王 浩 張繼偉 鄧楹君 杜冠潮 劉勝京 郭 俊 趙 豐 郭 軍

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京100091）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是較為常見的泌尿男科疾病，多表現(xiàn)為下尿路癥狀及盆腔區(qū)疼痛不適[1,2]，是泌尿男科常見的臨床綜合征[3]。CP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以發(fā)病緩慢、病情纏綿等為主要特點，在臨床診斷和治療上涉及泌尿外科、男科、心理科、針灸科等多學(xué)科內(nèi)容[4]。中醫(yī)藥在CP診治中越來越普遍，其毒副作用小、兼顧整體和局部以及心身同治的特點[5]，也深受一些學(xué)者的肯定。

清濁祛毒丸具有清熱解毒、利濕祛濁的功效[6,7]，用于濕熱下注的CP患者，治療尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀。其兼具六味地黃丸功效，也可在清熱利濕中兼補腎陰。臨床中已有多項臨床研究報道清濁祛毒丸單獨或聯(lián)合針刺、其它常規(guī)藥物對CP的治療具有一定的臨床效果，且安全性好，無明顯毒副作用。然單項研究樣本量偏少，結(jié)論的參考價值往往不高，亟需進(jìn)行相關(guān)的Meta報告分析等評價清濁祛毒丸在治療CP中的作用。基于此，我們檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，為應(yīng)用清濁祛毒丸治療CP提供循證參考依據(jù)。

材料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索以“#1清濁祛毒丸”“#2慢性前列腺炎”“# 3精濁”“# 4白淫”“#5 Qingzhuoqudu pill”“#6 Qingzhuoqudu bolus”“#7 Qingzhuoqudu pellet”“# 8 chronic prostatitis”“#9 jingzhuo”“#10 baiyin”為主題詞或自由詞在Web of science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索年限從清濁祛毒丸上市（2002年）至2020年10月。中文檢索式為:(#1)AND(#2or#3or#4or);英文檢索式為:(#5or#6or#7)AND(#8or#9or#10)。

二、文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)類型為隨機對照試驗。（2）納入對象必須符合CP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）試驗組干預(yù)措施為清濁祛毒丸或聯(lián)合其它治療方法如西藥、針灸；對照組干預(yù)措施為常規(guī)藥物治療或者陽性對照藥或其它聯(lián)合療法，療程不限。（4）結(jié)局指標(biāo)至少包括以下一項：①臨床療效、②NIH-CPSI評分、③不良反應(yīng)發(fā)生率。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.重復(fù)或者雷同的文獻(xiàn)。2.非臨床試驗研究包括名家醫(yī)案、動物實驗、綜述、個案報道等。3.會議論文與碩士、博士論文。4.不符合CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]。5.前后矛盾、邏輯混亂或有明顯數(shù)據(jù)錯誤的文獻(xiàn)。

三、資料提取與質(zhì)量評價

由2名系統(tǒng)評價人員提取信息并交叉審核，意見不同時交由第三方進(jìn)行裁決，篩選后得到的文獻(xiàn)包含以下內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、干預(yù)措施、療程時間、結(jié)局指標(biāo)。并根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件繪出風(fēng)險偏倚評估表，對篩選后得到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，詳見圖1、圖2。

圖1 風(fēng)險偏倚評估圖

圖2 風(fēng)險偏倚評估圖

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類變量采用相對危險度（RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，區(qū)間為95%置信區(qū)間（CI）。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對各項納入研究的結(jié)果間的異質(zhì)性用P和I2表示，若P≥0.1，I2≤50%則異質(zhì)性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之使用隨機效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索策略及結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)43篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)18篇，閱讀文題、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)11篇，進(jìn)一步根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后排除8篇，最終納入文獻(xiàn)6篇[10-15]，均為中文文獻(xiàn)。

二、納入文獻(xiàn)結(jié)果

6篇中文文獻(xiàn)中共納入679例患者。文獻(xiàn)的基本特征和患者的相關(guān)情況如表1所示。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

三、療效和安全性評價

（一）總有效率Meta分析

共納入5篇文獻(xiàn)[10,11,12,14,15]，599例患者，各研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：使用清濁祛毒丸治療的試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.22，95%CI（1.05，1.42），P=0.008]。森林圖相關(guān)信息詳見圖3。

圖3 兩組試驗總有效率Meta分析森林圖

（二）NIH-CPSI評分

共納入3篇文獻(xiàn)[11,12,13]，279例患者，各個研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：使用清濁祛毒丸治療的試驗組NIH-CPSI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.29，95% CI（-6.11，-0.48），P=0.02]。森林圖相關(guān)信息詳見圖4。

圖4 兩組試驗NIH-CPSI評分Meta分析森林圖

（三）安全性

李可[10]的研究中清濁祛毒丸的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕度的胃腸道反應(yīng)、頭暈等。謝國乾[14]、韋品清[15]的研究中試驗組及對照組未見患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。李世林[11]的研究中2例患者的不良反應(yīng)為暈針、針刺后皮下出血等并非清濁祛毒丸引起，故將該兩例剔除。黃忠旺[13]的研究中試驗組的12例不良反應(yīng)中肛門不適11例，輕度腹瀉2例，二者兼有1例。對納入的5篇文獻(xiàn)，559例患者進(jìn)行分析，各組間異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：使用清濁祛毒丸治療的試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。[RR=1.08，95%CI（0.65，1.78），P=0.76]。森林圖相關(guān)信息詳見圖5。

圖5 不良反應(yīng)發(fā)生率Meta分析森林圖

討 論

本Meta分析研究共納入6個研究文獻(xiàn)，共計679例患者，李世林[11]的研究中1例患者因無法聯(lián)系而失訪，其余研究均未提及脫落情況。通過對試驗組和對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察二者的總有效率、NIH-CPSI評分和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果顯示清濁祛毒丸單用或聯(lián)合其它治療手段的試驗組比對照組總有效率高，NIH-CPSI評分較對照組低，不良反應(yīng)發(fā)生較少。清濁祛毒丸在CP的治療中有重要作用。其組成中金沙藤、大血藤取類比象，以藤延展之性，于清熱解毒之中又兼通達(dá)之意。加蒲公英、虎杖、益母草等清熱通淋之品，著重作用于局部，解決“標(biāo)實”之癥，緩解尿頻、尿急、尿痛等不適，同時對于全身的濕熱征象，如口苦、頭身困重、腹脹納呆、大便黏膩不爽等均有一定的調(diào)節(jié)作用。此外，合用六味地黃丸的組成藥物以及黃芪，起養(yǎng)陰益腎補氣之功，蓋溺竅由腎所主，在補充陰液的同時，亦能調(diào)節(jié)腎的生理功能，使通利之中又兼補益，祛邪而不傷正，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。對于日久不愈，濕熱下注或兼腎陰不足的CP患者較為適用。

動物實驗表明清濁祛毒丸及針刺治療可能通過調(diào)節(jié)前列腺組織中白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子α的表達(dá)水平，改善大鼠前列腺組織的炎癥程度[6]。同時，還可通過多種作用機制有效的改善下尿路癥狀，如抗炎、抗病原微生物、抗氧化、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)作用等[16]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單藥清濁祛毒丸治療Ⅱ型前列腺炎的總有效率為76.7%，而單用抗生素組總有效率為71.7%[17]。西藥聯(lián)合清濁祛毒丸等中醫(yī)藥療法，兩者優(yōu)勢互補。因此建議相關(guān)證型的CP患者，在服用西藥的同時，可考慮聯(lián)用清濁祛毒丸等相關(guān)中成藥物，達(dá)到“整體與局部同調(diào)”的目的[18,19]。根據(jù)其在CP中的專家共識[1]，建議口服劑量為8g/次，3次/日，服用3個療程（3個月）。此外，清濁祛毒丸寒涼藥物偏多，補中有通，用藥時需明辨患者的證型，避免犯虛虛實實之戒。

由于本篇Meta分析總樣本量相對較少，文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，部分文獻(xiàn)存在數(shù)據(jù)的相對不足，且治療用藥、療程不一，選擇性偏倚和結(jié)局評估的測量偏倚難以排除。故本研究只能作為評價清濁祛毒丸治療CP的參考，確切的結(jié)論需要今后嚴(yán)格的大規(guī)模、多中心、RCT去驗證。