許 傳 湯冬冬 耿 浩 葉四云 賀小進 張賢生

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心（安徽合肥 230088）

2.安徽醫(yī)科大學(xué)生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室（安徽合肥 230088）

3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230088）

前 言

非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia，NOA)一直是男性不育診療中的難題，約占無精子癥患者的60%[1-3]。遺傳學(xué)因素約占NOA病因的25%左右[4],其中染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)的異常是最常見的遺傳學(xué)因素。46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征和克氏征是兩種導(dǎo)致NOA的遺傳學(xué)病因[4,5]。這兩類患者臨床表型相似，一般通過染色體核型分析進行鑒別。但由于47,XXY/46,XX嵌合型克氏征的存在，有時常規(guī)G顯帶法染色體核型分析難以鑒別這兩類疾病。本文報告1例罕見47,XX,del(Y)(q11.2)[15]/46,XX[85]嵌合型克氏征導(dǎo)致的NOA病例，探討其診療經(jīng)驗。

資料與方法

患者，男性，27歲，已婚，因“婚后未避孕2年未育”就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，3次獨立的精液檢查（禁欲3-7天，每次至少間隔1周）提示離心后均未檢及精子；體格檢查示：身高183cm，體重92.5Kg,第二性征發(fā)育不良，無喉結(jié)，無胡須，體毛稀少，雙側(cè)睪丸大小約2ml，陰莖發(fā)育不良；既往無隱睪及尿道下裂等病史。診斷：無精子癥。完善相關(guān)檢查：性激素檢查，陰囊腹、盆腔超聲探查，Y染色體微缺失檢測及外周血染色體核型分析等。

結(jié) 果

一、患者性激素、陰囊腹、盆腔超聲探查、Y染色體微缺失及染色體核型檢查

血漿促卵泡生成素（FSH）44.78 mIU/ml，促黃體生成素（LH）22.19 mIU/ml明顯高于正常范圍，總睪酮（T）5.22 nmol/L低于正常值；陰囊超聲提示雙側(cè)睪丸體積?。s2mL），雙側(cè)附睪及輸精管未見異常回聲，腹、盆腔超聲未見明顯異常（無卵巢、子宮及附件等組織）；患者Y染色體微缺失檢測提示：AZF6個經(jīng)典位點（sY84、sY86、sY127、sY134、sY254、sY255）及SRY基因均存在；2次獨立的外周血染色體核型檢查（400帶，G顯帶法，分析30個細胞）提示：46,XX。

二、患者父母染色體核型檢查

在征得患者及家人同意后，對其父母行染色體核型檢查，結(jié)果提示：父親核型為46,X,del(Y)(q11.2)[21]/45,X[17]/46,X,Yqh-[2],母親核型為46,XX,1qh+，見圖1。

圖1 患者父母染色體核型A-C:父親核型46,X,del(Y)(q11.2)[21]/45,X[17]/46,X,Yqh-[2]；D：母 親 核 型46,XX,1qh+

三、患者染色體核型的再次鑒定

鑒于其父親存在染色體嵌合、患者自身Y染色體AZF經(jīng)典位點及SRY基因的存在，再次增加患者核型分析的細胞數(shù)目至100個，證實患者核型為47,XX,del(Y)(q11.2)[15]/46,XX[85]，見圖2，屬罕見的嵌合型克氏征。

圖2 患者染色體核型47,XX,del(Y)(q11.2)[15]/46,XX[85]

討 論

一、46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征

46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一種罕見的遺傳學(xué)疾病，該綜合征最早由De la Chapelle[6]于1964年報道，故又稱為De la Chapelle綜合征。據(jù)統(tǒng)計新生兒發(fā)病率約為1/20,000[7]。其臨床表現(xiàn)多樣，按其表型可分為：男性表型、生殖器模糊表型和真兩性畸形三大類[8]。另外，根據(jù)SRY基因是否存在，又可分為SRY基因陽性和SRY基因陰性兩類。伴SRY基因陽性的男性性反轉(zhuǎn)患者，其來源可能是Y染色體短臂上SRY基因在減數(shù)分裂過程中易位到X染色體上[9]，該類患者往往表現(xiàn)為較明顯的男性體征，但無胡須，無明顯喉結(jié)，身高低于正常男性，外生殖器發(fā)育偏小，臨床表型與克氏征相似。

二、Klinefelter綜合征

克氏征是男性不育癥中最常見的性染色體異常疾病[10]，在新生男嬰的發(fā)病率約為1/660[11]，大約80%的克氏征患者表現(xiàn)為47,XXY核型，此外還存在其他類型的性染色體數(shù)目異常（48,XXXY；48,XXYY；49XXXXY）、染色體嵌合(如46,XY/47,XXY)及其他類型性染色體結(jié)構(gòu)異常[12]。最常見的嵌合型克氏征患者通常攜帶兩種細胞類型：46,XY/47,XXY。Paduch等人[13]的一項研究認為造成這一現(xiàn)象可能是由于胚胎在有絲分裂過程中X染色體未分離所致。

雖然SRY基因陽性的46,XX性反轉(zhuǎn)與克氏征兩類患者臨床表型相似，但生育結(jié)局存在較大差異。46,XX性反轉(zhuǎn)患者的生育選擇仍局限于供精助育。而對于克氏征患者，隨著顯微外科技術(shù)在男科領(lǐng)域的應(yīng)用，如今約50%的克氏征患者可以通過顯微鏡下睪丸切開取精技術(shù)找到精子，聯(lián)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）仍有希望生育屬于自己的生物學(xué)子代[13]。因此，46,XX性反轉(zhuǎn)綜合征和克氏征的鑒別是十分必要的。

三、46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征與克氏征鑒別診斷

臨床上約90%的46,XX性反轉(zhuǎn)患者攜帶有SRY基因[14]，促使原始性腺向男性分化，表現(xiàn)為較明顯的男性外生殖器，在青春期前無明顯臨床癥狀，故難以在早期發(fā)現(xiàn)并診斷?；颊叨鄶?shù)在成年后因不育、乳房發(fā)育異常或性腺功能減退而就診[15]，查體可見與克氏征患者相似的男性外生殖器特征，如雙側(cè)睪丸體積小，陰莖發(fā)育差，生化檢查提示促性腺激素（FSH、LH）升高，睪酮水平降低。我們依據(jù)前2次外周血染色體核型分析、第二性征表現(xiàn)及激素檢查結(jié)果，初步診斷該患者為46,XX男性性反轉(zhuǎn)綜合征。但該患者存在幾點與46,XX性反轉(zhuǎn)綜合征不相符之處：（1）46,XX性反轉(zhuǎn)患者多數(shù)攜帶有易位的SRY基因，但因無Y染色體存在，一般AZF檢測表現(xiàn)為完全缺失；該患者AZF檢測提示a、b、c區(qū)存在，考慮有Y染色體隱性嵌合的可能；（2）46,XX性反轉(zhuǎn)患者多表現(xiàn)為身材矮小伴低體重，而該患者身材高大，體型偏胖，更偏向克氏征的表型?；谶@兩點考慮，我們與患者及家人溝通并征得同意，對其父母行染色體核型檢查。結(jié)果提示：父親核型為46,X,del(Y)(q11.2)[21]/45,X[17]/46,X,Yqh-[2]。在發(fā)現(xiàn)患者父親存在染色體嵌合現(xiàn)象后，我們再次對患者行第3次外周血染色體核型分析并增加分析細胞數(shù)目至100個，最終證實患者為罕見的低比例嵌合型克氏征，核型：47,XX,del(Y)(q11.2)[15]/46,XX[85]。通常認為嵌合型克氏征的產(chǎn)生是由于部分細胞的X染色體不分離形成46,XY/47,XXY嵌合的現(xiàn)象。而此研究所報道的嵌合型克氏征的產(chǎn)生可能存在另一種機制。即父系配子（23,del(Y)(q11.2)或24,X,del(Y)(q11.2)）與母系配子（24,XX或23,X）結(jié)合產(chǎn)生47,XX,del(Y)(q11.2)的合子。而這種異常合子在有絲分裂過程中部分細胞del(Y)(q11.2)丟失產(chǎn)生46,XX細胞，從而形成47,XX,del(Y)(q11.2)/46,XX嵌合現(xiàn)象。這一假設(shè)也在患者父親身上得到了驗證，其染色體核型也存在此類嵌合現(xiàn)象，即46,X,del(Y)(q11.2)[21]/45,X[17]/46,X,Yqh-[2]。查閱既往文獻，這是國內(nèi)首次報道家系中父子兩代均出現(xiàn)有絲分裂過程中Y染色體異常丟失的復(fù)雜現(xiàn)象。其潛在機制有待進一步探討，可能有助于為受累家庭提供新的、適用的遺傳咨詢方法。

四、常規(guī)染色體核型G顯帶法的不足與展望

染色體核型分析是遺傳學(xué)疾病診斷的重要基礎(chǔ)。常規(guī)的染色體G顯帶法是一種廣泛使用的評價染色體異常的方法，通過Giemsa染色觀察20-30個細胞分裂相的染色體核型[16]。但這種檢查方法存在著一些不足，如染色體低比例嵌合、隱性易位、微缺失等不能及時發(fā)現(xiàn)，容易造成臨床漏診。通過增加核型分析的細胞數(shù)目可發(fā)現(xiàn)部分低比例嵌合的存在，這也是本研究中所應(yīng)用的方法。此外，還可以通過熒光原位雜交技術(shù)、比較基因組雜交技術(shù)、微陣列-比較基因組雜交技術(shù)補充常規(guī)G顯帶法染色體核型檢查方法的不足。

結(jié) 論

染色體核型異常是男性不育的重要病因，但臨床常規(guī)使用的G顯帶分析法不能充分發(fā)現(xiàn)染色體低比例嵌合的存在，尤其是臨床診斷中發(fā)現(xiàn)患者的染色體核型與表型不相符時，進行詳細的家系分析結(jié)合Y染色體微缺失檢查對于低比例嵌合型克氏征患者的診斷是十分必要。