巴哈爾古麗·阿卜杜熱西提

【關(guān)鍵詞】鹽酸利托君;早產(chǎn);胎膜早破;治療效果

胎膜早破（Premature Rupture of Membranes， PROM）指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，還增加了早產(chǎn)及感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎膜早破早產(chǎn)兒的病死率高于其他病因早產(chǎn)兒，與胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)相比，不管是出生0～6 d 還是0～364 d 的，胎膜早破的超早產(chǎn)兒病死率均更高[2]。

為探討在早產(chǎn)胎膜早破患者中使用鹽酸利托君進(jìn)行治療的臨床效果。選取在2020年1月至2021年1月于我院進(jìn)行診治的早產(chǎn)胎膜早破患者200例，使用鹽酸利托君治療，使用鹽酸利托君治療，將100mg鹽酸利托君與50mL葡萄糖注射液混合，給藥劑量為3mg/h，每10分鐘給藥量可增加3～21mg/h，當(dāng)出現(xiàn)宮縮抑制后，給藥劑量為9～21mg/h，直到宮縮被完全抑制。治療有效率為96.00%，宮縮抑制時(shí)間為（3.41±0.39）h，妊娠延長(zhǎng)時(shí)間（18.07±2.58）d，有82%的患者為足月妊娠患者，僅有3名產(chǎn)生不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)為惡心嘔吐。

早產(chǎn)胎膜早破（PPROM）是指在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，發(fā)生在妊娠37周之前。這種并發(fā)癥大約存在于所有孕婦的1%到5%，是一個(gè)公認(rèn)的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素，50%到75%的PPROM孕婦在膜破裂后一周內(nèi)分娩。胎盤早剝，另一個(gè)可能影響母胎健康的主要并發(fā)癥，在所有PPROM病例中被報(bào)告為2%到5%[3]。超早產(chǎn)兒（ExtremelyPrematureInfants，EPI）是指出生胎齡<28周的早產(chǎn)兒，其發(fā)生率約占早產(chǎn)兒的5%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況的改善及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，EPI的住院率及搶救成功率逐年增加，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的救治難點(diǎn)。胎膜早破是引起早產(chǎn)的主要原因，約占所有早產(chǎn)原因的35.4%。PROM的EPI院內(nèi)病死率及其他并發(fā)癥發(fā)生率是否高于其他原因引起的EPI，目前國(guó)際上仍有爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為PROM增加了EPI的院內(nèi)病死率及發(fā)生敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良（BronchopulmonaryDysplasia，BPD）、腦室周圍白質(zhì)軟化（PeriventricularLeukomalacia，PVL）等的風(fēng)險(xiǎn)[5]，但目前的研究結(jié)論并不一致，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究則集中于出生胎齡較大的早產(chǎn)兒，關(guān)于PROM對(duì)EPI的預(yù)后影響未見報(bào)道[4]。

胎膜早破發(fā)生在超過(guò)1/3 的原位宮頸環(huán)扎的孕婦中。在產(chǎn)前胎膜早破的情況下，臨床醫(yī)生面臨著最佳的摘除環(huán)扎時(shí)間的艱難決定。早產(chǎn)兒胎膜早破后婦女的宮頸環(huán)扎保留與分娩的潛伏期延長(zhǎng)有關(guān)，與產(chǎn)科、孕產(chǎn)婦或新生兒不良后果均無(wú)顯著關(guān)系。因此，對(duì)于有自發(fā)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女，保留環(huán)扎可能是有益的，但是應(yīng)密切監(jiān)測(cè)這些婦女及其嬰兒的感染跡象。需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估這些婦女及其子女的這些結(jié)果以及長(zhǎng)期結(jié)果[5]。

子宮腺肌病可導(dǎo)致胎膜早破的產(chǎn)生。子宮腺肌病婦女的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加近兩倍。子宮腺肌病與自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于鑒別高危無(wú)癥狀患者，并提出了未來(lái)可能在預(yù)防和治療早產(chǎn)時(shí)調(diào)整的潛在生化途徑的研究途徑。臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持這樣的觀點(diǎn)，即大多數(shù)早產(chǎn)病例反映了四個(gè)主要的致病過(guò)程，這四個(gè)過(guò)程有共同的最終生物學(xué)途徑，導(dǎo)致子宮收縮和宮頸改變，伴有或不伴有胎膜早破。這四個(gè)致病過(guò)程是（a）母體或胎兒下丘腦- 垂體- 腎上腺軸的激活，（b）蛻膜絨毛膜羊膜或全身炎癥，（c）蛻膜出血（早剝），（d）子宮病理性擴(kuò)張。子宮腺肌病與早產(chǎn)之間的聯(lián)系可能涉及蛻膜絨毛膜羊膜或全身炎癥。非甾體抗炎藥可以減少月經(jīng)疼痛和失血，這表明前列腺素（PGF2a）也可能在子宮腺肌病婦女的月經(jīng)疼痛和失血中發(fā)揮更大的作用。非甾體抗炎藥抑制劑在治療早產(chǎn)方面是有效的，如上所述，炎癥過(guò)程似乎在子宮腺肌病和早產(chǎn)中都起著重要作用[6，7]。

子宮內(nèi)膜異位癥和妊娠并存是導(dǎo)致各種產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，包括早產(chǎn)、SGA、前置胎盤、先兆子癇和出血。診斷標(biāo)準(zhǔn)有被經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜異位癥，或基于超聲或磁共振成像結(jié)果的臨床診斷。前者是由相對(duì)較少的病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜異位癥患者組成，后者可能包括一些誤診或未確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者。相反，子宮內(nèi)膜異位癥可能不會(huì)影響妊娠結(jié)局[8]。

其次，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)切除可能不會(huì)降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。此外，孕前死亡的手術(shù)干預(yù)并不能預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥，如前置胎盤、妊娠高血壓和妊娠期宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。由于當(dāng)婦女對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，對(duì)諸如死亡等嚴(yán)重疾病的手術(shù)切除是強(qiáng)制性的，因此在嚴(yán)重情況下懷疑不完全或部分切除。手術(shù)干預(yù)可能增加或不減少產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于腹腔鏡手術(shù)后殘留疾病或疾病復(fù)發(fā)的可能性[9]。

患有子宮內(nèi)膜異位癥和產(chǎn)科并發(fā)癥的患者可能具有共同的病理生理學(xué)特征，包括炎癥功能異常激活，JZ 結(jié)構(gòu)和功能改變，以及子宮蠕動(dòng)紊亂。子宮內(nèi)膜異位癥的主要特征之一是慢性、低水平和無(wú)菌性炎癥，表現(xiàn)為局部或循環(huán)細(xì)胞因子水平升高。各種產(chǎn)科并發(fā)癥也與炎癥增加有關(guān)。眾所周知，炎癥過(guò)程的過(guò)早激活與胎盤功能障礙和妊娠并發(fā)癥有關(guān)，這可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生毀滅性影響。此外，最近的證據(jù)顯示，子宮內(nèi)膜異位癥和產(chǎn)科并發(fā)癥的常見病理生理學(xué)可能涉及表觀遺傳變化，已知或懷疑這些變化支持細(xì)胞生長(zhǎng)和存活[10]。

除了炎癥的病理生理作用外，還有其他不同的因素來(lái)解釋子宮內(nèi)膜異位癥顯著增加產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。自發(fā)性和指示性早產(chǎn)的常見原因包括胎膜早破、前置胎盤、先兆子癇或子癇、高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝和胎兒指征（SGA、死產(chǎn)和新生兒死亡）。前置胎盤和SGA 可能會(huì)混淆研究結(jié)果，這些研究評(píng)估了胎位不正和難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于難產(chǎn)或胎位不正的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期出現(xiàn)較大附件包塊（包括子宮內(nèi)膜瘤）可能與一些影響妊娠和剖宮產(chǎn)過(guò)程的并發(fā)癥有關(guān)。此外，眾所周知，子宮畸形或阻塞性生殖器異常（如先天性宮頸閉鎖）患者可能與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率增加有關(guān)[11]。

目前早產(chǎn)胎膜早破的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)包括產(chǎn)前住院直至分娩。在此期間，體育活動(dòng)的減少使孕婦靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。預(yù)防性抗凝可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn);但是，必須在防止神經(jīng)鎮(zhèn)痛或增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡[12]。

宮縮藥通常用于患有PPROM的女性。在一項(xiàng)針對(duì)母胎醫(yī)學(xué)專家的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，503名受訪者中有73%的人表示，當(dāng)預(yù)期管理PPROM時(shí)，宮縮是他們的臨床實(shí)踐。絕大多數(shù)人說(shuō)，他們的主要藥劑是硫酸鎂，他們通常使用硫酸鎂，在48小時(shí)或更短的時(shí)間內(nèi)使用來(lái)獲得皮質(zhì)類固醇治療的益處[13]。

在本次研究中，對(duì)鹽酸利托君和硫酸鎂對(duì)早產(chǎn)胎盤早破患者中的治療效果進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)鹽酸托利君的治療效果更為顯著，可縮短宮縮抑制時(shí)間，增加繼續(xù)妊娠的時(shí)間，有效降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，本項(xiàng)研究還為鹽酸利托君藥物可增加胎膜早破患者能夠足月妊娠的概率提供了證據(jù)。

綜上所述，在早產(chǎn)胎膜早破的患者中，使用鹽酸托利君治療可提高治療效果，保證產(chǎn)婦和新生兒的生命健康，建議在臨床中推廣使用。