(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，重慶 400038)

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是整形外科的常見病，常伴有疼痛、瘙癢、皮膚感染等癥狀，給患者帶來(lái)極大痛苦[1-3]。會(huì)陰前區(qū)(陰阜和恥骨聯(lián)合周圍)是會(huì)陰部增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的高發(fā)區(qū)域之一，不僅嚴(yán)重影響會(huì)陰部外觀，還會(huì)極大影響患者的心理和生活質(zhì)量[4-5]。會(huì)陰前區(qū)的瘢痕因周圍解剖結(jié)構(gòu)有陰莖、陰囊或大小陰唇、陰蒂等，且易摩擦，故修復(fù)較為棘手，常見的修復(fù)方法包括瘢痕切除后直接縫合、保留瘢痕表面皮膚及部分皮下組織的原位修復(fù)、植皮修復(fù)[6]、局部皮瓣修復(fù)[7-8]、鄰位皮瓣修復(fù)[9-15]和游離皮瓣修復(fù)等。瘢痕切除后直接縫合和局部皮瓣修復(fù)效果最佳，但僅適用于面積較小的瘢痕；保留瘢痕表面皮膚及部分皮下組織的原位修復(fù)和植皮修復(fù)因術(shù)后外觀不佳，目前應(yīng)用較少；游離皮瓣修復(fù)因手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，難以推廣。對(duì)于面積較大的會(huì)陰部瘢痕，鄰位皮瓣修復(fù)是更佳的選擇，但既往常用的腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣[9]、胸臍皮瓣[14]、陰股溝皮瓣[15]因供區(qū)瘢痕較大、皮瓣較厚，僅能達(dá)到會(huì)陰部瘢痕攣縮的功能性修復(fù)效果，在會(huì)陰部的美容性修復(fù)方面效果較差。既往有研究表明，髂腹股溝皮瓣可有效修復(fù)會(huì)陰部瘢痕攣縮畸形，改善會(huì)陰周圍功能，但對(duì)會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的外觀改善尚未進(jìn)行充分描述[10-13]。2015年7月至2019年11月我院對(duì)21例患者采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，該皮瓣美容性修復(fù)會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年7月至2019年11月，我科收治會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者21例，年齡2～62歲，平均37.2歲；男9例，女12例；燒燙傷11例，外傷或手術(shù)引起的增生性瘢痕7例，局部毛囊炎反復(fù)感染導(dǎo)致的瘢痕疙瘩2例，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的會(huì)陰前區(qū)瘢痕疙瘩1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

切除瘢痕：在緊鄰瘢痕邊緣的正常皮膚上設(shè)計(jì)手術(shù)切口，完整切除瘢痕組織至淺筋膜深層、深筋膜淺層。切除的瘢痕組織送病理檢查。皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)瘢痕切除后殘留創(chuàng)面的大小，選取最近一側(cè)的髂腹股溝皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。根據(jù)皮瓣點(diǎn)、線、面設(shè)計(jì)原則設(shè)計(jì)皮瓣并予以標(biāo)記，以腹股溝韌帶下方1.0～2.5 cm(成人為2.5 cm，兒童適當(dāng)縮短)的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為皮瓣“點(diǎn)”，以該皮瓣“點(diǎn)”和髂前上棘的連線為皮瓣“軸線”，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣的“面”，并將長(zhǎng)、寬各擴(kuò)大1.0 cm。皮瓣切取：根據(jù)皮瓣標(biāo)記線切開皮瓣至腹外肌筋膜淺層，由外向內(nèi)掀起皮瓣至縫匠肌外緣處，隨后切開縫匠肌肌膜并繼續(xù)在其深面向內(nèi)側(cè)分離，將旋髂淺動(dòng)脈深支帶入皮瓣。旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，需經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣者，充分分離皮下隧道，確認(rèn)蒂部無(wú)明顯卡壓。逐層縫合創(chuàng)面，供受區(qū)各置入負(fù)壓引流管1根。術(shù)后處理：術(shù)后患者屈髖、半臥位臥床，供區(qū)予以皮膚減張縫合器輔助減張。術(shù)后2～3 d拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后12～14 d拆除縫線。局部外用抗瘢痕藥6～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察皮瓣存活情況，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月及之后每年隨訪患者供受區(qū)瘢痕情況及皮瓣顏色、質(zhì)地。末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者或患者家長(zhǎng)滿意度，得分為0～10分，10分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后及隨訪結(jié)果

本組21例患者均采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣均成活，供區(qū)均一期閉合，切口均一期愈合。皮瓣切取面積最小為4.0 cm×5.0 cm，最大為9.0 cm×16.0 cm，所有皮瓣覆蓋創(chuàng)面均能無(wú)張力縫合。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，平均1.6年，隨訪期間患者供受區(qū)切口均愈合良好，瘢痕隱蔽，皮瓣顏色紅潤(rùn)、質(zhì)地良好，未出現(xiàn)破潰、繼發(fā)性瘢痕攣縮畸形等。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分7.0～10.0分，平均(8.6±1.3)分，患者或患者家長(zhǎng)滿意度較高。

2.2 典型病例

典型病例1：患兒，女，2歲，因“燙傷后會(huì)陰部瘢痕形成15個(gè)月”于2019年3月入我院?；純翰簧鞅婚_水燙傷，傷及會(huì)陰部，傷后會(huì)陰前區(qū)逐漸遺留大面積紅色、質(zhì)硬瘢痕。瘢痕分布于右側(cè)陰阜和大陰唇，面積約為4.0 cm×3.0 cm，高出周圍正常皮膚表面約0.5 cm(圖1a)。入院后第3天患兒在全身麻醉下行會(huì)陰部瘢痕切除術(shù)和右側(cè)髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后7 d，皮瓣全部存活，血供良好，切口愈合良好，無(wú)明顯滲液(圖1b)。隨訪期間皮瓣顏色、質(zhì)地良好，接近會(huì)陰前區(qū)，術(shù)區(qū)局部切口瘢痕少量增生，予以曲安奈德瘢痕內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)?；純杭议L(zhǎng)對(duì)術(shù)后外觀滿意(圖1c、d)。

典型病例2：患者，男，40歲，因“會(huì)陰部瘢痕反復(fù)破潰20余年，加重1 d”于2019年5月入我院?；颊?歲時(shí)因“腹部疝氣”在外院行“疝修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后切口瘢痕逐漸出現(xiàn)過(guò)度增生，局部反復(fù)破潰滲液20余年，伴瘙癢、疼痛等不適，經(jīng)多次治療后未見明顯改善。會(huì)陰部陰阜區(qū)可見片狀陳舊性瘢痕，呈不規(guī)則條索狀隆起，瘢痕凹凸不平，質(zhì)地韌，顏色深紅，伴觸痛，總長(zhǎng)度12.0 cm，高出皮膚約0.5 cm，局部點(diǎn)狀破潰形成竇道，深度約1.0 cm(圖2a)?；颊呷朐汉蟮?天，在全身麻醉下行會(huì)陰部瘢痕、竇道切除術(shù)和左側(cè)髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。切除的瘢痕組織送病理檢查，結(jié)果顯示為皮膚瘢痕組織伴局灶慢性炎(圖2b)。術(shù)后12 d，皮瓣全部存活，血供良好，切口一期愈合，無(wú)明顯滲液(圖2c)。隨訪期間皮瓣顏色、質(zhì)地良好，接近會(huì)陰前區(qū)，患者自訴瘙癢疼痛感消失，對(duì)外觀滿意(圖2d、e)。

3 討論

正常的會(huì)陰前區(qū)皮膚質(zhì)地柔軟、顏色均勻，外形飽滿，毛發(fā)生長(zhǎng)均勻，然而該區(qū)域也是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的高發(fā)區(qū)域之一，且修復(fù)棘手。會(huì)陰前區(qū)出現(xiàn)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩不僅嚴(yán)重影響會(huì)陰部外觀，還會(huì)極大影響患者的心理和生活質(zhì)量[16-17]。

a：術(shù)前；b：病理檢查結(jié)果；c：術(shù)后12 d；d：術(shù)后3個(gè)月e：術(shù)后21個(gè)月圖2 典型病例2圖片

有學(xué)者采用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)會(huì)陰部肛周瘢痕攣縮畸形，取得了良好的治療效果，能充分松解瘢痕攣縮，改善會(huì)陰部及肛周功能，但仍存在外形臃腫、供區(qū)瘢痕明顯等不足[9]。也有研究采用胸臍皮瓣[14]、陰股溝皮瓣[15]修復(fù)會(huì)陰部創(chuàng)面，雖能良好覆蓋創(chuàng)面，但對(duì)會(huì)陰前區(qū)的瘢痕修復(fù)無(wú)針對(duì)性評(píng)估，并且缺乏患者的主觀評(píng)價(jià)。本研究采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)會(huì)陰前區(qū)的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其供血血管為解剖位置和走行均恒定的旋髂淺動(dòng)脈，該動(dòng)脈是髂腹股溝皮瓣安全切取的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)，定位容易，優(yōu)勢(shì)明顯；同時(shí)，髂腹股溝皮瓣組織量充足，可重建會(huì)陰前區(qū)飽滿的外形；此外，髂腹股溝皮瓣顏色、質(zhì)地與會(huì)陰前區(qū)相近，修復(fù)后外觀改善顯著；且供瓣區(qū)位置隱蔽，可切取皮瓣面積大，成人髂腹股溝皮瓣切取寬度在9.0～10.0 cm內(nèi)均可一期閉合。另外，本研究尚未發(fā)現(xiàn)變異的旋髂淺動(dòng)脈，通常旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)位于腹股溝韌帶遠(yuǎn)端2.5 cm的股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，該點(diǎn)和髂前上棘的連線即為旋髂淺動(dòng)脈的走行投影，以旋髂淺動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)和走行投影為基礎(chǔ)即可設(shè)計(jì)皮瓣的“點(diǎn)”和“線”。本研究患者隨訪期間受區(qū)瘢痕改善顯著，供區(qū)瘢痕不明顯，VAS評(píng)分為(8.6±1.3)分，患者或患者家屬對(duì)修復(fù)效果的滿意度較高。

然而，髂腹股溝皮瓣修復(fù)會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩也有一定的局限性：①髂腹股溝皮瓣表面無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，不能恢復(fù)會(huì)陰前區(qū)原有的毛發(fā)分布；②供瓣區(qū)創(chuàng)傷相對(duì)較大；③髂腹股溝皮瓣不能避免切口瘢痕增生。盡管髂腹股溝皮瓣仍存在一定的局限性，但對(duì)于缺損面積較大、局部情況較為復(fù)雜的會(huì)陰前區(qū)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，仍不失為一種可供選擇的方案。在治療過(guò)程中，需注意以下問(wèn)題：①瘢痕切除松解后創(chuàng)面會(huì)擴(kuò)大，需充分評(píng)估，避免供區(qū)不能一期閉合；②旋髂淺動(dòng)脈從股動(dòng)脈發(fā)出約1.5 cm后分出深、淺兩支，淺支變異較大，皮瓣切取時(shí)需將深支帶入皮瓣內(nèi)，以保證血供；③皮瓣轉(zhuǎn)移中明道、暗道均可，暗道轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)注意皮下分離充分，避免蒂部卡壓；④皮瓣移植過(guò)程中，深部組織需充分減張，線節(jié)需埋置在深部組織，以減輕真皮層異物反應(yīng)，減少切口瘢痕的增生；⑤術(shù)后可囑患者屈髖、半臥，以減輕供區(qū)張力，并使用減張縫合器進(jìn)一步輔助減張。

綜上，髂腹股溝皮瓣重建會(huì)陰前區(qū)的功能和外觀效果較好，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，患者滿意度高。