●江蘇省中醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師 趙建學(xué)

丙肝是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的一種病毒性肝炎，目前，我國(guó)約有1000萬(wàn)～1300萬(wàn)感染者。丙肝治療的基石為直接抗病毒藥物（DAAs）的運(yùn)用，目標(biāo)是清除丙肝病毒，減輕肝損害和肝外表現(xiàn)，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，延緩其進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝細(xì)胞癌，從而延長(zhǎng)患者生存率，提高患者生活質(zhì)量。

抗病毒藥物對(duì)90%的丙肝病毒感染者有效，使用抗病毒藥物12周或24周后，除了治療無(wú)應(yīng)答者，感染者體內(nèi)的丙肝病毒通常被清除，即達(dá)到了治愈的目標(biāo)。

丙肝抗纖防癌勢(shì)在必行

丙肝患者發(fā)生肝癌的影響因素表明，肝纖維化程度越高，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。在感染丙肝病毒20～30年內(nèi)，肝硬化發(fā)生率為17%～55%，肝癌發(fā)生率為1%～23%。多項(xiàng)研究表明，接受抗病毒藥物治療并獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）后，可使慢性丙肝患者肝癌發(fā)生率顯著下降。但事實(shí)是，很多患者體內(nèi)丙肝病毒即使被清除，仍有發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，特別是治療前已經(jīng)發(fā)展到顯著肝纖維化的患者，肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

日本的一項(xiàng)研究顯示，肝臟的影像學(xué)提示存在“不典型增生結(jié)節(jié)”是肝癌的高危信號(hào)。國(guó)內(nèi)一些較小規(guī)模的研究也提示，男性、高齡、肝硬化、糖尿病、初始診斷時(shí)即為代償期肝硬化等，為肝癌的危險(xiǎn)因素?？傊?，肝纖維化與肝癌的相關(guān)性是得到臨床與研究人員公認(rèn)的。丙肝病毒即使被清除，抗纖防癌仍然勢(shì)在必行。

丙肝抗纖，多久為宜

丙肝雖然可以被治愈，但肝纖維化的發(fā)生卻不會(huì)隨著丙肝病毒被清除而終止。如果確診有肝纖維化卻不治療，病情很可能會(huì)進(jìn)展到肝硬化，甚至是肝癌。

肝纖維化發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)緩慢的過(guò)程，其逆轉(zhuǎn)也同樣需要較長(zhǎng)時(shí)間，相關(guān)指南和共識(shí)建議抗纖藥物給藥周期及觀察療程應(yīng)不少于12個(gè)月或者更長(zhǎng)。

一般來(lái)說(shuō)，2～3個(gè)月的有效抗病毒治療后，體內(nèi)的丙肝病毒基本能被清除，這時(shí)，肝功能基本恢復(fù)正常，接下來(lái)復(fù)查肝纖維化指標(biāo)也會(huì)有一定的好轉(zhuǎn)。臨床常見一些患者的肝臟硬度值降至10～12kPa時(shí)，就會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)“何時(shí)可以停抗纖的中藥呢？”

正常人肝臟硬度值一般在6.2kPa以下。肝臟硬度≥14.6kPa，可診斷為肝硬化；肝臟硬度＜9.3kPa，可排除肝硬化。丙肝患者發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)，一般肝臟硬度值為14～16kPa。但用瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝臟硬度時(shí)，操作者主觀行為和機(jī)器設(shè)備都會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生一定和影響，所以要求反復(fù)多次測(cè)量。如不同次門診檢測(cè)5～6次，肝臟硬度值均小于10kPa，我們就認(rèn)為可以停藥了。不過(guò)，停藥半年后患者還是要來(lái)復(fù)查的，如果肝臟硬度值又上升了，還是要恢復(fù)抗纖治療。當(dāng)然，療程有時(shí)也會(huì)受患者主觀意識(shí)和行為的影響，所以患者要理解繼續(xù)抗纖的必要性和停藥的可能嚴(yán)重后果，從而有一個(gè)有效、合理的用藥療程。

在對(duì)丙肝患者積極有效地進(jìn)行抗纖治療的同時(shí)，我們會(huì)反復(fù)檢測(cè)患者體內(nèi)丙肝病毒的水平以及肝功能等血清指標(biāo)。比如，有些患者肝臟硬度值已經(jīng)下降到正常值范圍，但肝功能指標(biāo)還是不正常，這時(shí)就要積極尋找肝功能異常的其他原因，如飲酒、服用了可能肝損的藥物、過(guò)度肥胖等。然后就要建議患者戒酒，停用肝損藥物，控制體重等?？傊?，對(duì)丙肝患者要實(shí)行周到細(xì)致的全方位監(jiān)管。

遵醫(yī)囑，守衛(wèi)治療成果

丙肝患者一般2周或1個(gè)月來(lái)復(fù)診一次，有時(shí)，患者覺(jué)得不舒服也會(huì)隨時(shí)復(fù)診。最近，有位近70歲的丙肝患者給我留下深刻印象。

患者因?yàn)椤澳X?！痹诶霞易≡?，入院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)她丙肝抗體陽(yáng)性。腦?？祻?fù)后，老人到南京來(lái)找我診治。患者服用抗病毒藥物后僅1周，血清中丙肝病毒RNA就下降至檢測(cè)下限15IU/ml。為防止復(fù)發(fā)，我耐心勸說(shuō)該患者繼續(xù)服用抗病毒藥物。盡管車馬勞頓，她仍堅(jiān)持每3周來(lái)復(fù)診1次，總共服了3個(gè)月的抗病毒藥物?；颊咄瑫r(shí)合并輕度肝硬化，在抗病毒治療后，我又給她選擇了扶正化瘀膠囊進(jìn)行抗纖治療。

中藥溫和、療效較為持久，但起效緩慢。為控制慢性疾病進(jìn)展，須長(zhǎng)期治療，以達(dá)到固本培元、扶正祛邪的目的。我經(jīng)常給予她鼓勵(lì)，她已堅(jiān)持抗纖治療5個(gè)月，并表示繼續(xù)堅(jiān)持到足療程抗纖治療。最近復(fù)診，肝纖維化已經(jīng)明顯改善，脾臟變薄、變小了，整個(gè)人“精氣神”各方面都得到了很大的改善，包括食欲、肢體力量、睡眠、情緒等。

我和患者一樣，有信心通過(guò)后續(xù)治療更大程度地逆轉(zhuǎn)肝纖維化！這樣的患者“粉絲”很多很多，他們讓我從每天忙碌的工作中收獲了最大的尊重與成就感。