況，于術(shù)后12～14 d拔除輸尿管支架管，于術(shù)后2～3周拔除尿管。同時指導(dǎo)患者定時排尿、運(yùn)用腹壓排尿，并進(jìn)行提肛運(yùn)動以鍛煉盆底肌。術(shù)后定期復(fù)查，包括排尿情況、尿流動力學(xué)檢查、腹部CT，必要時可行膀胱鏡檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者以下指標(biāo)：①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間；②術(shù)后隨訪情況，通過門診隨訪術(shù)后6個月的尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)(最大尿流率、殘余尿量、新膀胱容量)及尿控情況；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸梗阻、吻合口漏尿、感染、尿失禁、腎積水等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

患者均順利完成手術(shù)，均未更換手術(shù)方式。U組患者手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間短于W組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者術(shù)后隨訪情況比較

所有患者術(shù)后隨訪6個月。術(shù)后6個月，U組患者新膀胱容量小于W組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者最大尿流率及殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。所有患者拔除導(dǎo)尿管后均能自主排尿，無需導(dǎo)尿。拔除導(dǎo)尿管后對患者進(jìn)行電話隨訪，其中U組25例(89.29%)患者日間尿控滿意，18例(64.29%)患者夜間尿控滿意；W組36例(90.00%)患者日間尿控滿意，35例(87.50%)患者夜間尿控滿意。2組患者日間尿控滿意率均高于夜間尿控滿意率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 患者術(shù)后6個月尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。U組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率高于W組(P>0.05)；但2組術(shù)后感染、吻合口漏尿、腸梗阻及腎積水發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人們生活方式的改變，膀胱癌的發(fā)病率逐年升高，且極易進(jìn)展和復(fù)發(fā)。臨床上膀胱癌可分為肌層浸潤性膀胱癌和非肌層浸潤性膀胱癌。目前非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),輔以術(shù)后膀胱灌注藥物(如BCG、吉西他濱、表柔比星等)[7]。但仍有約1/4的非肌層浸潤性膀胱癌患者會復(fù)發(fā)并發(fā)展為浸潤性膀胱癌，最終需要行膀胱根治性切除術(shù)[8]。根據(jù)最近的指南[3]，對于高危的非肌層浸潤性膀胱癌患者和TNM分期為T2～T4a、N0～Nx、M0的肌層浸潤性膀胱癌患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。

目前，膀胱根治性切除術(shù)分為開放性膀胱根治性切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)和機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)。有研究表明，接受開放性膀胱根治性切除術(shù)、機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)和腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)治療的膀胱癌患者5年無復(fù)發(fā)生存率、癌癥特異性生存率和總體生存率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。但也有研究顯示，與開放性膀胱根治性切除術(shù)相比，腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)可以減少出血量，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。還有一些研究表明，機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局與腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)相似[11]，但由于其直接成本較高，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。因此，腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)仍是目前治療膀胱癌的主流手術(shù)方式。然而膀胱切除后，患者都要進(jìn)行尿流改道，原位回腸新膀胱可以使患者擁有近乎正常的排尿力學(xué)，且無需攜帶集尿袋，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，已經(jīng)成為膀胱根治性切除術(shù)后尿流改道的主要方式。

本研究結(jié)果顯示，U組患者的手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間短于W組。手術(shù)時間的長短與術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的了解及手術(shù)的熟練程度有關(guān)，且W形膀胱的構(gòu)建方式較U形復(fù)雜，需要更長的時間縫合，從而導(dǎo)致W組的手術(shù)時間較長。術(shù)后排氣時間的長短間接反映了患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的情況，術(shù)后排氣時間長，說明患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢。術(shù)后胃腸道功能的抑制主要與手術(shù)操作創(chuàng)傷、胃腸道顯露、炎癥滲出等因素啟動了胃腸道動力的負(fù)調(diào)控機(jī)制有關(guān)[12]，并且手術(shù)時間長短和手術(shù)方式亦可能影響胃腸道功能恢復(fù)[13]。同時，構(gòu)建新膀胱時不可避免地會牽拉腸管及其系膜，加之要截取一部分腸管，這些操作均會刺激到腹腔神經(jīng)叢，使得交感神經(jīng)元過度興奮，可能還會刺激一些抑制性激素的釋放，導(dǎo)致胃腸道激素紊亂，從而使腸道在術(shù)后一段時間內(nèi)處于生理性麻痹的狀態(tài)。手術(shù)時間較長、對腸管的牽拉及損傷均較重可能是W組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢、排氣時間更長的主要原因。

根據(jù)基本的幾何原理，當(dāng)腸段的長度固定時，將去管化的腸管做成球形的儲尿囊有著最大的儲尿量[14-15]。本研究中，U組患者新膀胱容量小于W組，原因?yàn)閃形新膀胱是將游離出的回腸段去管化后排成W形,然后予以縫合，類似球形，從而使得W形新膀胱比U形新膀胱具有更大的膀胱容量[16]。本研究中2組患者日間尿控均較夜間好，與國外研究結(jié)果相似[17]，這可能與患者對盆底肌肉的控制有關(guān)。白天患者可以自覺地控制骨盆肌肉以減少滲漏；而夜間患者入睡后，排尿意識降低，對尿道括約肌控制減弱，因此，漏尿率升高[18]，導(dǎo)致患者夜間尿控滿意率比白天低。U組患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率要高于W組患者，這可能是因?yàn)閁形新膀胱的腸管未經(jīng)去管化，且新膀胱呈長筒形，腸管的蠕動較W形新膀胱更明顯[5]，過多的腸管蠕動會引起膀胱內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致漏尿的發(fā)生。術(shù)后早期新膀胱容量較小，無法儲存大量的尿液，尿失禁發(fā)生率較高。但隨著時間的推移，膀胱容量逐漸增大，尿失禁的現(xiàn)象也會逐步好轉(zhuǎn)。此外，為了手術(shù)切除更加徹底，術(shù)中可能會損傷到控制排尿的神經(jīng)和相應(yīng)的血管，從而導(dǎo)致術(shù)后尿失禁[19]。因此，術(shù)中適當(dāng)保留血管神經(jīng)有利于降低尿失禁的發(fā)生率[20-22]。

綜上所述，與U形新膀胱相比，W形新膀胱具有更大的膀胱容量和更低的尿失禁發(fā)生率，但W形新膀胱手術(shù)時間及術(shù)后排氣時間較長，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢。本研究也存在一些局限性，納入患者較少且患者分布不均勻，設(shè)計(jì)無法控制選擇偏倚，因此，需更大的前瞻性研究證實(shí)本研究結(jié)論。