許金銘 歐龍華 李文華 崔 林 史本濤*

1.深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）泌尿外科（廣東深圳 518035）

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科（廣東深圳 518036）

曼氏裂頭蚴病是一種由假葉目裂頭科迭宮屬的曼氏迭宮絳蟲的幼蟲裂頭蚴寄生人體所致的人畜共患性疾病[1]。裂頭蚴可在人體內(nèi)廣泛移行，其臨床表現(xiàn)和嚴重程度視其移行和寄生部位而異，通常涉及皮下組織或骨骼肌，也可能涉及大腦，乳房，腸，眼睛，肺，心臟，血管，腎，膀胱[2-3]。陰囊曼氏裂頭蚴病報道非常少見。本文將北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科確診的1例陰囊曼氏裂頭蚴病報道如下，以期加強臨床醫(yī)生對該病的了解，降低誤診率，提高診治水平。

材料與方法

一、臨床資料

患者，男，41歲，因“發(fā)現(xiàn)陰囊腫物伴瘙癢4年余”于2017年11月18日就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科?；颊邿o畏寒、發(fā)熱，無頭痛、癲癇，無尿頻、尿急、尿痛，既往曾生食青蛙幾十只，平素食用蛇類、螺類、生魚片。體格檢查：雙側(cè)陰囊不大，右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及鴿卵大小腫物，質(zhì)韌，活動差，雙側(cè)陰囊可觸及蚯蚓樣血管團。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞9.92E+9/L，單核細胞0.79E+9/L，嗜酸性粒細胞0.09E+9/L，尿常規(guī)、大便蟲卵及大便常規(guī)未見明顯異常，裂頭蚴抗體（-），行眼部及頭顱MRI檢查未見寄生蟲侵及。超聲檢查：雙側(cè)陰囊不大，右側(cè)睪丸周圍可見片狀暗區(qū)包繞，最大前后徑約20mm，內(nèi)透聲差，可見密集點狀弱回聲。雙側(cè)睪丸上方管狀結(jié)構(gòu)數(shù)量增多，精索靜脈迂曲、擴張，呈不規(guī)則狀，精索靜脈內(nèi)徑較寬處分別約2.7mm（左側(cè)），2.4mm（右側(cè)），行乏氏動作可見管狀結(jié)構(gòu)增寬，彩色多普勒顯示：多色血流呈束狀充滿靜脈叢，行乏氏動作可見返流信號。右側(cè)陰囊后下方軟組織內(nèi)可見混合回聲團，大小約12×7mm，邊界欠清，距皮膚表面的距離為5mm。CDFI：其周邊及內(nèi)部可見少量血流信號。超聲診斷：雙側(cè)精索靜脈曲張聲像；右側(cè)睪丸鞘膜積液聲像；右側(cè)陰囊后方軟組織內(nèi)混合性團塊，性質(zhì)待查（圖1A-C）。術(shù)前穿刺病理：“右側(cè)陰囊腫物”提示裂頭蚴病。

圖1 超聲示右側(cè)睪丸周圍可見片狀暗區(qū)包繞，最大前后徑約20mm，內(nèi)透聲差，可見密集點狀弱回聲（A）；彩色多普勒顯示：多色血流呈束狀充滿靜脈叢，行乏氏動作可見返流信號（B）；右側(cè)陰囊后下方軟組織內(nèi)可見混合回聲團，大小約12×7mm，邊界欠清，CDFI：其周邊及內(nèi)部可見少量血流信號（C）。

二、方法與結(jié)果

患者于2017年11月22日在腰麻下行右側(cè)陰囊腫物切除術(shù)，完整切除腫物后送檢，標(biāo)本肉眼觀：“可疑寄生蟲”灰白線樣組織一條，長5cm，全一（圖2A）；腫物呈灰白色，5.5cm×5cm×2.5cm，切面呈囊性，另見切面結(jié)節(jié)一枚，直徑1cm（圖2B）。組織形態(tài)學(xué)：大量淋巴細胞、中性粒細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，中央見空洞及壞死（圖2C）。病理診斷：“可疑寄生蟲”送檢蟲體組織，考慮為曼氏迭宮絳蟲的裂頭蚴。術(shù)后予吡喹酮1600mg tid驅(qū)蟲治療，隨訪12個月，恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。

圖2 A：右側(cè)陰囊腫物中分離出一條灰白線樣組織，長5cm，為裂頭蚴本身；B：手術(shù)摘除的右側(cè)陰囊腫物，約5.5cm×5cm×2.5cm大??；C：組織形態(tài)學(xué)：大量淋巴細胞、中性粒細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。

討 論

曼氏裂頭蚴病呈全球性分布，以東亞和東南亞地區(qū)為主，與飲食習(xí)慣和傳統(tǒng)醫(yī)療實踐有關(guān)，嚴重危害人類健康[4-5]。我國目前報告的曼氏裂頭蚴病大多分布于廣東、福建、廣西等東南沿海地區(qū)，其中廣東省報道的病例數(shù)居全國首位，主要分布在10-30歲，男性和女性的發(fā)病率約為5:1[4,6]。裂頭蚴侵入人體后幾乎可以遷移到身體的任何部位，通常為軀干和四肢的皮下組織、眼、口、頜面和臟器等，其他部位如陰囊非常少見[7]。從1980年至今的文獻中只有13例陰囊裂曼氏裂頭蚴的報告，其中國內(nèi)6例，國外7例，見表1。

表1 回顧1980年至今的文獻中報道的陰囊曼氏裂頭蚴病例

曼氏迭宮絳蟲成蟲寄生于貓、犬等食肉動物的小腸內(nèi)，原尾蚴寄生于第一中間宿主劍水蚤血腔內(nèi)，裂頭蚴則寄生于第二中間宿主蛙及轉(zhuǎn)續(xù)宿主蛇、鳥類和豬體內(nèi)。人體主要通過攝入被污染的水，局部敷貼生蛙肉或蛇肉，食用生或半生的蛙、蛇、雞以及豬肉等方式感染[7]，裂頭蚴進入小腸發(fā)育為成蟲，引起曼氏迭宮絳蟲??；但更多的是侵入組織，保持裂頭蚴階段，引起裂頭蚴病[8]。裂頭蚴通常遷移到皮下組織或其他部位形成結(jié)節(jié)狀腫塊或囊腫，引起非特異性不適、偏癱、癲癇、頭痛和嗜酸性粒細胞病。典型的宿主反應(yīng)包括第1周的炎癥細胞浸潤，2周后長管樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，以及感染后4周至2月間成纖維細胞的增殖。臨床表現(xiàn)因其最終的位置而異。皮下裂頭蚴病通常發(fā)生在裂頭蚴侵入的皮下結(jié)締組織和淺表肌肉，如腹壁、胸壁、乳房、外生殖器及四肢皮下，多呈游走性皮下結(jié)節(jié)，直徑約0.5-5cm，生長緩慢，可伴瘙癢、蟲爬感、炎癥、疼痛等。這些結(jié)節(jié)可無任何癥狀持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不等[9]。

在本病例中，裂頭蚴在患者體內(nèi)的潛伏期長達數(shù)年余，入院時表現(xiàn)為無痛的陰囊腫塊和陰囊瘙癢，血清學(xué)檢查未見異常，既往有生食青蛙、蛇肉病史。超聲示：右側(cè)睪丸周圍可見片狀暗區(qū)包繞，考慮為睪丸鞘膜積液。體格檢查雙側(cè)陰囊可觸及蚯蚓樣血管團，超聲示：精索靜脈迂曲、擴張，呈不規(guī)則狀，精索靜脈內(nèi)徑較寬處分別約2.7mm（左側(cè)），2.4mm（右側(cè)）。彩色多普勒示：多色血流呈束狀充滿靜脈叢，行乏氏動作可見返流信號，考慮為雙側(cè)精索靜脈曲張III度。經(jīng)術(shù)前病理確診為裂頭蚴病后，回顧超聲結(jié)果，其中雙側(cè)睪丸上方管狀結(jié)構(gòu)可能為裂頭蚴遷移時形成的空腔。一個邊界欠清的混合性團塊考慮為裂頭蚴本身。這些超聲特征與蟲體特點密切相關(guān)。

事實上，很少在手術(shù)或病理檢查前就能診斷裂頭蚴病，因為其臨床特征和實驗室檢查結(jié)果往往是非特異性的。盡管已知生食青蛙、蛇肉是感染裂頭蚴的高風(fēng)險因素，但據(jù)報道只有20%的感染者有這種特殊病史，其余病例被認為與飲用被污染的水有關(guān)[10]。因此，影像學(xué)檢查是幫助診斷這種罕見寄生蟲病的重要線索。多個長管狀低回聲結(jié)構(gòu)和匐行性回聲病變是裂頭蚴病的獨特超聲表現(xiàn)[11-13]。當(dāng)陰囊腫塊以這種獨特的超聲表現(xiàn)時，尤其是當(dāng)陰囊病變不能用其他病因解釋時，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)考慮這種疾病的可能性。不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀的強化病灶和點狀鈣化是典型的CT征象，點狀鈣化是由于鈣在蟲體周圍聚集而形成的。MRI顯示的特征性病變包括柱狀或梭狀隧道，并呈環(huán)形增強，T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號[14]。此外，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）具有較高的敏感性和特異性，利用外周血的抗原特異性IgG抗體對裂頭蚴進行免疫血清診斷，可以作為補充這些影像學(xué)結(jié)果的有效診斷工具[15]。

裂頭蚴病治療的關(guān)鍵措施是手術(shù)切除，應(yīng)當(dāng)包括整個蟲體，因為殘留的頭節(jié)易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。術(shù)后ELISA檢測裂頭蚴特異性抗體陰性結(jié)果預(yù)示著治療成功，但持續(xù)的陽性反應(yīng)表明蟲體未完全切除。如果不適合手術(shù)治療，可給予40%乙醇和2%普魯卡因2-4ml局部封閉殺蟲[8,16]。對于藥物的選擇，大多選擇吡喹酮，對于不適合吡喹酮治療或者吡喹酮治療效果不佳的患者可考慮選用阿苯達唑[7]。本例患者術(shù)后予吡喹酮治療，隨訪12個月，恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。

為預(yù)防裂頭蚴病這種食源性傳染病的發(fā)生，必須強調(diào)和改進食品安全。人們應(yīng)該避免飲生水、食用生的蛙肉或蛇肉，摒棄舊的風(fēng)俗習(xí)慣，避免用生蛙肉或蛇肉治療開放性傷口。此外應(yīng)該禁止非法捕殺和銷售野生青蛙和蛇，減少銷售和狩獵所有的野生動物，以保護生態(tài)環(huán)境[17]。

總之，曼氏裂頭蚴病是一種重要的食源性人畜共患病。臨床上可以通過詢問癥狀、流行病學(xué)史，結(jié)合影像學(xué)、血清免疫學(xué)等檢查輔助診斷，但最主要、最核心標(biāo)準是鏡下蟲體形態(tài)學(xué)的檢測。手術(shù)完全切除是治療疾病和改善預(yù)后的核心。加強衛(wèi)生監(jiān)督和健康教育，減少捕獵和銷售野生動物，提倡科學(xué)安全的餐飲方式有助于防止裂頭蚴病的流行。